ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                    Дело № А61-1564/2022

14.02.2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 07.02.2023.

Постановление изготовлено в полном объеме 14.02.2023.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Цигельникова И.А., судей: Семенова М.У., Сомова Е.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, с использованием видео-конференцсвязи Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания, при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания - заместитель главного врача ФИО2, ФИО3 (доверенность от 13.12.2021, № 3874), представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания - ФИО4 (доверенность от 19.12.2022 № 1652/03), ФИО5 (доверенность от 31.01.2023 № 130/03), рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда по адресу: ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания на решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 18.11.2022 по делу № А61-1564/2022 (судья Сидакова З.К.) по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного по адресу: 362003, РСО-Алания, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования РСО-Алания (РСО-Алания, 

<

...>) о признании недействительной и отмене претензии Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания об устранении нарушений и применении штрафных санкций по акту медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 № 10; о признании недействительным и отмене акта медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 № 10 Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания, третье лицо: ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала по РСО-Алания,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РСО-Алания (далее – Республиканская больница) обратилось в Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования РСО-Алания (далее - Фонд) о признании недействительной и отмене претензии об устранении нарушений и применении штрафных санкций по акту медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 № 10; о признании недействительными и отмене акта медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 № 10 Фонда (с учетом уточнений).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала по РСО-Алания (далее - Страховая компания).

Решением суда от 18.11.2022 в удовлетворении заявленных требований отказано. Судебный акт мотивирован отсутствием оснований для признания оспариваемых акта и претензии недействительными.

Не согласившись с решением суда, Республиканская больница обжаловала его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Фонд и Страховая компания в своих отзывах просят решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании представители Республиканской больницы поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, возразили по существу доводов Фонда и Страховой компании.

Представители Фонда поддержали позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей Страховой компании.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, заслушав пояснения представителей Республиканской больницы и Фонда, изучив материалы дела, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Из материалов дела следует, что 24.01.2021 между Фондом и Страховой компанией заключен договор № 001 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании приказа Фонда от 04.02.2022 № 38 в период с 07.02.2021 по 11.02.2021 проведена медико-экономическая экспертиза двух историй болезни (№1661 и №4193/280) пациентов Республиканской больницы. Выявлены нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Нарушения отражены в акте медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 № 10 (т.1, л.д. 109-11). Экспертом сделан вывод, что не подлежит оплате 2 случая с кодом дефекта 2.10 на общую сумму – 182433,46р, штраф – 6133,5р.

14.02.2022 Фондом в отношении Республиканской больницы вынесена претензия (требование) № 208/05 об уплате штрафа по акту медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 № 10 (т.1, л.д. 119-120).

Несогласие с названными актом и претензией Фонда, послужило основанием для обращения Республиканской больницы с заявлением в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются специальным Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ, одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. Указанный принцип реализуется, в том числе и путем контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

В пункте 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Видами контроля, согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, являются: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи устанавливается Федеральным фондом.

В рассматриваемом деле пациентка по истории болезни № 1661, 1956 г. р. находилась на стационарном лечении с 21.09.2021 по 05.10.2021 с диагнозом: Основной: U07.2 Коронавирусная инфекция COV1D 19. вирус не идентифицирован, тяжелое течение. Осложнения основного: J 12.8 Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелой степени (К Г -3). ДН III. Диагноз сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II. При поступлении состояние тяжёлое, выраженная дыхательная недостаточность со снижением периферической сатурации кислородом до 88%. В приемном отделении консультирована реаниматологом, по рекомендации которого госпитализирована в инфекционное отделение. Пациентке назначена поликомпонентная интенсивная терапия, на фоне которой состояние оставалось стабильно тяжёлым, сохранялись явления дыхательной недостаточности, отмечалась отрицательная лабораторная динамика. Учитывая тяжелую форму COVID-19, признаки цитокинового шторма. 24.09.2021 врачебной комиссией определены показания к назначению антагонистов рецепторов ИЛ6. В медикаментозной терапии пациентки, в связи с имеющимися показаниями, согласно решению ВК был применен препарат Актемра (тоцилизумаб), предоставленный самой пациенткой.

Пациент по истории болезни № 4193/280, ДД.ММ.ГГГГ г.р. находился на стационарном лечении с 15.11.2021 по 24.11.2021 с диагнозом: Основной: U07.2 COVID-19. вирус не идентифицирован. Коронавирусная инфекция COVID — 19. вызванная вирусом COVID - 19. вирус не идентифицирован, средне-тяжелое течение. Осложнения основного диагноза: J 12.8. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность I степени. При поступлении назначена базисная патогенетическая терапия. Однако при лабораторном исследовании выявлены данные, подтверждающие гипервоспаление (СРБ122.9 ед. склонность к лимфпении (0.6*109/л). Решением ВК от 16.11.2021 г. определены показания к назначению генно-инженерных биологических препаратов (назначению антагонистов рецепторов ИЛ-6). Пациент был ознакомлен с заключением ВК (наличием показаний к назначению данной группы препаратов для купирования явлений начинающегося цитокинового шторма. В связи с отсутствием в стационаре на тот момент препаратов данной группы был использован препарат Актемра предоставленный самим пациентом. Пациент обращался в РКБ с заявлением на возмещение денежных средств, затраченных на приобретение данного препарата, однако в связи с тем, что им не был предоставлен кассовый чек с указанием названия приобретенного препарата (представлен чек на онлайн перевод физическому лицу) отказано в возмещение денежных средств.

В результате проведенной Фондом экспертизы установлено, что специалистами заявителя (Республиканская больница), пациентам были назначены жизненно необходимые лекарственные препараты, которые отсутствовали у медицинского учреждения. Причиной отсутствия препаратов, согласно доводам заявителя, послужило отсутствие финансовой возможности их приобретения и отсутствие необходимых медицинских препаратов у единого поставщика. Экспертом Фонда по результатам медико-экономической экспертизы сделан вывод, что не подлежит оплате 2 случая с кодом дефекта «2.10» на общую сумму – 182433,46р, штраф – 6133,5р.

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение медицинскими организациями условий оказания медицинских услуг в указанной части, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) с учетом требований пункта 2.10 приложения к приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» и пункта 2.10 приложения № 5 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного страхования» (далее - Правила ОМС), установившим коэффициенты для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС.

В пункте 2.10 приложения № 5 к Правилам ОМС установлены финансовые санкции за вышеуказанное нарушение в виде неоплаты/неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и уплаты штрафа.

При таких обстоятельствах, Фонд правомерно применил финансовые санкции по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.

Подлежит отклонению довод Республиканской больницы об отсутствии необходимых медикаментов у единственного поставщика, как основание непредставления пациентам жизненно необходимых лекарственных препаратов.

Обеспечение лекарственными препаратами пациентов, проходящих лечение в условиях стационара, - это обязанность медицинских организаций, реализуемая посредствам проведения более разумной политики в сфере закупок медикаментов, взаимодействия другими медицинскими организациями, имеющими необходимые препараты либо их покупки в коммерческих организациях. Определив схему лечения пациентов, с использованием жизненно необходимых для них медицинских препаратов, Республиканской больницей не обеспечено применение препаратов со ссылкой на их отсутствие. Тем самым пациенты были поставлены перед выбором приобретения необходимого медицинского препарата за счет личных средств, либо (в случае отсутствия у них таких возможностей) ожидания неблагоприятных последствий для их здоровья, не исключая летального исхода.

Данное обстоятельство явилось основанием для применения к Республиканской больнице  санкции.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что пациенты добровольно отказались от предложенных медицинских препаратов и настояли на использовании именно приобретенных ими подобных лекарств либо их аналогов.

Возникновение чрезвычайной ситуации, потребовавшей применения экстренных мер, не доказано.

Республиканская больница располагала статистическими данными о том, что коронавирусная инфекция создает высокую угрозу для жизни людей, в связи с чем, должна и могла предвидеть потребности в большем количестве лекарственных препаратов. Соответственно необходимость оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией потребовала увеличения количества койко-мест. Исходя из количества койкомест должен был быть сделан обоснованный расчет о предполагаемом количестве «тяжелых» пациентов, которым понадобится препарат и , как следствие, определены объемы закупок.

Действующим законодательством в сфере реализации государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и деятельности в сфере ОМС не предусмотрена возможность привлечения личных средств пациентов (застрахованных в системе ОМС лиц) для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе на приобретение лекарственных препаратов. Следовательно, бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании пациенту стационарной медицинской помощи рамках программы ОМС является обязанностью медицинской организации.

Факт возмещения медицинской организацией (Республиканская больница) пациентам расходов на приобретение лекарственных средств не является основанием для вывода о том, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом от 11.02.2022 № 10 являются недействительными (незаконными).

Суд первой инстанции в соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований Республиканской больницы, так как оспариваемые акт и претензия являются законными и не нарушают права Республиканской больницы.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не усматривается, поскольку приведенные в ней доводы, не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда. Доводы апелляционной жалобы, связанные с иным толкованием норм права, также не могут служить основанием к отмене или изменению обжалуемого решения суда первой инстанции.

Решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания для его отмены отсутствуют..

Руководствуясь статьями 266, 268, 271, 272, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 18.11.2022 по делу № А61-1564/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                             Цигельников И.А.

 

Судьи                                                                                                           Семенов М.У.

Сомов Е.Г.