СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-837/2022-АК

г. Пермь

14 марта 2022 года

Дело № А60-42331/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 10 марта 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 14 марта 2022 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Муравьевой Е. Ю.

судей  Голубцова В.Г., Трефиловой Е.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

при участии:

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии»: ФИО2, паспорт, доверенность от 06.08.2021, диплом; 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: ФИО3, паспорт, доверенность от 02.12.2019, диплом;  

от третьего лица – Екатеринбургского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": ФИО4, паспорт, доверенность от 18.01.2021, диплом; 

от Страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», Филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге: не явились; 

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 01 декабря 2021 года 

по делу № А60-42331/2021

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

третьи лица: Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге 

о признании недействительными решений, 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании незаконными решений от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф.

         Определением суда от 12.10.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (АО) (620014, 

<

...>); ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (620075, 

<

...>), Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (620075, 

<

...>), Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге (620142, 

<

...>).

         Решением Арбитражного суда Свердловской области от 01.12.2021 (резолютивная часть решения объявлена 24.11.2021) заявленные требования удовлетворены. Признаны недействительными решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01-3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области обязан судом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт кардиологии" в течение 10 дней со дня вступления настоящего решения в законную силу. В порядке распределения судебных расходов с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области  в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» взыскано 12 000 руб. – в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым решением, заинтересованное лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы заинтересованным лицом приведены доводы о том, что судом применена норма материального права, не подлежащая применению в споре, касающемуся оплаты оказанной медицинской помощи – п. 28 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н; судом не применены нормы, подлежащие применению – п. 143 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 19.02.2019 № 108н, ч. 7 ст. 25 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; суд неправильно истолковал п. 5.2, 7.5 Тарифного соглашения; выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела; суд не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, что противоречит п. 7.9 Тарифного соглашения, п. 93 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, п. 83 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

Отзывы на апелляционную жалобу не представлены. 

В судебном заседании представитель заинтересованного лица доводы жалобы поддерживает в полном объёме, просит апелляционную жалобу удовлетворить, решение отменить.

Представитель заявителя возражает против удовлетворения апелляционной жалобы, решение суда первой инстанции считает  законным и обоснованным, принятым в соответствии с нормами законодательства и обстоятельствами дела, просит оставить его без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

Представитель третьего лица - Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", с доводами жалобы заинтересованного лица согласен, просит решение отменить.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, ГАУЗ СО «Уральский институт кардиологии» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования и оказывает экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

В Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» поступили решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф.

В решении ТФОМС СО от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф указано следующее: Реэкспертиза ТФОМС подтвердила коды дефектов 4.6.1, 3.2.1 по 145 случаям медицинской помощи.

В решении ТФОМС СО от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф указано следующее: Реэкспертиза ТФОМС подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 4.6.1 по 401 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.)

По 2 случаям экспертиза ТФОМС подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 3.2.1. - необоснованное выполнение диагностических услуг. Медицинская организация нарушила требования стандарта специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденного Приказом Минздрава России от 01.07.2015. № 405ан, необоснованно не выполнены диагностические мероприятия поименованного стандарта медицинской помощи с частотой предоставления медицинских услуг 1 (что означает, что данное мероприятие проводится у 100% пациентов).

В решении ТФОМС СО от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф указано следующее: Реэкспертиза ТФОМС подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 4.6.1 по 98 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.).

В решении ТФОМС СО от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф указано следующее: Реэкспертиза ТФОМС подтвердила код дефекта 4.6.1 по 353 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019).

Заявитель, полагая, что решения являются незаконными и нарушают его права, обратился в арбитражный суд.

Судом первой инстанции принято вышеприведенное решение.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

При рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции представитель заинтересованного лица пояснил, что фактически содержание всех оспариваемых решений ТФОМС СО, в том числе от 19.05.21  № 42-01-01/3518-конф, идентично. Позиция ТФОМС СО по всем решениям основана на том, что страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019). Основным кодом дефекта, послужившим основанием для отказа в оплате медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь, является код 4.6.1. 

Согласно ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200, ч. 2 ст. 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В системе ОМС отношения регулируются Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011  № 158н, приказами Федерального  фонда ОМС  от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС» и  Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным  Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации. 

В соответствии со ст. 3  Закона № 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. 

Согласно ч.2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда. 

На основании п. 1, 2, 13 и 16 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет следующие полномочия: участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;  аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для  обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.   

Согласно п.9.5. Типового положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011г. № 15н к функциям территориального фонда относится получение от медицинских организаций сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно ч. 2 ст. 28 Закона № 326-ФЗ СМО направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 4.1. Типового договора (Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н)  СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору).

Пунктом 5.12. Типового договора установлено, что медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011г. № 79  (далее - Общие принципы).

Согласно ст. 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, СМО, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Закона №323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч.9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. 

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ определено, что базовая программа ОМС - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС  в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отношения между Фондом и Заявителем, возникающие в рамках ОМС, регулируются Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 108н, приказом Федерального фонда ОМС от 25.01.2011 г. № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС», приказом Федерального фонда ОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС», Общими принципами, постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019г. №1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Программа),  Постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019г. № 994-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Территориальная программа) и принятым 28 декабря 2019г. Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2020 год.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно ст. 43 Закона № 326-ФЗ персонифицированный учет в сфере ОМС (далее - персонифицированный учет) - это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС. Целями персонифицированного учета являются: 1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС; 2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС; 3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, СМО, МО и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, МО, СМО и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со ст. 43 Закона №326-ФЗ Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011  № 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее - Порядок).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в том числе персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Главой V Порядка определено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде МО и СМО, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами; МО представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1-13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от МО сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

МО по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 и 35 настоящего Порядка, представляет их в СМО в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются СМО в МО и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Обмен данными между МО, СМО, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Сбор и обработка сведений и информации о застрахованных лицах осуществляется в соответствии с требованиями, установленными Общими принципами, соблюдение которых является обязательным для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен (п. 3 Общих принципов).

Обязательность внесения информации об оказании застрахованному лицу медицинской помощи установлена в Приложении Д настоящего документа. При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя производится автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК). Результаты ФЛК должны доводиться в виде Протокола ФЛК.

Согласно Таблице Д 1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи» включает записи о количестве случаев, сумме МО, выставленной на оплату, сумме, принятой к оплате.

Согласно  пунктам  1- 4 таблицы 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС» п. 4.3.1.2. Общих принципов в подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, включающие  в себя прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО с проведением ряда проверок, формирование и отправку сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов.

Пунктом 5.2.1. Общих принципов определено, что организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена. Согласно Порядку и Общим принципам медицинская организация - это отправитель, а ТФОМС - организация - получатель.

Пунктом 141 Правил ОМС определено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счета. Реестр счета должен содержать, в том числе,  сведения о  виде оказанной медицинской помощи (код),  тарифе на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии)) и стоимости оказанной медицинской помощи.

Согласно п. 249 Правил ОМС информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно (далее - информационный ресурс).

Приказом  ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 № 546  в целях организации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», утвержден Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области . 

В целях реализации Территориальной программы, Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016 г. № 2644-п/592 «Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению», Тарифного соглашения  Фонд осуществляет проверку сведений, предоставляемых Заявителем в соответствии с Перечнем проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля (далее - ФЛК), утвержденным Приказом Фонда № 63 от 17.02.2017г. и «Руководством  пользователя Интегрированной автоматизированной системы ТФОМС  Свердловской области АРМ А60 «Реестры счетов» загрузка реестров ОМС от МО» (далее - Руководство пользователя).

Пунктом 14 главы 4 Территориальной программы определено, что территориальная программа ОМС Свердловской области является составной частью Территориальной программы и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Согласно п.16 главы 4  Территориальной программы за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (далее - также ВМП), включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с разделом I перечня видов ВМП осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС (п. 18 главы 4 Территориальной программы). 

Территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов ВМП) (п.19 глава 4 Территориальной программы). 

Согласно п.20 главы 4 Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ  Тарифным соглашением.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Оплата ВМП осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Перечню видов ВМП, утверждаемому Программой на соответствующий год.

Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской  области  принято в соответствии с  Законом № 326-ФЗ, Законом №323-ФЗ, Правилами ОМС, Программой, Территориальной программой и  Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2019г. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС №17033/26-2/и) (далее – Методические рекомендации).

Тарифным соглашением установлены способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Разделом 3 Тарифного соглашения установлено, что «законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре)» - это  совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту от даты поступления до даты выбытия, в соответствии с порядками и/или на основе стандартов оказания медицинской помощи с целью профилактики, медицинской реабилитации, диагностики и лечения заболеваний (в том числе выполнения хирургических операций).

Клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС  -  это система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи (обращение, законченный случай лечения, посещение, вызов скорой медицинской помощи, услуга) и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой расчета, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи и являются едиными для МО, независимо от организационно-правовой формы, оказывающих медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках Программы ОМС (п.4.3. Тарифного соглашения).

Согласно п. 4.10 Тарифного соглашения оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), в плановой форме осуществляется при наличии направления лечащего  врача или врача специалиста амбулаторно-поликлинической службы, информация о котором подлежит обязательному заполнению в соответствующем поле реестра счетов.  

В соответствии с п. 4.2 Методических рекомендаций допускается сочетание оказания ВМП и специализированной медицинской помощи (СМП) пациенту, при этом оплата производится в следующем порядке: при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Пунктом 5.2. Тарифного соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях,  осуществляется: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ); -  за случай лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, включенных в Программу ОМС.

Согласно п. 7.3.1. Тарифного соглашения, если медицинская помощь оказывается пациенту в период одной госпитализации в двух отделениях по двум заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, оплата случая лечения производится по одной КСГ с наибольшим размером оплаты (в случае равной суммы оплаты - по КСГ с более поздними сроками лечения). При этом длительность госпитализации в целях отнесения случая лечения к прерванному, включая случаи длительностью 3 дня и менее, или к случаю со сверхдлительным сроком лечения, определяется с учетом суммарного количества дней пребывания пациента в отделениях стационара.

Пунктом 7.3.4. Тарифного соглашения определено, что если медицинская помощь оказана пациенту в период одной госпитализации в разных отделениях стационара по двум заболеваниям, относящимся к разным классам МКБ-10, оплачиваются отдельно две КСГ случая лечения, каждая по соответствующему тарифу. При этом правила оплаты случая лечения с длительностью 3 дня и менее/сверхдлительного случая лечения применяются для каждой КСГ случая, правило определения прерванного случая применяется для КСГ с более поздними сроками лечения.

Согласно подп. 5 п. 7.4. Тарифного соглашения оплата по двум КСГ в рамках одного случая лечения, по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, производится в следующих случаях оказания медицинской помощи с применением дорогостоящего оборудования для купирования жизненно угрожающих синдромов (КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация", st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация") на фоне лечения основного заболевания.

Пунктом 7.5  Тарифного соглашения  определено, что  при оказании в рамках одной госпитализации ВМП и специализированной медицинской помощи в порядке комплексного обследования и /или  предоперационной подготовки пациентов по КСН, а также продолжения лечения после оказания ВМП, оплата производится  следующим образом: ВМП оплачивается по норматива стоимости ВМП, КСГ- по правилам, описанным выше.

Признавая ошибочной позицию заинтересованного лица о том, что  Тарифное соглашение не предусматривает возможность оплаты в сочетании случай лечения ВМП и случай  лечения инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация по отдельному случаю КСГ при оказании медицинской помощи в экстренном (неотложном) порядке после оказания ВМП и  указывая на правомерность применения заявителем в спорный период (2020 год) вышеуказанных тарифов ВМП и КСГ во всех спорных случаях оказания ВМП и КСГ в их сочетании, суд первой инстанции исходил из положений ст.ст. 2, 32, ч.ч. 1,3 ст. 34 Закона № 323-ФЗ, а также Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н, которым  утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В Письме Минздрава Российской Федерации от 21 ноября 2018 года № 11-7/10/2-7543и ФФОМС от 21 ноября 2018 года № 14525/26-1/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» имеются разъяснения по оплате: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ). В п. 4.2 указано, что при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. К данным случаям относятся, например, такие как комплексное обследование и (или) предоперационная подготовка пациентов с ОКС (КСГ), с последующим проведением аорто-коронарного шунтирования(ВМП) или имплантация электрокардиостимулятора (ВМП) в одну госпитализацию; после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ. Аналогичные рекомендации утверждены на 2020 год (Письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

Судом первой инстанции правомерно учтены при разрешении спора пояснения заявителя о том, что пациенты с острым коронарным синдромом в экстренном порядке поступают в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии, далее по жизненным показаниям, в отделении ренгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения им проводится инвазивная корононарография и, в зависимости от медицинских показаний, стентирование коронарных артерий, которое является видом высокотехнологичной медицинской помощи согласно Перечню видов ВМП, ежегодно утверждаемым Правительством РФ. Далее, после оказания ВМП, пациент переводится в кардиологическое отделение, где продолжается лечение инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация, согласно Порядку, Стандартам и на основе клинических рекомендаций оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля. Следовательно, пациент может быть выписан из круглосуточного стационара только после улучшения состояния, которое наступило в результате совокупности оказания ВМП и специализированной помощи по соответствующей КСГ.

Как верно отметил суд, указанные обстоятельства подтверждаются также и представленными историями болезни пациентов заявителя, застрахованных у привлеченных к делу третьих лиц. Иного суду апелляционной инстанции в порядке ст. 65 АПК РФ не доказано. 

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что Тарифным соглашением Свердловской области допускается оплата случая с применением двух тарифов (КСГ и ВМП) в случаях продолжения лечения после оказания ВМП, иного заинтересованным лицом не доказано.

Апелляционный суд полагает, что с учетом приведенного нормативного регулирования, суд первой инстанции правомерно признал предъявление на оплату случаев с ВМП и КСГ обоснованным, а оспариваемые решения Фонда - незаконными.

При рассмотрении дела факт оказания спорных медицинских услуг застрахованным лицам и качество оказанных медицинских услуг заинтересованным лицом не опровергнуты.

Так, ссылаясь на отсутствие основания для оплаты медицинской помощи как ВМП, так и КСГ, и оспаривая решение суда, заинтересованное лицо продолжает ссылаться на результаты проведенной экспертизы и реэкспертизы по спорным случаям оказания медицинской помощи.

Исследовав представленные в дело доказательства, оценив их по правилам ст. 71 АПК РФ, апелляционный суд по данному доводу также  поддерживает позицию суда первой инстанции, указавшего на невозможность изучения экспертом всех материалов, подлежащих изучению при реэкспертизе в заявленные сроки проведения и, соответственно, нарушении требований законодательства при проведении реэкспертизы. При этом судом первой инстанции было принято во внимание, что в ходе допроса эксперта в судебном заседании, указанное обстоятельство было подтверждено. 

Таким образом, поскольку результаты проведенной экспертизы и реэкспертизы по спорным случаям оказания медицинской помощи не соответствует принципам достоверности, они не могут быть признаны надлежащими доказательствами по делу.

Доказательств, позволяющих сделать иные выводы, суду апелляционной инстанции в порядке ст. 65 АПК РФ не представлено.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ при оспаривании ненормативного правового акта принявший его орган должен доказывать только те обстоятельства, которые послужили основанием для принятия этого акта.

Суд апелляционной инстанции также учитывает, что при рассмотрении дела в апелляционном порядке ТФОМС Свердловской области не представил доводов и доказательств, опровергающих выводы суда первой инстанции о существенном нарушении порядка проведения проверки и принятия оспариваемого акта.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции правомерно признал недействительными оспариваемые решения фонда на основании статьи 201 АПК РФ.

Апелляционный суд считает, что судом первой инстанции при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, основаны на имеющихся в деле доказательствах, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Все приведенные в жалобе доводы подлежат отклонению, поскольку не опровергают правомерных выводов суда первой инстанции, направлены на иную оценку установленных по делу обстоятельств, оснований для которой в данном случае не имеется.

По материалам дела апелляционным судом не установлено нарушений, которые в силу статьи 270 АПК РФ влекут отмену или изменение судебного акта.

При таких обстоятельствах решение суда следует оставить без изменения, отказав в удовлетворении апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

 

                                           ПОСТАНОВИЛ:

 

Решение Арбитражного суда Свердловской области  от 01 декабря 2021 года по делу № А60-42331/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

         Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области 

 

Председательствующий

 

Е.Ю. Муравьева   

 

Судьи

 

В.Г. Голубцов  

 

 

Е.М. Трефилова