АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-13061/2023

Дело № А65-4177/2023

г. Казань

21 февраля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 08 февраля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Арукаевой И.В., Тюриной Н.А.,

при участии представителей ответчика – до перерыва ФИО1 (доверенность от 29.12.2023), до и после перерыва ФИО2 (доверенность от 29.12.2023),

в отсутствие истца и третьих лиц, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» и государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница»

на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 08.08.2023 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2023 

по делу № А65-4177/2023

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств, третьи лица: государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница», государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница», государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Параньгинская центральная районная больница», государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница», Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, с участием Прокурора Республики Татарстан,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – истец, ТФОМС РМЭ) обратился в Арбитражный суд Республики Татарстан с иском к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (далее – ответчик, ТФОМС РТ) о взыскании 20 025 835,66 руб. за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Республики Татарстан, в медицинских организациях Республики Марий Эл в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

К участию в деле привлечены третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (далее - 1 третье лицо, ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ»), государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» (далее - 2 третье лицо, ГБУ РМЭ «Волжская ЦРБ»), государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Параньгинская центральная районная больница» (далее - 3 третье лицо), государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница» (далее - 4 третье лицо), Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее - 5 третье лицо), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - 6 третье лицо), а также прокурор в порядке статьи 52 АПК РФ. 

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан  от 08.08.2023, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2023, в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ГБУ РМЭ «Волжская ЦРБ» и ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» обратились в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационными жалобами, в которых просят их отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В обоснование кассационных жалоб заявители ссылаются на неправильное применение судами норм материального и процессуального права и несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Ответчик представил отзыв на кассационную жалобу, просит оставить ее без удовлетворения, принятые по делу судебные акты без изменения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в своем отзыве также считает жалобы не подлежащими удовлетворению.

Государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» в адрес суда кассационной инстанции направлено ходатайство об отложении судебного разбирательства.

Судебная коллегия полагает, что объективные причины, препятствующие участию указанного лица в судебном заседании отсутствуют, однако с целью соблюдения баланса интересов сторон, в соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании был объявлен перерыв до 16 часов 00 минут 08.02.2024.

В судебном заседании суда кассационной инстанции до и после перерыва принимали участие представители ответчика. 

Остальные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы (путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с требованиями абзаца 2 части 1 статьи 121 АПК РФ), представителей в суд не направили.

Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Арбитражный суд Поволжского округа, обсудив доводы кассационных жалоб, изучив материалы дела и проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 АПК РФ, только в пределах доводов, изложенных в кассационных жалобах, а также, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам, приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС РМЭ медицинская помощь, оказанная в сентябре 2022 года лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ: 

- ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» по счету от 30.09.2022 № 776, в том числе 238 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 6 033 719,42 руб.; 

- ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» по счету от 30.09.2022 № 811, в том числе 72 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 2 304 838,88 руб.; 

- ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» по счету от 10.09.2022 № 1026, в том числе 92 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 2 414 711 руб. 

Указанные случаи оказания медицинской помощи приняты к оплате ТФОМС Республики Марий Эл после проведения медико-экономического контроля в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н и оплачены ТФОМС РМЭ в полном объеме: ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» (платежное поручение от 24.11.2022 № 677675); ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» (платежные поручения от 03.11.2022 № 583934, от 07.11.2022 № 590929, от 08.11.2022 № 600933); ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ (платежное поручение от 23.11.2022 № 671182). 

ТФОМС РМЭ 19.10.2022 направил в адрес ТФОМС РТ через государственную информационную систему обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС) счет по межтерриториальным расчетам от 12.10.2022 № 768 на сумму 22 015 059,30 руб. 

К данному счету по 352 стационарным случаям лечения были приложены направления на плановую госпитализацию, в том числе: 

- по 231 стационарному случаю лечения в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медикосанитарной помощи; 

- по 71 стационарному случаю лечения в ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи; 

- по 50 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи. 

Однако ТФОМС РТ отказал в возмещении оплаты по 352 стационарным случаям лечения на сумму 8 962 660,86 руб. (акт от 17.11.2022 № АСТ768 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12.10.2022 № 768) с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Перечень), с комментарием в служебном поле «код, направившей МО не соответствует МО прикрепления пациента (пункт 12 приказа МЗ РФ № 1342н)». 

Кроме того, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС РМЭ медицинская помощь, оказанная в октябре 2022 года лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ: 

- ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» по счету от 31.10.2022 № 831, в том числе 183 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 5 338 896,45 руб.; 

- ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» по счету от 31.10.2022 № 895, в том числе 119 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 3 976 430,53 руб.; 

- ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» по счету от 31.10.2022 № 1128, в том числе 147 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 2 923 639,68 руб.; 

- ГБУ РМЭ «Параньгинская центральная районная больница» по счету от 31.10.2022 № 407, в том числе 2 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 26 072,42 руб. 

Всего медицинскими организациями Республики Марий Эл в октябре 2022 года была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным в Республике Татарстан по 451 страховому случаю на общую сумму 12 339 601,57 руб. 

Указанные случаи оказания медицинской помощи приняты к оплате и оплачены в полном объеме ТФОМС РМЭ: ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» (платежные поручения от 23.12.2022 № 834244, от 26.12.2022 № 844035, от 27.12.2022 № 855141, от 28.12.2022 № 865860, от 29.12.2022 № 876916); ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» (платежные поручения от 25.11.2022 № 682578, от 28.11.2022 № 687950); ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» (платежные поручения от 28.11.2022 № 687343, от 05.12.2022 № 718871, от 06.12.2022 № 726653, от 07.12.2022 № 734656); ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ» (платежное поручение от 22.12.2022). 

ТФОМС РМЭ 17.11.2022 направил в адрес ТФОМС РТ через ГИС ОМС счет по межтерриториальным расчетам от 15.11.2022 № 871 на сумму 23 330 786,66 руб. 

К данному счету по 406 стационарным случаям лечения были приложены направления на плановую госпитализацию, в том числе: 

- по 176 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи; 

- по 118 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи; 

- по 111 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи; 

- по 1 стационарному случаю лечения в ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ» - направление на госпитализацию, выданное ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ». 

ТФОМС РТ отказал в возмещении оплаты по 406 стационарным случаям лечения на сумму 11 009 697,66 руб. (акт от 21.11.2022 № АСТ871 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.11.2022 № 871) с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Перечнем, с комментарием в служебном поле «код, направившей МО не соответствует МО прикрепления пациента». 

Также ТФОМС РМЭ 17.11.2022 направил в адрес ТФОМС РТ через ГИС ОМС счет по межтерриториальным расчетам от 14.11.2022 № 944 на сумму 102 036,28 руб. 

К данному счету по 3 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» были приложены направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи. 

ТФОМС РТ отказал в возмещении оплаты по 3 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» на сумму 53 477,14 руб. (акт от 21.11.2022 № АСТ-944 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 14.11.2022 № 944,) с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Перечнем, с комментарием в служебном поле «код, направившей МО не соответствует МО прикрепления пациента». 

Общая сумма отказов в возмещении оплаты по счетам от 12.10.2022  № 768, от 15.11.2022 № 871, от 14.11.2022 № 944 составила 20 025 835,66 руб. 

Считая отказы в возмещении оплаты по счетам незаконными и необоснованными, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суды первой и апелляционной инстанции правомерно руководствовались положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в которой проживают граждане, при организации им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок № 1342н), Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение № 796н).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство РФ постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Согласно части статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. 

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Как следует из пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Приказ № 543н) первичная медико-санитарная помощь включает, в том числе, первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах (пункт 6 Приказа № 543н).

В силу части 1 и части 2 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами_специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Согласно пункту 7 Приказа № 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается: 1) амбулаторно, в том числе: в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся; по месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий; 2) в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

В соответствии с пунктом 21 Приказа № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Как следует из части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача_педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Пунктом 21 Положения № 796н также предусмотрено, что выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Указанный Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту. Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывая изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Таким образом, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) и, соответственно, прием на медицинское обслуживание за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в законодательно установленном порядке. 

Пунктом 4 Порядка № 1342н определен перечень сведений, которые с письменным заявлением о выборе медицинской организации гражданин представляет лично или черед своего представителя в выбранную им медицинскую организацию при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления (пункт 7 Порядка № 1342н).

В силу пункта 8 Порядка № 1342н медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Пунктом 9 Порядка № 1342н установлено, что в течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, уполномоченный представитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из пункта 10 Порядка № 1342н в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную медицинской организацией копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление (пункт 11 Порядка № 1342н).

Таким образом, исходя из положений Порядка № 1342н прикрепление застрахованного лица к медицинской организации, принявшей заявление, осуществляется исключительно после получения подтверждения от медицинской организации, в которой застрахованное лицо находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Как установлено судами и следует из отзыва Федерального фонда обязательного медицинского страхования, не соблюдая порядок прикрепления, медицинские организации Республики Марий Эл осуществляли оказание медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной и специализированной помощи в плановой форме до принятия гражданина на медицинское обслуживание. Прикрепление к медицинской организации носило формальный характер.

Указанные сведения также содержатся в Акте комиссии Федерального фонда обязательного медицинского страхования о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2022 году и 1 квартале 2023 года от 28.04.2023.

Названные обстоятельства не были документально опровергнуты лицами, участвующими в деле.

Вопреки доводам заявителей жалоб, в соответствии со статьей 2 Закона Российской Федерации от 25.06.1993 № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» (далее - Закон № 5242-I) место пребывания - гостиница, санаторий, дом отдыха, пансионат, кемпинг, туристская база, медицинская организация или другое подобное учреждение, учреждение уголовно-исполнительной системы, исполняющее наказания в виде лишения свободы или принудительных работ, либо не являющееся местом жительства гражданина Российской Федерации жилое помещение, в которых он проживает временно; регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту пребывания, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте пребывания гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте пребывания; место жительства - жилой дом, квартира, комната, жилое помещение специализированного жилищного фонда либо иное жилое помещение, в которых гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), договору найма специализированного жилого помещения либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и в которых он зарегистрирован по месту жительства. Местом жительства гражданина, относящегося к коренному малочисленному народу Российской Федерации, ведущего кочевой и (или) полукочевой образ жизни и не имеющего места, где он постоянно или преимущественно проживает, в соответствии с настоящим Законом может быть признано одно из муниципальных образований (по выбору данного гражданина), в границах которого проходят маршруты кочевий данного гражданина; регистрация гражданина Российской Федерации по месту жительства - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту жительства, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте жительства гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте жительства.

В целях обеспечения необходимых условий для реализации гражданином Российской Федерации его прав и свобод, а также исполнения им обязанностей перед другими гражданами, государством и обществом вводится регистрационный учет граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации (статья 3 Закона № 5242-I).

Учитывая, что в соответствии со статьей 33 Закона № 323-ФЗ организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или обучения, понятия «место проживания» и «место пребывания» имеют четкие законодательно установленные формулировки, а Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, установленный Приказом № 1342н, определяет прикрепление гражданина к медицинской организации за пределами региона его проживания для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, исключая случаи оказания скорой медицинской помощи, с указанием адреса для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, прикрепление к медицинской организации предполагает проживание застрахованного лица по адресу, отличному от адреса регистрации, - в месте пребывания.

Порядок регистрации граждан по месту жительства и месту пребывания граждан определены в Правилах регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713.

В соответствии с пунктом 2 Порядка представления администрациями гостиниц, санаториев, домов отдыха, пансионатов, кемпингов, туристских баз, медицинских организаций или других подобных учреждений, учреждений уголовно-исполнительной системы, исполняющих наказания в виде лишения свободы или принудительных работ, информации о регистрации и снятии граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания в территориальные органы МВД России, утвержденного Приказом МВД России от 09.07.2018 № 435, администрации медицинских организаций в течение суток с даты прибытия гражданина Российской Федерации в соответствующее место пребывания и выбытия из него представляют информацию территориальному органу МВД России.

Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинские учреждения ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Волжская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» допускали формальное прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям Республики Марий Эл. 

В заявлениях о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» в качестве медицинских организаций для оказания первичной медико-санитарной помощи пациенты принимались на обслуживание, несмотря на указание застрахованными гражданами в качестве места фактического проживания Республики Татарстан.

В заявлениях о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи местом временного пребывания застрахованных граждан указан адрес самой медицинской организации, принимающей на обслуживание граждан (Республика Марий Эл, Волжский район, п. Кичиер, ул. Лесная, д. 11). 

По указанному адресу находится подразделение ГБУ РМЭ «Волжская ЦРБ» - Больница медицинской реабилитации. Указанное здание не может являться местом жительства граждан при организации первичной медико-санитарной помощи и не может являться адресом для обслуживания на дому.

В направлениях на госпитализацию, выданных рассматриваемыми медицинскими организациями Республики Марий Эл, пациенты также указывали адреса регистрации по месту жительства и оказания первичной медико-санитарной помощи на дому на территории Республики Татарстан.

Принимая во внимание вышеприведенные нормы, судами сделан вывод о том, что прикрепление к медицинским организациям Марий Эл для получения первичной медико-санитарной, а также специализированной помощи, носит фиктивный характер, противоречит нормам законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и охраны здоровья.

Следует также отметить, что в соответствии с пунктом 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. 

На основании вышеизложенного, суды верно исходили из того, что лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Представление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, является обязательным условием для получения специализированной медицинской помощи, оказанной гражданину в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Соответственно, на основании Закона №323-ФЗ и Порядка №1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н). 

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию. 

Однако, как правильно указано судами, в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинскими организациями соблюден не был.

Как указывает ответчик, а участники процесса документально не опровергают, согласно сведениям Единого регистра застрахованных  лиц, граждане, которым была оказана медицинская помощь в рамках рассматриваемого дела, находились и до настоящего времени находятся на медицинском обслуживании в медицинских организациях Республики Татарстан.

Так, в соответствии со статьями 44, 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011  № 29н (далее – Порядок № 29н), действующим в спорный период, Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998 (далее – Правила № 1998), сведения о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, ведется в едином регистре застрахованных лиц.

Согласно пункту 13 Порядка №29н, пункту 20 Правил № 1998, медицинские организации в день принятия решения о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание в медицинскую организацию направляют с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, за исключением случая, указанного в пункте 22 настоящих Правил, сведения о решении о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для внесения изменений в единый регистр застрахованных лиц.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает обработку сведений, получаемых в соответствии с настоящими Правилами, а также формирование или внесение изменений в записи единого регистра застрахованных лиц в части, в том числе ведений, указанных в пунктах 20 - 22 настоящих Правил, в том числе по застрахованным лицам, которым выдан полис обязательного медицинского страхования на территории иного субъекта Российской Федерации и которые приняты на медицинское обслуживание медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории субъекта Российской Федерации по месту нахождения территориального фонда обязательного медицинского страхования, не позднее 10 рабочих дней со дня их получения (пункт 24 Правил № 1998).

Однако, как было указано выше, согласно сведениям Единого регистра застрахованных лиц, граждане, которым была оказана медицинская помощь в рамках рассматриваемого дела, находились и до настоящего времени находятся на медицинском обслуживании (прикреплены) в медицинских организациях Республики Татарстан.

Таким образом, судами сделан верный вывод, что на момент предоставления первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, застрахованные лица не были в установленном законом порядке прикреплены к медицинским организациям Республики Марий Эл в соответствии с Порядком № 1342н и, соответственно, указанные счета не могли быть предъявлены ТФОМС РТ в порядке межтерриториальных расчетов.

Довод заявителя жалобы – ГБУ РМЭ «Звениговская центральная районная больница» о том, что судами нарушены нормы процессуального права, а именно не привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора Министерство здравоохранения российской Федерации, является необоснованным в силу следующего.

В силу части 1 статьи 51 АПК РФ  третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. 

Между тем, доказательств того, что принятый судебный акт может повлиять на права или обязанности Министерства здравоохранения Российской Федерации по отношению к одной из сторон заявителем кассационной жалобы не представлено.

Довод ГБУ РМЭ «Звениговская центральная районная больница» о том, сто суд апелляционной инстанции в нарушение требований статьи 66 АПК РФ немотивированно отказал в удовлетворении ходатайства о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, также не может являться основанием для отмены принятых судебных актов, поскольку в силу части 2 статьи 268 АПК РФ дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, лишь в том случае, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство об истребовании доказательств, и суд признает эти причины уважительными.

Указанные нормы процессуального права ГБУ РМЭ «Звениговская центральная районная больница» соблюдены не были.

Учитывая вышеуказанное нормативное регулирование, вопреки доводам заявителей жалоб, судами сделан правильный вывод, что оплата за счет средств ОМС первичной медико-санитарной, плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение и отсутствии прикрепления к медицинской организации Республики Марий Эл в соответствии с Порядком № 1342н, невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме в соответствии с пунктом 13 Положения № 796н. 

При указанных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу, что суды первой и апелляционной инстанций приняли законное и обоснованное решение по делу, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Согласно положениям статей 168, 268 АПК РФ полномочиями по оценке и переоценке фактических обстоятельств дела и представленных сторонами доказательств наделены суды первой и апелляционной инстанций.

Компетенция суда кассационной инстанции определена статьями 286, 287 АПК РФ, согласно которым суд кассационной инстанции проверяет правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов о применении норм права установленным обстоятельствам и доказательствам, имеющимся в деле.

Доводы заявителя жалобы о ненадлежащей оценке судами первой и апелляционной инстанций представленных в материалы дела доказательств не могут быть приняты как недопустимые в суде кассационной инстанции, не наделенного полномочиями разрешать вопросы факта, исследовать и оценивать доказательства. Процессуальный закон относит это к прерогативе судов первой и апелляционной инстанций.

Несогласие заявителя с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судом доказательств не является основанием для отмены принятых судебных актов в суде кассационной инстанции.

В силу части 1 статьи 288 АПК РФ основаниями для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, поскольку были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, фактически направлены на переоценку установленных судами предыдущих инстанций обстоятельств и имеющихся в деле доказательств, не влияют на законность принятых судебных актов. 

Иная оценка заявителем кассационной жалобы установленных судом фактических обстоятельств дела и толкование положений закона не означает допущенной судом при рассмотрении дела судебной ошибки.

Принимая во внимание изложенное, оснований для отмены судебных актов судов первой и апелляционной инстанций не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 08.08.2023 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2023 по делу № А65-4177/2023 оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                               Т.Н. Федорова

 

Судьи                                                                                    И.В. Арукаева

 

                                                                                              Н.А. Тюрина