АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А71- 15142/2022

21 марта 2023 года

г. Ижевск

 

Резолютивная часть решения объявлена 14 марта 2023г.

Полный текст решения изготовлен 21 марта 2023г.

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи М.С. Сидоровой при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Т.В. Климаш, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Стома Центр» г. Можга о признании недействительным решения Управления Федеральной антимонопольной службы по Удмуртской Республике от 08.07.2022 № ЕС01-17-06/3315 об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства, при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в УР, Правительства Удмуртской Республики, Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

при участии в судебном заседании: 

от заявителя: не явились, извещены надлежащим образом; 

от УФАС России по УР: ФИО1 по доверенности от 13.01.2023, ФИО2 по доверенности от 13.01.2023;

от Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в УР  и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики: ФИО3 по доверенности от  09.01.2023;

от Министерства здравоохранения Удмуртской Республики – ФИО4 по доверенности от 04.08.2022;

от Правительства УР: не явились, извещены надлежащим образом,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Стома Центр» (далее - ООО «Стома Центр», общество, заявитель) обратилось в суд с заявлением к Управлению Федеральной антимонопольной службы по Удмуртской Республике (далее - УФАС по УР, Удмуртское УФАС России, антимонопольный орган, ответчик) о признании недействительным решения от 08.07.2022 № ЕС01-17-06/3315 об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства.

Заявитель в судебное заседание не явился, направил ходатайство о рассмотрении дела без участия его представителя.

Антимонопольный орган требования заявителя не признал по основаниям, изложенным в отзыве на заявление. 

Представитель Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в УР и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее - ТФОМС УР) поддержал позицию УФАС по УР, представил дополнительные пояснения по делу.

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики возражало против удовлетворения требований заявителя.

Представители Правительства Удмуртской Республики в судебное заседание не явились.

Дело на основании ст.ст.123, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) рассмотрено в отсутствие заявителя и Правительства УР,  надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, неявка которых не препятствует рассмотрению дела.

Из представленных по делу доказательств следует, что ООО «Стома Центр» обратилось в Министерство здравоохранения УР с заявлением о намерении в 2021 году продолжать осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по планируемым объемам медицинского помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации территориальной программы ОМС, планируемому количеству профилактических посещений с иной  целью и объемам диагностических исследований, предоставив на основании п.п. 3 п. 10 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в УР (далее - Комиссия ТФОМС в УР, Комиссия) необходимую информацию и предложения.

По результатам распределения между медицинскими организациями объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС на 2021 год, в соответствии с протоколом от 28.12.2020 №15 Комиссия ТФОМС в УР не распределила ООО «Стома Центр» объемы  предоставления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, за исключением стоматологической помощи. 

Вышеуказанные обстоятельства послужили ООО «Стома Центр» основанием для обращения в Удмуртское УФАС России с жалобой на неправомерные действия Комиссии ТФОМС в УР и Правительства УР при распределении объёмов оказания медицинской помощи, созданию дискриминационных условий доступа на рынок медицинских услуг   негосударственным медицинским организациям по сравнению с государственными (ведомственными) и иными медицинскими организациями, действующими на рынке оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики.

По результатам рассмотрения жалобы заявителя  УФАС по УР было принято решение об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства от 07.05.2021 № ЕС 011706/2587э.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 28.01.2022 вынесенное Управлением Федеральной антимонопольной службы по Удмуртской Республике решение от 07.05.2021 № ЕС01-17-06/2587 об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства было признано незаконным.

28.03.2022 в Удмуртское УФАС России поступило обращение (вх.№1804) ООО «Стома Центр», из которого следует, что решением Арбитражного суда Удмуртской Республики по делу № А71-7773/2021 действия Комиссии ТФОМС в УР, выразившиеся в отказе от выделения обществу объемов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2021 год, признаны необоснованными.

По результатам рассмотрения заявления, представленных документов и правовой позиции, изложенной в вышеназванном решении, антимонопольный орган установил в действиях Комиссии ТФОМС в УР признаки нарушения пункта 8 части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции, выразившиеся в отказе от выделения объемов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинским организациям, не имеющим прикреплённого населения, в частности, ООО «Стома Центр», что привело к созданию дискриминационных условий на рынке оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС, поставив заявителя в неравное положение с иными медицинскими организациями, оказывающими медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС.

Удмуртское УФАС России 21.04.2022 вынесло в отношении Комиссии ТФОМС в УР предупреждение № ЕК01-17-06/1946 о необходимости прекращения действий (бездействия), которые содержат признаки нарушения антимонопольного законодательства, путем осуществления действий, направленных на недискриминационное распределение объёмов оказания медицинской помощи между медицинскими учреждениями, осуществляющими деятельность на рынке оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС, а именно: перераспределить объемы оказания медицинской помощи, выделенные на 2022 год, на недискриминационных условиях с применением критериев, закреплённых действующим законодательством, с приложением доказательств, подтверждающих обоснованность распределения объемов оказания медицинской помощи.

05.07.2022 в Удмуртское УФАС России поступило уведомление Комиссии ТФОМС в УР об исполнении предупреждения, в соответствии с которым Комиссией перераспределены объемы оказания медицинской помощи, выделенные на 2022 год, на недискриминационных условиях, путем их выделения ООО «Стома Центр».

ООО «Стома Центр» направило предложение (исх.№ 50 от 30.08.2021) для формирования объемов оказания медицинской помощи в количестве: 1320 исследований (УЗИ сердечно-сосудистой системы), профилактических посещений: в количестве 160 посещений акушера-гинеколога, 70 посещений дерматовенеролога, 70 посещений невролога, 110 посещений педиатра, 35 посещений терапевта, а также 365 обращений по заболеванию к акушеру-гинекологу, 180 обращений по заболеванию к дерматовенерологу, 250 обращений по заболеванию неврологу, 1800 обращений по заболеванию к педиатру, 960 обращений по заболеванию к терапевту, 35 посещений с профилактической целью акушера-гинеколога (детское население), 35 посещений с профилактической целью дерматовенеролога (детское население), 35 посещений с профилактической целью невролога (детское население).

В соответствии с решением Комиссии ТФОМС в УР от 28.06.2022, оформленном протоколом №7, ООО «Стома Центр» с 01.06.2022 (3, 4 квартал) выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС в количестве:

1.                акушер-гинеколог - 80 посещений;

2.                дерматовенеролог - 35 посещений;

3.                невролог - 35 посещений;

- объемов медицинской помощи, оказываемой в лабораторных условиях в количестве:

1.                посещения с профилактической и иной целью - 150 штук;

2.                обращения по заболеванию - 398 штук;

3.                ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы - 300

штук.

Для рассмотрения вопроса о выделении объемов оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС при посещении терапевта и педиатра Министерством здравоохранения Удмуртской Республики у ООО «Стома Центр» была запрошена необходимая информация о готовности медицинской организации к проведению диспансеризации и профилактических осмотров, на что в ответ обществом было указано на наличие заключенных договоров на оказание услуг (лабораторных и клинико-диагностических исследований), вместе с тем, не установлена готовность к проведению вышеназванных профилактических мероприятий.

Посчитав, что Комиссией ТФОМС в УР устранены признаки нарушения антимонопольного законодательства, Удмуртским УФАС России 08.07.2022 принято решение № ЕС01-17-06/3315 об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства.

Несогласие заявителя с названным решением УФАС по УР послужило основанием для его обращения в арбитражный суд.

В обоснование требований заявитель указал, что в соответствии с Протоколом № 7 от 28.06.2022 (Приложение 1, Приложение 9) к распределению объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на территории Удмуртской Республики, Комиссией ТФОМС в УР было необоснованно исключено предоставление бесплатных медицинских услуг в объеме территориальной программы ОМС медицинской организацией (ООО «Стома Центр») в полном объеме по следующим врачебным специальностям: педиатр, терапевт, невролог (детское население), дерматовенеролог (детское население), акушер-гинеколог (детское население), необоснованно уменьшено количество диагностических исследований (УЗИ сердечно-сосудистой системы), при этом какого-либо расчета, объективного обоснования распределения между медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи в решениях Комиссии не содержится, а также не представлено по запросу общества.

Также в соответствии с разъяснениями об установленных объемах медицинской  помощи, представленными Комиссией от 29.07.2022 № В5-01-66Э/0265, следует, что при подаче ООО «СтомаЦентр» в ГИС ОМС уведомления о включении в реестр медицинских организаций на 2022 год медицинской организацией указано отсутствие прикрепленного населения. В связи с этим объемы медицинской помощи по врачебным должностям "педиатр", "терапевт" не установлены. Данное разъяснение не содержит указаний на объективные причины не предоставления (уменьшения) объемов медицинской помощи по иным врачебным специальностям.

Заявитель считает, что данные обстоятельства не учтены УФАС по УР при принятии обжалуемого решения. Антимонопольный орган при вынесении обжалуемого решения не давал правовой оценки действий Комиссии ТФОМС в УР по не предоставлению объемов медицинской помощи в разрезе врачебных специальностей дерматовенеролог (детское население), акушер-гинеколог (детское население), невролог (детское население), необоснованного уменьшения объема медицинской помощи по диагностическим исследованиям (УЗИ сердечно-сосудистой системы).

Заявитель пояснил, что в соответствии с заявкой ООО «Стома Центр» от 30.08.2021 о намерении осуществлять деятельность в рамках территориальной программы ОМС, обществом не было заявлено о предоставлении услуг по диспансеризации и проведению профилактических медицинских осмотров. Между тем, в соответствии с указанной заявкой обществом было заявлено о предоставлении услуг по поводу заболевания (педиатр-5000 посещений (1800 обращений)), терапевт - 2600 посещений (960 обращений)), однако, объемы оказания медицинской помощи по данным врачебным специальностям не были предоставлены в полном объеме.

По мнению заявителя, довод ответчика и третьих лиц относительно отсутствия прикрепленного населения прямо противоречит положениям действующего законодательства.

Из п.4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС следует, что Комиссия ТФОМС обязана распределять на отчетный год объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, то есть определять количественные характеристики объемов медицинской помощи, распределенных конкретной организации, между тем, в соответствии с Протоколом № 15 от 28.12.2020 Комиссия ТФОМС в УР фактически приняла решение об исключении распределения объемов, что явно выходит за пределы её полномочий.

Общество отмечает, что законодательно установлено два необходимых условия участия медицинской организации в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а именно: наличие у медицинской организации соответствующей лицензии и включение медицинской организации в соответствующий реестр. Также медицинская организация, участвующая в Программе обязательного медицинского страхования, не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Заявитель указал, что в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выбор медицинской организации является правом, а не обязанностью гражданина, более того реализация данного права возможна лишь при выражении воли гражданина в письменной форме.

Также ООО «Стома Центр» ссылается на то, что в соответствии с Постановлением Правительства УР от 30.12.2020 № 661 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» оплата медицинской помощи организациям, не имеющих прикрепившихся лиц в соответствии с данной программой, не исключена и возможна за единицу объема медицинской помощи.

Общество полагает, что соответствующая правовая оценка относительно вышеуказанного довода изложена в решении Арбитражного суда Удмуртской Республики по делу № А71-7773/2021, которое имеет преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела.

Заявитель обращает внимание на то, что Комиссия обязана руководствоваться критериями распределения объемов медицинской помощи, установленными в п. 11 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н. Данные критерии не содержат условия о взаимосвязи периода распределения объемов с количественным выражением предоставленных объемов. 

Относительно довода о не установлении готовности ООО «Стома Центр» к проведению диспансеризации и профилактических осмотров, а также невозможности медицинской организацией ведения динамического диспансерного наблюдения с привлечением узких врачебных специальностей, общество считает, что проведение профилактических медицинских осмотров, а также диспансеризации является отдельными услугами и не связаны с предоставлением соответствующих услуг по специальностям: терапия, педиатрия.

Согласно Перечню работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности» профилактический медицинский осмотр, а также диспансеризация представляют собой отдельный лицензируемый вид медицинской деятельности. Между тем, ООО «Стома Центр» лицензии на предоставление данных видов медицинской деятельности не имеет, также не имело ранее, медицинские услуги по указанным видам деятельности никогда не оказывало и не заявляло в качестве предполагаемого вида деятельности по оказанию услуг в рамках территориальной программы ОМС. 

Заявитель отмечает, что структура оплаты услуг по специальностям педиатрия, терапия не включают в себя услуги по проведению диспансеризации и медицинским осмотрам. Таким образом, диспансеризация и медицинские осмотры оплачиваются в рамках территориальной программы ОМС как отдельные услуги (отдельные страховые случаи) (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года № 2505).

Также заявитель ссылается на то, что ООО «Стома Центр» в течение 2022 года оказывало бесплатную медицинскую помощь в рамках программы ОМС гражданам РФ, застрахованным за пределами Удмуртской Республики, по специальностям: акушер-гинеколог, дерматовенеролог, педиатр. Данные услуги были оплачены соответствующим образом. Таким образом, довод ответчика и третьих лиц относительно невозможности предоставления услуги медицинской организацией в том числе по педиатрии и терапии, является не состоятельным. Более того, отказ в предоставлении соответствующих объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в УР ставит в неравное положение застрахованных лиц на территории Удмуртской Республики по отношению к застрахованным лицам за ее пределами.

На основании вышеизложенного, а также учитывая, что действующее законодательство, регулирующее возникновение, изменение и прекращение правоотношений, связанных с осуществлением субъектами, участвующими в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не изменялось в части порядка оказания и оплаты соответствующей медицинской помощи, объемы медицинской помощи выделялись и оплачивались в соответствии с вышеперечисленными нормами, заявитель считает, что в действиях Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике в отношении ООО «Стома Центр» имеется нарушение Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции».

Антимонопольный орган требования заявителя не признал, указав, что решение является законным и обоснованным. 

УФАС по УР обращает внимание на то, что заявитель, выражая несогласие с количеством выделенных посещений в рамках программы ОМС, а именно с уменьшением последних, не принимает во внимание тот факт, что Комиссией ТФОМС в УР по результатам рассмотрения предупреждения от 28.06.2022 объемы выделены на второе полугодие 2022 года, то есть как минимум в два раза меньше, чем указано в заявке ООО «Стома Центр».

Для рассмотрения вопроса о выделении объемов оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС при посещении терапевта и педиатра Министерством здравоохранения Удмуртской Республики у ООО «Стома Центр» была запрошена необходимая информация о готовности медицинской организации к проведению диспансеризации и профилактических осмотров, на что в ответ обществом было указано на наличие заключенных договоров на оказание услуг (лабораторных и клинико-диагностических исследований), вместе с тем, не установлена готовность к проведению вышеназванных профилактических мероприятий.

Ответчик указал, что в обязанности врача-педиатра и терапевта входит помимо прочего проведение диспансеризации населения, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, проведение профилактических мероприятий. Готовность к их проведению Комиссией ТФОМС в УР не установлена, со стороны ООО «Стома Центр» доказательств обратного как в Комиссию ТФОМС в УР, так и в антимонопольный орган не представлено. Ввиду отсутствия сведений о готовности проведения профилактических, диспансеризационных мероприятий, Удмуртское УФАС России  пришло к выводу о возможности нераспределения ООО «Стома Центр» объемов ОМС в разрезе специальностей педиатр и терапевт.

Относительно довода заявителя об уменьшении количества исследований ультразвуковой диагностики антимонопольный орган пояснил, что для проведения УЗИ сердечно-сосудистой системы у ООО «Стома Центр» имеется лицензия в п. Кизнер УР. Выделение объемов помощи в рамках программы ОМС осуществлялось Комиссией ТФОМС УР с учетом заболеваемости населения, количества граждан, состоящих на диспансерном наблюдении, с учетом мнения главного внештатного специалиста Минздрава УР по ультразвуковой диагностике. Для населения Кизнерского района УР БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР» выделено 600 исследований ультразвуковой диагностики. Во исполнение предупреждения УФАС по УР, в целях распределения объемов медицинской помощи в рамках программы ОМС на недискриминационных началах ООО «Стома Центр» выделено 300 исследований ультразвуковой диагностики сердечно-сосудистой системы, то есть в равных частях с БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР».

Ответчик также указал, что заявка Общества на распределение объемов в 2022 году не содержала запроса помощи по специальностям «детский дерматовенеролог», «детский гинеколог», «детский невролог». Кроме того, заявление ООО «Стома Центр» от 21.01.2022 о нарушении антимонопольного законодательства не содержало сведений о невыделении объемов детской помощи, ввиду чего антимонопольным органом оценка данному факту в рамках рассмотрения заявления правомерно не была дана.

На основании изложенного Удмуртское УФАС России пришло к выводу об исполнении Комиссией ТФОМС в УР предупреждения. Учитывая, что в действиях Комиссии ТФОМС в УР в результате исполнения предупреждения УФАС по УР нарушение антимонопольного законодательства устранено, имелись основания для принятия решения об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства.

Минздрав Удмуртии поддержал позицию антимонопольного органа, указав, что в установлении объемов оказания медицинской помощи по должностям педиатр и терапевт Комиссией ТФОМС в УР заявителю было отказано в связи с тем, что ООО «Стома Центр» заявлены посещения с профилактическими и иными целями; посещения по неотложной медицинской помощи и обращения по заболеванию, соответственно, подушевое финансирование заявленной медпомощи, не может осуществляться. Например, у ребенка выявлено заболевание, в связи с которые его необходимо в течение 3 дней поставить на диспансерное наблюдение. Соответственно, деятельность заявителя ограничится установлением диагноза, без динамического диспансерного наблюдения. Напротив, медицинская организация, имеющая прикрепленное население, получившая объемы по профилю педиатрия, обязана осуществлять полный комплекс мероприятий, при установлении диагноза.

Кроме того, распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляются Комиссией с учетом прикрепленного застрахованного населения, в комплексе с иными критериями, тем не менее, прикрепленное население является самым значимым при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

Несогласие ООО «Стома Центр» с распределенными объемами оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не может свидетельствовать о том, что действия Комиссии в рассматриваемой ситуации содержит признаки нарушения антимонопольного законодательства.

При применении критериев распределения объема медицинской помощи необходимо исходить не только из потребностей медицинской организации, но и показателей (критериев), применимых к конкретной медицинской организации.

По состоянию на 01.10.2022 по итогам выполнения объемов по оказание медицинской помощи, установленных Комиссией ООО «Стома Центр» в июле-сентябре 2022 года, процент выполнения объемов оказания медицинской помощи составил: обращения по заболеванию - 13,1 %; посещения с профилактической целью - 1,3%; диагностические исследования - 0%.

Комиссия ТФОМС в УР и ТФОМС УР также поддержали позицию антимонопольного органа и Минздрава Удмуртии, указав, что Комиссия  устранила нарушения, указанные в предупреждении Удмуртского УФАС России, в том объеме, в котором это позволило законодательство. Само по себе несогласие медицинской организации с распределенными объемами оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не может свидетельствовать о том, что действия Комиссии врассматриваемой         ситуации содержит признаки нарушения антимонопольного законодательства.

Оценив представленные по делу доказательства, суд считает, что решение вынесено в пределах предоставленных антимонопольному органу полномочий, соответствует закону и не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности.

В силу ч. 1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, для признания ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта действующему законодательству и нарушение в результате его принятия прав и законных интересов заявителя.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 1 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее - Закон № 135-ФЗ, Закон о защите конкуренции) настоящий Федеральный закон определяет организационные и правовые основы защиты конкуренции, в том числе предупреждения и пресечения недопущения, ограничения, устранения конкуренции федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, иными осуществляющими функции указанных органов органами или организациями, а также государственными внебюджетными фондами, Центральным банком Российской Федерации.

В соответствии со статьями 1 и 3  Закона о защите конкуренции целями данного Закона являются обеспечение единства экономического пространства, свободного перемещения товаров, свободы экономической деятельности в Российской Федерации, защита конкуренции и создание условий для эффективного функционирования товарных рынков, а сферой применения - отношения, которые связаны с защитой конкуренции, в том числе с предупреждением и пресечением монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции, и в которых участвуют российские юридические лица и иностранные юридические лица, организации, федеральные органы исполнительной власти, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, иные осуществляющие функции указанных органов органы или организации, а также государственные внебюджетные фонды, Центральный банк Российской Федерации, физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели.

В силу пункта 7 статьи 4 Закона №135-ФЗ конкуренция определена как соперничество хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке. Недобросовестной конкуренцией являются любые действия хозяйствующих субъектов (группы лиц), которые направлены на получение преимуществ при осуществлении предпринимательской деятельности, противоречат законодательству Российской Федерации, обычаям делового оборота, требованиям добропорядочности, разумности и справедливости и причинили или могут причинить убытки другим хозяйствующим субъектам-конкурентам либо нанесли или могут нанести вред их деловой репутации (пункт 9 статьи 4 Закона о защите конкуренции). 

При этом признаками ограничения конкуренции являются сокращение числа хозяйствующих субъектов, не входящих в одну группу лиц, на товарном рынке, рост или снижение цены товара, не связанные с соответствующими изменениями иных общих условий обращения товара на товарном рынке, отказ хозяйствующих субъектов, не входящих в одну группу лиц, от самостоятельных действий на товарном рынке, определение общих условий обращения товара на товарном рынке соглашением между хозяйствующими субъектами или в соответствии с обязательными для исполнения ими указаниями иного лица либо в результате согласования хозяйствующими субъектами, не входящими в одну группу лиц, своих действий на товарном рынке, иные обстоятельства, создающие возможность для хозяйствующего субъекта или нескольких хозяйствующих субъектов в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товара на товарном рынке, а также установление органами государственной власти, органами местного самоуправления, организациями, участвующими в предоставлении государственных или муниципальных услуг, при участии в предоставлении таких услуг требований к товарам или к хозяйствующим субъектам, не предусмотренных законодательством Российской Федерации (пункт 17 статьи 4 Закона о защите конкуренции).

Согласно статье 22 Закона о защите конкуренции антимонопольный орган, в том числе, выявляет нарушения антимонопольного законодательства, принимает меры по прекращению нарушения антимонопольного законодательства и привлекает к ответственности за такие нарушения; предупреждает монополистическую деятельность, недобросовестную конкуренцию, другие нарушения антимонопольного законодательства федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, иными осуществляющими функции указанных органов органами или организациями, а также государственными внебюджетными фондами, хозяйствующими субъектами, физическими лицами.

В силу части 1 статьи 39 Закона о защите конкуренции  антимонопольный орган в пределах своих полномочий возбуждает и рассматривает дела о нарушении антимонопольного законодательства, принимает по результатам их рассмотрения решения и выдает предписания.

При этом согласно пункту 2 части 2 статьи 39 Закона о защите конкуренции, пункту 3.1 Административного регламента Федеральной антимонопольной службы по исполнению государственной функции по возбуждению и рассмотрению дел о нарушениях антимонопольного законодательства Российской Федерации, утвержденного приказом ФАС России от 25.12.2007 № 447 (далее - Регламент), основанием для возбуждения и рассмотрения антимонопольным органом дела о нарушении антимонопольного законодательства является, в частности, поступающее от юридического или физического лица заявление, указывающее на наличие признаков нарушения антимонопольного законодательства.

Согласно пункту 2 части 5 статьи 44 Закона № 135-ФЗ при рассмотрении заявления или материалов антимонопольный орган устанавливает наличие признаков нарушения антимонопольного законодательства и определяет нормы, которые подлежат применению.

Частью 8 статьи 44 Закона о защите конкуренции предусмотрено, что по результатам рассмотрения заявления, материалов антимонопольный орган принимает одно из следующих решений: 1) о возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства; 2) об отказе в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства; 3) о выдаче предупреждения в соответствии со статьей 39.1 настоящего Федерального закона.

Пунктами 1, 2  части 9 ст. 44 Закона № 135-ФЗ предусмотрено, что антимонопольный орган принимает решение об отказе в возбуждении дела в случае, если  вопросы, указанные в заявлении, материалах, не относятся к компетенции антимонопольного органа, а также в случае, если  признаки нарушения антимонопольного законодательства отсутствуют.

В соответствии с частью 1 статьи 15 Закона № 135-ФЗ федеральным органам исполнительной власти, органам государственной власти субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления, иным осуществляющим функции указанных органов органам или организациям, организациям, участвующим в предоставлении государственных или муниципальных услуг, а также государственным внебюджетным фондам, Центральному банку Российской Федерации запрещается принимать акты и (или) осуществлять действия (бездействие), которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, за исключением предусмотренных федеральными законами случаев принятия актов и (или) осуществления таких действий (бездействия), в частности запрещаются создание дискриминационных условий (пункт 8).

Для квалификации действий субъекта права применительно к части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции необходимо установить запрещенные законом, не соответствующие нормативно-правовым положениям и совершенные им действия, которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, то есть соперничества на значимом, определенном товарном рынке, в сферы обращения определенного товара (работ, услуг) либо взаимозаменяемых товаров (работ, услуг).

Под дискриминационными условиями понимаются условия доступа на товарный рынок, условия производства, обмена, потребления, приобретения, продажи, иной передачи товара, при которых хозяйствующий субъект или несколько хозяйствующих субъектов поставлены в неравное положение по сравнению с другим хозяйствующим субъектом или другими хозяйствующими субъектами (пункт 8 статьи 4 Закона о защите конкуренции).

При этом достаточным основанием для вывода о нарушении части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции является создание условий, возможности для наступления последствий в виде недопущения, ограничения либо устранения конкуренции (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 29.11.2011 № 8799/11, а также пункт 11 Обзора по вопросам судебной практики, возникающим при рассмотрении дел о защите конкуренции и дел об административных правонарушениях в указанной сфере, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 16.03.2016).

Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью; социальная защита, включая социальное обеспечение, находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 3 статьи 1 поименованного Закона, далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 19 названного Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 11 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В соответствии с положениями части 1 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Федерального закона № 326-ФЗ, субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статье 15 Федерального закона № 326-ФЗ для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет" (часть 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

С учетом изложенного, медицинская организация как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Однако, следует отметить, что наличие у медицинских организаций такого права не означает, что в обязанность Комиссии вменено удовлетворение полностью или в части представленных ими предложений по формированию объемов предоставления медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (ч. 6 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из содержания части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ следует, то для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Распоряжением Правительства Удмуртской Республики от 05.09.2011 № 726-р создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике.  

Согласно ч.10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

С 29.05.2019 введены в действие Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н); Приложение № 1 к Правилам № 108н содержит Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности комиссии, Положение).

Согласно подп.3 п.4 Положения о деятельности комиссии, комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи, обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8, 9 Положения о комиссии.

Согласно пункту 11 Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что одним из критериев, учитываемых при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, является количество прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, застрахованных лиц. Оценка критериев производится Комиссией комплексно и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено, в том числе, показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

С учетом установленных в Положении норм принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией решения являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что ООО «Стома Центр» не согласно с тем, что обществу не были выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС на 2022г. по врачебным специальностям: педиатр, терапевт, невролог (детское население), дерматовенеролог (детское население), акушер-гинеколог (детское население), а также уменьшено количество диагностических исследований (УЗИ сердечно-сосудистой системы). 

Общество не оспаривает то обстоятельство, что не имеет прикрепившегося к ООО «Стома Центр» населения. При этом, заявитель полагает, что оплата медицинской помощи организациям, не имеющих прикрепившихся лиц, не исключена и возможна за единицу объема медицинской помощи. 

Вместе с тем, относительно оказания медицинской помощи по должностям педиатр и терапевт следует отметить, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пп. «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 37 Закона №323-Ф3 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пункта 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и учетом стандартов медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно порядку для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, враче педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовом связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно которому первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности и формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению.

Первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:

1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием ...;

2) первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами)

3)  первичная специализированная медико-санитарная помощь, котораяоказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделении медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Закона № 323-ФЗ.

Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признак) проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется как по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатpa участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, так и в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию (пункт 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, часть 2 пункта 21 Положения). Именно лечащий врач в силу положений части 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, рекомендации которых реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Аналогичное нормативное регулирование предусмотрено для оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи (врачами-педиатрами участковыми, врачами-педиатрами) в Приказе Минздрава России от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».

Таким образом, учитывая, что первичную врачебную медико-санитарную помощь (оказываемую врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами)) с учетом требований закона гражданин получает по месту прикрепления, финансовое обеспечения се оказания возможно только по подушевому нормативу финансирования.

Ссылка общества на то, что отсутствие у него прикрепленных по ОМС застрахованных лиц не свидетельствует об отсутствии оснований для распределения ему объемов медицинской помощи в рамках базовой программы по ОМС, судом отклоняется, поскольку, исходя из положений статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ, Комиссия наделена полномочиями по распределению объемов предоставления медицинской помощи, установленных только территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифным соглашением определены способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

ООО «Стома Центр» заявлены посещения с профилактическими и иными целями; посещения по неотложной медицинской помощи и обращения по заболеванию, соответственно, подушевое финансирование заявленной медпомощи, не может осуществляться.

Комиссия но разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, принимая решение о выделении объемов медицинской помощи, помимо установленных критериев, каждый из которых отсылает к требованиям нормативно установленных порядков оказания медицинской помощи, должна учесть:

показатели потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (и.п. 4 п. 8 Положения о Комиссии);

-   порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи (п.п.1 п. 9 Положения о Комиссии);

-   соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи (п.п. 5 п. 9 Положения о Комиссии);

- предложение исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по распределению объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других).

С учетом изложенного, решение Комиссии о не выделении объемов медицинской помощи заявителю по профилям «педиатрия», «терапия» основано на соблюдении приоритета прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи в соответствии с законом, на принципах преемственности между этапами оказания медицинской помощи, а также эффективности и своевременности ее получения.

Заявитель не оспаривает то обстоятельство, что не намерен оказывать медицинскую помощь, связанную с профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией, а также то, что у ООО «Стома Центр» отсутствуют необходимые условия и ресурсы для их оказания.

Общество считает, что профилактические медицинские осмотры и диспансеризация являются самостоятельными медицинскими услугами, которые оплачиваются как отдельные страховые случаи. Заявитель указал, что в данном случае подразумевается, что специалисты ООО «Стома Центр» окажут какую-либо неотложную помощь или консультацию, диагностируют заболевание, при этом для дальнейшего наблюдения и лечения пациент будет направлен в то медицинское учреждение, к которому он прикреплен.

Вместе с тем, следует отметить, что исходя из положений об оказании первичной медико-санитарной помощи (взрослым и детям), утвержденных Приказами Минздравсоцразвития России от 15.05,2012 № 543н, от 07.03.2018 № 92и, в спектр первичной медико-санитарной помощи включаются и профилактические мероприятия. Постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» (приложение 7 «Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи па 2022 - 2024 годы») в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях учитываются посещения с профилактическими и иными целями, включающими в себя и профилактические осмотры и диспансеризацию.

В письме Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 - 2024 годы» указано, что медицинским организациям, не имеющим застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, объемы медицинской помощи распределяются исходя из показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом мощности медицинской организации, врачебных специальностей, видов и условий оказания медицинской помощи, материально-технического и кадрового обеспечения, а также потребности субъекта Российской Федерации в медицинской помощи.

Пациенты, которым заявитель планирует оказывать услуги терапевта и педиатра в форме отдельных приемов и консультаций, в настоящее время прикреплены к БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР», финансовое обеспечение деятельности которой обеспечивается на основе подушевого норматива финансирования. Оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

Таким образом, поскольку ООО «Стома Центр» не имеет прикрепленного населения, пациенты не выбирали в установленном порядке данную медицинскую организацию, учитывая, что общество не обращалось по указанному вопросу в Минздрав Удмуртии и не намерено оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь в соответствии с установленным порядком ее оказания в полном объеме, не готово проводить профилактических или реабилитационных мероприятий, довод о том, что заявитель не вправе отказать застрахованным лицам в получении медицинской помощи, в частности у педиатра или терапевта, подлежит отклонению.

Также следует отметить, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательною медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии.

Ссылки заявителя на наличие лицензий на оказание медицинской помощи по специальностям терапия и педиатрия, а также на то, что ООО «Стома Центр» включено в соответствующий реестр медицинских организаций, судом отклоняются, поскольку сами по себе данные обстоятельства не свидетельствуют о том, что обществу автоматически должны быть предоставлены запрашиваемые объемы оказания медицинской помощи по указанным направлениям.

Как изложено выше, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями Комиссией учитывается целый ряд критериев, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год с учетом профилей отделений, врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий её предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и т.д. 

Распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляются Комиссией с учетом прикрепленного застрахованного населения в комплексе с иными критериями, тем не менее, прикрепленное население является самым значимым при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

При этом обществу предлагалось представить сведения о готовности ООО «Стома Центр» к проведению диспансеризации и профилактических осмотров, которые входят в обязанности врача-педиатра и терапевта, однако заявителем ни Минздраву Удмуртии, ни суду такая информация предоставлена не была.

Ссылки заявителя на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным на территории других субъектов, не состоятельна, поскольку оплата медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов имеет иное нормативное регулирование. Объемы для указанной помощи Комиссия не устанавливает, а оплата и контроль производится тем территориальным фондом, на территории которого застрахован пациент.

Также отклоняются доводы общества о преюдициальности для настоящего дела решения Арбитражного суда Удмуртской Республики от 28.01.2022 по делу № А71-7773/2021. В рамках указанного дела оспаривалось иное решение Удмурского УФАС России, которое касалось непредоставления Комиссией ТФОМС ООО «Стома Центр» объемов  предоставления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в полном объеме (за исключением стоматологической помощи). 

При вынесении решения суд указал на то, что в содержании протокола № 15 от 28.12.2020, фиксирующего решение Комиссии ТФОМС УР о распределении объемов предоставления медицинской помощи по Территориальной программе ОМС на 2021 год, отсутствует мотивированное обоснование невключения ООО «Стома Центр» в перечень медицинских организаций, которым распределены указанные объемы на 2021 год. Также суд обратил внимание на то, что анализ норм законодательства свидетельствует о необходимости комплексного учета Комиссией критериев распределения объемов медицинской помощи и на то, что действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не содержит запрета на осуществление медицинской помощи по конкретным специальностям (профилям) организациями, не имеющими прикрепившихся лиц. Суд дал оценку доводам заявителя об оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе специализированной в целом, с позиции лишь возможности потенциальной оплаты оказанной медицинской помощи по внешним медицинским услугам за фактически выполненные объемы посещений, но без учета особенностей работы врачей терапевтов и педиатров. 

Суд оценивал потенциальную возможность оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи медицинской помощи заявителем в соответствии с требованиями закона, а именно: каким образом будет осуществляться диспансеризация, профосмотры, направления к «узким» специалистам, на госпитализацию, диспансерный учет, и так далее. Применительно к конкретным специальностям суд обоснованность или необоснованность не выделения объемов оказания медицинской помощи не рассматривал, а указал лишь на то, что неправомерно полностью отказывать медицинской организации в распределении объемов, исходя только из отсутствия прикрепленного населения. 

Принимая решение, суд отметил, что УФАС по УР должным образом, с учетом всей совокупности обстоятельств и подтверждающих их доказательств, не исследовано, совершены ли ТФОМС действия, создающие дискриминационные условия доступа медицинской организации на рынок оказания медицинской помощи в сфере ОМС, при которых хозяйствующий субъект поставлен в неравное положение по сравнению с другим хозяйствующим субъектом или другими хозяйствующими субъектами.

В рассматриваемом же случае Комиссией ТФОМС УР обществу были выделены объемы оказания медицинской помощи по всем запрашиваемым направлениям, за исключением терапии и педиатрии с учетом совокупности всех критериев, подлежащих оценке при рассмотрении заявки медицинской организации. 

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что Комиссия обоснованно не распределила обществу испрашиваемые объемы медицинской помощи по педиатрии и терапии.

В части не выделения объемов оказания медицинской помощи по специальностям невролог (детское население), дерматовенеролог (детское население), акушер-гинеколог (детское население) суд отмечает, что обществу установлены объемы медицинской помощи на 2022 год по врачебным должностям: акушер-гинеколог, дерматовенеролог, невролог из расчета на 6 месяцев 2022 года, с 01.07.2022: 

- посещения с профилактической и иной целью: акушер-гинеколог - 80 посещений; дерматовенеролог-35 посещений; невролог - 35 посещений;

- обращения по заболеванию: акушер-гинеколог - 183; дерматовенеролог - 90 посещений; невролог – 125.

Как пояснили представители ТФОМС и Минздрава Удмуртии, выделения объемов отдельно по детским направлениям указанных специальностей не осуществляется. При этом заявка общества на распределение объемов в 2022 году не содержала запроса помощи по специальностям «детский дерматовенеролог», «детский гинеколог», «детский невролог».

Таким образом, вопреки доводам заявителя, обществу были предоставлены объемы медицинской помощи по данным направлениям.

В части распределения объемов диагностических исследований Комиссия ТФОМС руководствовалась мнением главного внештатного специалиста Минздрава Удмуртии по ультразвуковой диагностике, с учетом заболеваемости населения, количества граждан, состоящих на диспансерном наблюдении, в том числе в республиканских медицинских организациях.

Для проведения ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы у ООО «Стома Центр» имеется лицензия в п.Кизнер. Для населения Кизнерского района всего было выделено 600 исследований сердечно-сосудистой системы. В целях исполнения предупреждения антимонопольного органа и недопущения нарушения антимонопольного законодательства, Комиссией ТФОМС УР данное количество исследований было распределено между двумя медицинскими организациями - БУЗ УР «ФИО5 МЗ УР» и ООО «Стома Центр» в равных частях, то есть по 300 исследований.

Каким образом такое распределение нарушает права общества, и каким нормам действующего законодательства оно противоречит, заявителем не указано.

При этом следует отметить, что при применении критериев распределения объема медицинской помощи необходимо исходить не только из принципа сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, но и показателей (критериев), применимых к конкретной медицинской организации.

Из представленных по делу доказательств следует, что по итогам выполнения объемов по оказанию медицинской помощи, установленных Комиссией ООО «Стома Центр» в июле-сентябре 2022 года, процент выполнения объемов оказания медицинской помощи составил: обращения по заболеванию – 33,42 %; посещения с профилактической целью – 8 %; диагностические исследования - 0%.

Таким образом, заявителем не выполнен даже тот объем медицинской помощи, который был ему предоставлен, при этом ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы вообще не проведено ни разу.

При этом суд отмечает, что финансирование территориальной программы ОМС носит некоммерческий характер, а положения Закона № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Исходя из части 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций носит заявительный характер, и не возлагает на комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи. Обязанность уполномоченного органа по обязательному выделению медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, действующим законодательством не предусмотрена.

Определяющим фактором при распределении объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является, в первую очередь, потребность застрахованных лиц в оказании медицинской помощи, его право выбора медицинского учреждения, а не рентабельность деятельности медицинской организации, самостоятельно принявшей решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Указанная позиция поддержана в Определении Верховного суда Российской Федерации от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645.

Рассмотрев представленные в дело доказательства, суд также не установил создания дискриминации со стороны членов комиссии по признаку принадлежности медицинской организации к определенной организационно-правовой форме или форме собственности.

Суд пришел к выводу, что общество не представило доказательств того, что комиссия при выделении (корректировке) ему в 2022 году объемов медицинской помощи нарушила принципы распределения объемов, перечисленные в пункте 8 Положения. Сам по себе факт того, что какой-либо медицинской организации выделили больший объем медицинской помощи, чем обществу, не может свидетельствовать о нарушении комиссией антимонопольного законодательства.

Необходимо также обратить внимание на то, что в отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой, вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций.

Само по себе несогласие медицинских организаций с распределенными объемами оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а, равно как и нарушения при распределении таких объемов (при их доказанности) не могут свидетельствовать о наличии в действиях Комиссии по распределению объемов оказания медицинских услуг между медицинскими организациями, нарушения антимонопольного законодательства.

Кроме того, суд согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ требование о признании недействительным ненормативного акта, незаконным решения и действия (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, может быть удовлетворено судом при одновременном наличии двух обстоятельств: оспариваемые ненормативный акт, решение, действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя.

Отсутствие (недоказанность) хотя бы одного из условий является основанием для отказа в удовлетворении требований заявителя.

Специфика судопроизводства по делам об оспаривании ненормативных актов (действий) уполномоченных органов и должностных лиц исключает формальный подход судов к оценке законности оспариваемого ненормативного акта.

При рассмотрении дел данной категории необходимо исследовать соблюдение заявителем установленных законодательством условий и требований для признания правопритязаний правомерными и обоснованными, поскольку в силу ст. 201 АПК РФ при признании ненормативного правового акта недействительным суд обязывает уполномоченный орган устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем совершения определенных действий или принятия определенного ненормативного правового акта.

В связи с этим судебное разбирательство по делу должно гарантировать не только восстановление и защиту нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, но и также защиту охраняемых законом публичных интересов и интересов иных лиц.

Аналогичный вывод изложен в определении Верховного суда Российской Федерации от 24.04.2018 № 309-КГ17-20985.

Как следует из материалов дела, общество не согласно с решением Комиссии о не выделении объемов медицинской помощи по ОМС на период 2022 г., в связи с чем, по мнению суда, удовлетворение заявленных требований в рассматриваемом случае на момент принятия решения судом, не приведет к восстановлению нарушенных прав общества.

При таких обстоятельствах судом не установлена совокупность оснований для признания ненормативного правового акта антимонопольного органа недействительным. 

В силу ч. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. 

С учетом изложенного, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований заявителя. 

Согласно ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. С учетом принятого решения согласно ст.110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины  относятся на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

решил:

В удовлетворении заявления Общества с ограниченной ответственностью «Стома Центр» г. Можга к Управлению Федеральной антимонопольной службы по Удмуртской Республике о признании недействительным решения от 08.07.2022 № ЕС01-17-06/3315 отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

 

Судья                                                 М.С. Сидорова