АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

22 ноября 2023 года

Дело №

А44-801/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Александровой Е.Н., Журавлевой О.Р.,                         

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» генерального директора ФИО1 (паспорт и выписка из ЕГРЮЛ),

рассмотрев 22.11.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 28.04.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2023 по делу № А44-801/2023,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива», адрес: 173009, 

<

...>, этаж 1-2, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1 (далее – Комиссия), Правительству Новгородской области, адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1,                      ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Правительство), о признании незаконными решений Комиссии об отказе в установлении в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), размера финансового обеспечения распределенных объемов оказываемой в условиях дневного стационара медицинской помощи, зафиксированных в протоколах заседания Комиссии от 29.12.2022 № 14 и от 30.01.2023 № 1, а также о возложении на Комиссию обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем принятия решения об увеличении финансового обеспечения на период 2022 года на                                  123 906 руб. 89 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд).

Решением суда первой инстанции от 28.04.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 25.07.2023, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить состоявшиеся судебные акты и удовлетворить заявление.

Общество считает, что, Комиссия неправомерно отказала в распределении объемов финансового обеспечения в соответствии с распределенными Обществу объемами предоставления медицинской помощи в количестве 1 712 случаев. По расчетам заявителя размер финансового обеспечения в соответствии с пунктом 209.1 Правил № 108н должен составлять                                            24 061 783 руб. 36 коп. из расчета: 1 715 случаев x 14 054 руб. средней стоимости законченного случая лечения с учетом дифференцирующего коэффициента. По мнению подателя жалобы, средний размер финансового обеспечения медицинских организаций установлен Комиссией произвольно.

Ходатайство Общества об отложении судебного разбирательства, мотивированное невозможностью участвовать адвокату в судебном заседании в назначенное время и дату, суд округа отклонил ввиду наличия у Общества иных представителей.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, решением Комиссии от 20.01.2022 № 1 Обществу распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2022 год в рамках осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – ОМС), из которых: 386 246 руб. на 1 450 случаев посещения с иными целями, 74 159 руб. на 100 случаев обращения по заболеванию,                           15 192 649 руб. на 1 500 случаев дневного стационара (том 1, л.д. 19-22).

Решением Комиссии от 30.11.2022 № 12 Обществу перераспределены как объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, в том числе по дневному стационару – 18 347 459 руб. на 1 712 случаев (том 1, л.д. 109-115).

Общество 17 ноября и 16 декабря 2022 года вновь обратилось в Комиссию с заявлениями о перерасчете финансового обеспечения, предоставленного на 2022 год, в которых просило  увеличить размер финансового обеспечения стационару на этот период на 114 319 руб. 56 коп. в соответствии с пунктом 209.1 Правил № 108н, Тарифным соглашением на 2022 год и предоставленными объемами медицинской помощи (том 1, л.д. 59-65).

По результатам рассмотрения указанных заявлений Комиссия решением от 29.12.2022 № 14, изложенным в пункте 11.1 протокола заседания рабочей группы при Комиссии от  26.12.2022 № 13, отказала Обществу в увеличении финансового обеспечения предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с отсутствием объемов, доступных к перераспределению, а также отказала в перераспределении объемов финансового обеспечения между видами медицинской помощи по причине установления Территориальной программой нормативов объемов на каждый вид помощи отдельно (том 1, л.д. 16-24).

Заявлениями от 16.01.2023 и от 19.01.2023 Общество просило увеличить объем финансового обеспечения в условиях дневного стационара на                                       114 310 руб. 56 коп. и на 118 543 руб. 76 коп. соответственно, а также перераспределить финансовое обеспечение между видами помощи (том 1, л.д. 72-78).

Решением Комиссии от 30.01.2023 № 1, изложенным в пункте 4 протокола заседания рабочей группы при Комиссии от 26.01.2023 № 1, Обществу вновь отказано в увеличении финансового обеспечения предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара на 114 310 руб. 56 коп. и в перераспределении финансового обеспечения по видам помощи на 37 818 руб. (том 1, л.д. 42-46).

Общество, не согласившись с вынесенными Комиссией решениями от 29.12.2022 № 14 и от 30.01.2023 № 1 в указанной части, оспорило их в судебном порядке.

Суды первой и апелляционной инстанций по результатам исследования материалов дела по правилам статьи 71 АПК РФ, не усмотрели основания для  удовлетворения заявленных Обществом требований.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене исходя из  следующего.  

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение) содержится в Приложении № 1 к Правилам № 108н.

Согласно данному Положению Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пункте 11 Положения.

Оценка критериев производится комиссией комплексно и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено, в том числе, показателями, применимыми к конкретной медицинской организации. Принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией решения являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В пункте 209.1 Правил № 108н предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона             № 326-ФЗ.

В данном случае судами из материалов дела установлено, что тарифным соглашением в системе ОМС Новгородской области на 2022 год, утвержденным 20.01.2022 (далее – Тарифное соглашение), установлены размеры средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара, которые без учета коэффициента дифференциации составляют                                           13 915 руб. 62 коп., с учетом данного коэффициента – 14 054 руб. 78 коп. (том 2, л.д. 90).

Согласно подпункту «б» пункта 209.6 Правил № 108н при расчете объемов финансового обеспечения медицинской помощи тарифы на оплату медицинской помощи применяются с учетом того, что при определении тарифов на оплату медицинской помощи принимаются установленные для данной медицинской организации в тарифном соглашении значения коэффициентов уровня оказания медицинской помощи, специфики оказания медицинской помощи, дифференциации, а также значение коэффициента сложности лечения пациента.

Таким образом, установленная Тарифным соглашением средняя стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара тарифом не является. 

Пунктом 3.2.4 Тарифного соглашения установлена формула расчета стоимости одного случая госпитализации в условиях дневного стационара, позволяющая отклоняться в большую или меньшую сторону от средней стоимости законченного случая лечения с учетом применяемых коэффициентов. 

Как верно отмечено судами, приведенные условия делают некорректным расчет заявителя только по средней стоимости законченных случаев лечения в условиях дневного стационара и не дают оснований считать такой расчет соответствующим реальным прогнозам расходов на лечение за весь год с учетом всех коэффициентов, действующих в отношении медицинской помощи, оказываемой Обществом.

Общий объем финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской организации определяется как сумма объемов финансового обеспечения, рассчитанных по условиям оказания медицинской помощи, по которым медицинской организации распределены объемы предоставления медицинской помощи (пункт 209.4 Правил № 108н).

В силу пункта 209.5 Правил № 108н объем финансового обеспечения медицинской помощи по условиям оказания и способу оплаты медицинской помощи, профилю и виду медицинской помощи, наименованию медицинской услуги рассчитывается как произведение объема предоставления соответствующей медицинской помощи на установленный в тарифном соглашении тариф на оплату медицинской помощи (подушевой норматив финансирования).

В данном случае судами установлено, что финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой Обществом, определено рабочей группой Комиссии исходя из норматива объема по дневному стационару на 1 человека в год – 0,0685907 и норматива объема финансового обеспечения –                                       23 424 руб. 63 коп. 

Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2022 год рассчитывались Комиссией исходя из анализа выполнения объемов по дневному стационару за 2020-2021 годы с учетом структуры заболеваемости, маршрутизации пациентов, количества прикрепленного населения, количества врачей по профилям, оснащенности медицинским оборудованием, доступности медицинской помощи. 

Из материалов дела следует, что в 2022 году Обществу по дневному стационару с учетом решения Комиссии от 30.11.2022 № 12 выделено 1 712 случаев, в том числе 100 случаев по кардиологии, 524 случая по неврологии, 62 случая по терапии, 956 случаев по травматологии и ортопедии и 70 случаев по оториноларингологии при сумме финансового обеспечения 18 347 459 руб.

Устанавливая объемы финансирования, Комиссия в пределах предоставленных ей полномочий исходила из сложившейся средней стоимости по профилям по каждой медицинской организации и руководствовалась приведенными нормами о применении тарифов и положениями части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ., что, вопреки доводам Общества, не может быть признано произвольным. 

Как правильно указал суд апелляционной инстанции, положения Закона                № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, поскольку целью ОМС в силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Кроме того, распределение и корректировка объемов финансирования медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8.1 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Несогласие Общества с распределенными объемами финансового обеспечения не свидетельствует о том, что решение Комиссии не соответствует требованиям закона.

С учетом изложенного суды правомерно не усмотрели предусмотренных частью 2 статьи 201 АПК РФ оснований для признания оспариваемых решений Комиссии незаконными.

Доводы, изложенные Обществом в кассационной жалобе, не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены судебными инстанциями при рассмотрении дела и имели бы значение для вынесения судебных актов по существу, влияли на их обоснованность и законность, либо опровергали выводы судов.

Направленность доводов жалобы на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств не может быть признана допустимой на стадии кассационного обжалования судебных актов в силу статьи 286, части 2 статьи 287 АПК РФ и пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции», учитывая, что исследование доказательственной стороны спора к полномочиям суда округа не относится.

Поскольку дело рассмотрено судами полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции считает жалобу Компании не подлежащей удовлетворению.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 28.04.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2023 по делу № А44-801/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива»  – без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Е.Н.Александрова 

 О.Р. Журавлева