АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Алтайский край, г.Барнаул, пр-т Ленина,76, тел. 29-88-01

http://altai-krai.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А03-3116/2018

г. Барнаул

19 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 февраля 2019 года. 

Решение изготовлено в полном объеме 19 февраля 2019 года. 

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Федотовой О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Разгон О.О, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску 

общества с ограниченной ответственностью консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г.Барнаул 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г.Москва 

о взыскании задолженности по договору № 153/2013 от 01.01.2013 в размере 4 317 852 руб. 29 коп. 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, Министерства здравоохранения по Алтайскому краю, Правительства Алтайского края, общественной организации «Медицинская палата Алтайского края», ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед», а также Краевой общественной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО1 по доверенности от 12.02.2019, паспорт, представитель ФИО2 по доверенности от 30.10.2017, паспорт,

от ответчика – представитель ФИО3 по доверенности № 35/18 от 27.03.2018, паспорт,

от ТФ ОМС Алтайского края – представитель ФИО4 по доверенности № 41-д от 09.01.2018, паспорт, ФИО5, по доверенности от 13.12.2018, № 67-д, по паспорту, 

от Министерства здравоохранения Алтайского края – не явился, извещен надлежащим образом,

от ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед» - не явился, извещен надлежащим образом,

от общественной организации «Медицинская палата Алтайского края» - не явился, извещен надлежащим образом,

от Краевой общественной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации - не явился, извещен надлежащим образом,

от Правительства Алтайского края - не явился, извещен надлежащим образом, 

УСТАНОВИЛ:

01.03.2018 общества с ограниченной ответственностью консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» (далее, - истец) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (изменено фирменное наименование на общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", далее, - ответчик) о взыскании задолженности по договору № 153/2013 от 01.01.2013 в размере 4 317 852 руб. 29 коп. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета пора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее, - АПК РФ), привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, Правительство Алтайского края, Министерство здравоохранения по Алтайскому краю, общественная организация «Медицинская палата Алтайского края», ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО – Мед», а также Краевая общественная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Изучив представленные документы, выслушав позиции сторон, суд установил следующие обстоятельства по делу.

ООО КДЦ «Добрый доктор» является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края, что подтверждается пунктом 180 приложения 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

В соответствии с нормой ч. 5 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"  между ООО КДЦ "Добрый доктор" и страховой медицинской организацией ООО "Росгосстрах-Медицина" заключен договор от 01.01.2013 № 153/2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По условиям договора (пункты 1, 5.2.) истец принял на себя обязательства по бесплатному оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора (в ред. от 01.01.2015) ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании представленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

19.07.2016 созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании распоряжения от 12.01.2012 № 1-р, в ред. от 26.04.2016  принято решение, оформленное  протоколом № 7,  о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2016 год. 

Изменения в Тарифное соглашение заключалось в том, что при превышении установленных решением Комиссии ОМС плановых объемов и стоимости или стоимости медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты. 

Расчетным периодом являлся предшествующий оплачиваемому месяцу период  нарастающим итогом с начала года. Так, для применения корректирующего коэффициента реестрам счетов и счетов на оплату  медицинской помощи за июль расчетным периодом является январь - июнь, к реестрам счетов за август - январь- июль и т.д. Приведена формула расчета корректирующего коэффициента. Корректирующие коэффициенты применяются к реестрам счетов, начиная с июля 2016 года. Также указано, что корректирующие коэффициенты не применяются к медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях скорой помощи. В зависимости от величины превышения плановых показателей размер снижения мог достигать 25 % от предъявленной к оплате суммы.

Указанные изменения закреплены в разделе 1 Общие положения, который был дополнен абзацем девятым, а также в приложении 9 к Тарифному соглашению - 2016, которое, в свою очередь, было дополнено алгоритмом расчета корректирующего коэффициента.

Согласно Принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79, медицинская организация осуществляет передачу сведений об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда ОМС.

В Алтайском крае передача сведений производится через информационную систему ТФОМС Алтайского края. Формирование реестра счетов в рамках информационной системы осуществляется посредством программного обеспечения АРМ «Стационар» и АРМ «Поликлиника».

При формировании реестра счетов с использованием АРМ «Стационар» и АРМ «Поликлиника» корректирующий коэффициент применялся автоматически. Медицинская организация, обладая правами пользователя системы, не имеет возможности администрирования в ней и, соответственно, формирования реестра счетов без применения корректирующих коэффициентов.

В период с июля по декабрь 2016 г. включительно в отношении истца в связи с превышением последним выделенных медицинской организации Комиссией ОМС объёмов медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент, повлекший снижение оплаты медицинской помощи на 25 %.

В доказательство применения коэффициентов истец представил графические изображения снимка экранов ("скриншоты"), которые демонстрируют, что в отношении ООО КДЦ «Добрый доктор» в период с июля по декабрь 2016 г. включительно применялись корректирующие коэффициенты, равные 0,75.

Ответчик и третье лицо ТФОМС подтвердили применение корректирующего коэффициента к истцу в период с июня 2016 года по декабрь 2016 года. 

Согласно п. 10 ст. 36 Федерального закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

С учётом указанного  порядка формирования реестра счетов и счёта на оплату медицинской помощи ООО КДЦ "Добрый доктор", считая неправомерным снижение оплаты на основании применения корректирующего коэффициента, выставило 06.04.2017 к оплате дополнительные счёта № 000028, №000029, № 000030, №000031, №000032, №000033 и соответствующие им реестры счетов, сформированные вне информационной системы территориального фонда ОМС и АРМ «Стационар» и АРМ «Поликлиника», на оплату медицинской помощи, оказанной в период с июля по декабрь 2016 года. 

Общая стоимость оказанных медицинских услуг (без учета корректировки с применением коэффициента 0,75) составила 17 258 339 руб. 13 коп.

При этом на оплату подано, с учётом применения корректирующих коэффициентов, платёжных документов (счетов, реестров счетов) за спорный период на сумму в 12 940 486 руб. 84 коп. 

Фактически было оплачено ответчиком - 12 934 476 руб. 27 коп. 

Сумма недоплаты (по отношению к оплате без корректировки) составляет 4 323 862 руб. 86 коп. (17 258 339,13 - 12 934 476,27), в том числе за счёт применения корректирующих коэффициентов - 4 317 852 руб. 29 коп. (17 258 339,13 - 12 940 486,84).

Разница (недоплата) между стоимостью медицинской помощи с применением корректирующего коэффициента за спорный период (12 940 486,84 руб.) и суммой произведённой оплаты (l2 934 476,27 рублей), равная 6 010,57 руб. (12 940 486,84 - 12 934 476,27), была уплачена вместе с оплатой медицинской помощи за январь 2017 г. платёжным поручением от 28.02.2017 № 1385.

17.05.2017 истец направил в адрес ответчика  претензию (исх. № 105) с требованием уплатить сумму в 4 317 852 руб. 29 коп., удержанную в результате применения корректирующих коэффициентов. Аналогичная претензия была направлена в головной офис, по юридическому адресу ответчика.

Ответчик в оплате  предъявленной  суммы отказал. 

В связи с тем, что в установленные в претензии сроки оплата не была произведена, претензии оставлена без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В исковом заявлении истцом указано на необходимость применения в отношении Тарифного соглашения в редакции решения комиссии от 26.04.2016 (протокол от № 7) судом такого способа защиты права как неприменения судом не неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, предусмотренного ст. 12  Гражданского кодекса РФ.  

По мнению истца, Тарифное соглашение в оспариваемой редакции противоречит п.2 ст. 16 Федерального закона «О защите конкуренции» в части того, что установлены различные цены (тарифы) на один и тот же товар. 

Также, по мнению истца, Тарифное соглашение в измененной редакции противоречит подпункту (б) п.3 Методики проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26.02.2010 №96, нормам раздела XI Правил Обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.201 №158 н, пунктам 12.3, 12.4, 12.5 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, являющихся приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 №200, ч. 7 ст. 35 Федерального закона №326-ФЗ. Истец указал, что введенный Комиссией корректирующий коэффициент не совпадает по своему содержанию ни с одним из коэффициентов, указанных в вышеназванных нормативный актах. 

30.03.2018 ответчик представил в суд отзыв на исковое заявление, в котором указал, что считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

Истец, в соответствии с поданным в ТФОМС АК Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательною медицинского страхования, в силу п.п. 3 п. 2 ст. 9 № 326-ФЗ является участником ОМС.

ООО КДЦ "Добрый доктор" приняло решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и подписало Договор, согласившись с условиями деятельности в этой системе.

Медицинская помощь, оказанная ООО КДЦ "Добрый доктор" за период с июля по декабрь 2016 года, оплачена в полном объеме на основании представленных счетов и реестров - счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Ответчик полагает, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

05.06.2017 филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Алтай - Медицина» обратился в ТФОМС АК за выделением средств из нормированного страхового запаса в размере 4 317 852 руб. 29 коп. для оплаты медицинской помощи, оказанной ООО КДЦ «Добрый доктор» с июля по декабрь 2016 года сверх установленного объема.

07.07.2017 от ТФОМС АК получен ответ (вх. № 2666, № 4860 от 06.07.2017), что дополнительного финансирования от ТФОМС АК не поступало.

По мнению ООО "Росгосстрах-Медицина", в случае превышения установленного в соответствии с Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств па оплату медицинской помощи, дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов па оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. 

Ни одно из оснований для выделения средств из нормированного страхового запаса ОМС Алтайского края подтверждено не было, более того, численность застрахованных СМО на рассматриваемый период сократилась на 2 621 человек исходя из данных ЕРЗ Алтайского края. 

Такого основания, как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Кроме того, ООО "Росгосстрах-Медицина" считает, что является ненадлежащим ответчиком по делу, так как все доводы истца сводятся к несогласию с решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Алтайском крае в части применения корректирующего коэффициента. 

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Алтайском крае  также не согласился с заявленными исковыми требованиями, посчитав их необоснованным и не подлежащим удовлетворению на основании следующего.

Размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС ежегодно утверждается Законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, стоимость которой не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленных законом о бюджете Фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Стоимость территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Фонда, (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-Ф3).

Комиссия осуществляет распределение объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями только в пределах объёмов, утверждённых территориальной программой ОМС, и бюджетных ассигнований на её реализацию, установленных законом о бюджете Фонда.

В Алтайском крае тарифы на оплату медицинской помощи устанавливались Тарифным соглашением, которое было заключено между Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, представителями страховых медицинских организаций, медицинской профессиональной некоммерческой организацией, созданной в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников, включенными в состав Комиссии. Формирование тарифов на оплату медицинской помощи, включая их структуру, осуществляется Комиссией в соответствии с законодательством Российской Федерации и исходя из установленных территориальной программой ОМС средних нормативов.

Доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной ему медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, ООО КДЦ "Добрый доктор" не представлено.

Таким образом, ежегодно участвуя в реализации территориальной программы ОМС, истец знал условия договора и должен был понимать, что он имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь только на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пояснений ТФ ОМС, Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2016 год являлось обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и истцом не оспаривалось.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи, также, как и разъяснения Минздрава России по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи вообще не содержит указаний о возможности или невозможности установления каких бы то ни было коэффициентов, а значит, данные документы в этом смысле не могут быть положены в основу решения вопроса о соответствии Тарифного соглашения действующему законодательству. 

Поскольку, установленный Тарифным соглашением коэффициент является корректирующим к снижению, и установлен в связи со значительным отклонением фактических значений объемов медицинской помощи от расчетных, установленных территориальной программой ОМС, то ссылка представителя истца на пункты 12.4, 12.5 Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения также являются необоснованными. Данные пункты содержат указания на поправочные коэффициенты, которые носят иной характер и устанавливаются в зависимости от уровня оказания медицинской помощи и сложности лечения пациента.

Поскольку снижение тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования возможно и гарантии неизменности таких тарифов нормативно не установлены, наоборот их размер может изменяться и это зависит от многих факторов, то утверждение истца, что введение корректирующего к понижению коэффициента противоречит норме п.2 ст. 16 Федерального закона «О защите конкуренции» также является необоснованным. Оспариваемые истцом положения Тарифного соглашения устанавливают единое для всех медицинских организаций правило о размере тарифа в случае превышения ими объемов и стоимости медицинской помощи.

При исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и страховая и медицинская организация обязаны руководствоваться решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, что прямо предусмотрено ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением указанной Комиссии (ч.6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ). Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. 

По итогам 1 полугодия 2016 года исходя из предъявленных медицинскими организациями счетов на оплату оказанной медицинской помощи в соответствии с утвержденными способами оплаты и на основании тарифов, установленных Тарифным соглашением в системе ОМС Алтайского края, по всем видам медицинской помощи сложилось перевыполнение объёмов, утверждённых постановлением Администрации Алтайского края от 25.12.2015 № 523 (ред. от 19.05.2016) «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (далее, - Территориальная программа).

Более подробно информация об объемах изложена в отзыве ТФ ОМС Алтайского края.

В результате сложившегося перевыполнения объемов медицинской помощи образовался дефицит средств обязательного медицинского страхования.

По результатам анализа за 1 полугодие 2016 года, Комиссией 19.07.2016 принято решение о применении корректирующих коэффициентов и установлении алгоритма расчета. 

Расчет корректирующих коэффициентов осуществлялся для медицинской организации независимо от ее формы собственности и не приводил к снижению финансирования медицинских организаций ниже доведенного размера плановых средств.

В подтверждение своих требований истец указывает, что он обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с ходатайствами от 13.07.2016 и 03.08.2016г. об увеличении выделенных объемов медицинской помощи. 

В связи с чем, в адрес истца Территориальным фондом ОМС Алтайского края были направлены разъяснения (№4791 от 02.09.2016г.), согласно которым по результатам анализа выполнения объемов медицинской помощи за первое полугодие 2016 года ООО КДЦ «Добрый доктор» отмечается перевыполнение объемов по всем видам помощи.

Так, объёмы медицинской помощи, оказанные в амбулаторных условиях в 2,7 раза превышают плановые значения, установленные Комиссией и на 24 % выше аналогичного периода прошлого года, объёмы медицинской помощи, оказанные в дневном стационаре, в 1,7 раза превышают плановые значения и на 24 % выше аналогичного периода прошлого года, при этом плановые объёмы по данным видам помощи установлены Комиссией в соответствии с заявленными медицинской организацией объёмами.

Объёмы медицинской помощи, оказанные в круглосуточном стационаре, превышают более чем в 3 раза плановые значения и более чем на 6 % выше аналогичного периода прошлого года. В свою очередь соответствующие объёмы утверждены Комиссией на уровне плановых объёмов 2015 года, в то время как утверждённый Территориальной программой объем стационарной медицинской помощи в целом по краю на 2016 год на 3 % ниже 2015 года.

Кроме того, 80 - 90 % медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного и дневного стационаров, осуществлялось по направлениям самого ООО КДЦ «Добрый доктор». 

Анализ сроков госпитализаций показывает, что более 20% случаев госпитализации осуществляется в день обращения или на следующий день. Тогда как сроки оказания медицинской помощи, установленные Территориальной программой, позволяют регулировать оказание медицинской помощи в соответствии с выделенными плановыми объемами.

Так, сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи определены в пределах 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

ТФ ОМС в отзыве на заявление указывает, что объемы высокозатратной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, в рамках территориальной программы ОМС в крае ежегодно превышают установленный федеральный норматив. 

Так, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» норматив объема медицинской помощи для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования составлял 0,17214 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, Территориальной программой норматив объема медицинской помощи для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях установлен в размере 0,1844 случая госпитализации, что на 7,1% выше федерального норматива. Данное превышение обусловлено специфическими для края особенностями (длительное радиоактивное загрязнение окружающей среды, нахождение части территории края в зоне воздействия падения фрагментов вторых ступеней ракет-носителей, запускаемых с космодрома «Байконур»). В то время как субвенция бюджета Федерального фонда ОМС на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС субъектам рассчитана на оплату объемов медицинской помощи в объеме, установленном постановлением Правительства РФ о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размере. 

По мнению ТФ ОМС, перевыполнение утвержденных объемов медицинской помощи влечет за собой снижение тарифов в системе ОМС. 

Фактические объемы стационарной медицинской помощи ежегодно превышали плановые значения более чем в 3 раза. При этом плановые объемы стационарной помощи на 2016 год утверждены на уровне 2015 года, тогда как общий объем данной помощи, утвержденный территориальной программой ОМС в крае, на 3% ниже предыдущего года.

По мнению ТФ ОМС, все доводы истца сводятся к несогласию с Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Алтайского края.

Иные третьи лица, также, поддержали позицию ответчика, просили в удовлетворении исковых требований отказать, по основаниям, изложенным в отзывах. 

Как установлено при рассмотрении настоящего дела, в феврале 2017 года истцу стало известно о внесении Комиссией ОМС изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края в части установления корректирующего коэффициента.  

Не согласившись с принятым Комиссией ОМС решением истец, совместно с ООО "Больница "Медицинский центр "Интервал" и ООО "ЮМП" обратился в Алтайский краевой суд с административным иском о признании недействующим Порядка контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями, содержащегося в приложении 11 к Тарифном соглашению в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2017 год. 

Определением суда от 31.10.2017 производство по делу в части административных исков прекращено в связи с отказом от административного иска.

В рамках названного спора  истец также обосновывал свою позицию не соответствием Тарифного соглашения в части введения корректирующего коэффициента соответствуют ч.2 ст. 16 Закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ "О защите конкуренции", при этом истец в Управление ФАС по Алтайскому краю для обжалования решения Комиссии ОМС в данной части не обращался.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС  медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных ООО КДЦ "Добрый доктор" медицинских услуг в размере 4 317 852 руб. 29 коп. по тому основанию, что Тарифным соглашением установлен иной тариф, с применением корректирующего коэффициента, для организацией, допустивших превышение установленных для них объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

В связи с тем, что не полная оплата предоставленной медицинской помощи произведена в связи с принятием изменений в Тарифное соглашение, истец просил применить способ защиты права, предусмотренный ст. 12 ГК РФ, как неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону. 

Рассмотрев указанные доводы истца, суд приходит к следующим выводам. 

Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 06.12.2017 № 37-П, со ссылками на положения абзаца 13 статьи 12 ГК РФ в части 2 статьи 13 АПК РФ, установил обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия – вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу. 

В настоящем случае, суд должен дать оценку нормативному правовому акту, и не применить его, если он противоречит нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, но не был ранее признан недействующим судом общей юрисдикции. 

Таким образом, независимо от того, что истцом Тарифное соглашение в редакции от 19.07.2016 было оспорено, а затем истец отказался от заявленного административного иска, оно подлежит оценке в рамках настоящего спора. 

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. 

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Согласно Положению о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся Приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения). Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Постановлением Правительства Алтайского края от 24.01.2017 № 14-р утвержден состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которой принято оспариваемое истцом Тарифное соглашение. 

Согласно п. 7 статья 35 Федерального закона №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств и другие расходы медицинских организаций.  

Пунктом 8 названной статьи предусмотрено, что Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

Между тем, суд отмечает, что на момент внесения изменений в Тарифное соглашение в 2016 году, Постановление Правительства, устанавливающее дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, принято не было. 

Пунктом 6 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации в том числе  структуру тарифа на оплату медицинской помощи. 

Согласно подпункту 6 пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" уполномоченный федеральный орган исполнительной власти утверждает правила обязательного медицинского страхования, в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи. 

Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

В соответствии с главой XI Правил обязательного медицинского страхования в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно названым Правилам, тариф на оказание i-той медицинской услуги () определяется по формуле:

,

где Gj - затраты, определенные для j-той группы затрат на единицу объема медицинской помощи (медицинской услуги) на соответствующий финансовый год.

В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, определяются в соответствии с указанной главой XI Правил обязательного медицинского страхования и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Тарифы могут устанавливаться медицинским организациям на срок до трех лет и индексироваться при условии участия таких медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования в указанном периоде.

Для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат:

1) нормативный;

2) структурный;

3) экспертный.

В судебном заседании, состоявшемся 12.02.2019, истец уточнил, что при определении затрат применялся нормативный метод, ответчик против данного факта не возражал. 

Суд отмечает, что выбор метода определения затрат для каждой группы затрат осуществляется в зависимости от условий оказания медицинской помощи, территориальных и иных особенностей оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Нормативный метод предполагает использование при определении тарифа, в случае наличия утвержденных нормативов затрат, выраженных в натуральных показателях, в том числе нормативов питания, оснащения мягким инвентарем, медикаментами, норм потребления расходных материалов, нормативов затрат рабочего времени, объемов снижения потребления энергетических ресурсов в соответствии с требованиями энергетической эффективности или иных натуральных параметров оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 ноября 2014 г. № 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Приказом установлено, что размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций.

При установлении размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи в субъекте Российской Федерации допускается дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи в части их размера и структуры, устанавливаемых в соответствии с пунктом 3 настоящих требований, по группам медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций с учетом объективных критериев: вида медицинской помощи, среднего радиуса территории обслуживания, количества фельдшерско-акушерских пунктов, уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи, достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.

При установлении размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи в субъекте Российской Федерации применяется коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи определяется в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливаются:

1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) размер подушевого норматива финансирования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, форм оказания медицинской помощи, единиц объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу;

3) тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай)), мероприятий по диспансеризации и профилактическим осмотрам отдельных категорий граждан, применяемые в том числе для осуществления межтерриториальных расчетов;

4) половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива.

В части медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, устанавливаются:

1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) перечень групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) или клинико-профильных групп (КПГ) с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ или КПГ;

3) размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ;

4) поправочные коэффициенты оплаты КСГ или КПГ, установленные в субъекте Российской Федерации (при наличии):

- управленческий коэффициент;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи;

- коэффициент сложности лечения пациента;

5) тарифы (коэффициенты), применяемые для оплаты прерванных случаев лечения (при наличии);

6) тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи.

Структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации и в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 

Обосновывая порядок формирования тарифа, применительно к спорному периоду, стороны сослались на Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования".

Суд отмечает, что данными методическими рекомендациями не предусмотрена возможность установления какого либо корректирующего коэффициента к объемам оказанных медицинской организацией услуг в связи с превышением фактических объемов от запланированных, методические рекомендации не носят императивный характер, следовательно ссылка на данное письмо, как на основание для применения корректирующего коэффициента, не обоснованна.   

Кроме того, истцом в материалы дела представлены письма Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/3593 от 18.02.2017 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 9207/26-2/4154 от 11.08.2017 из которых следует, что методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, определен закрытый перечень коэффициентов, применяемых к базовой ставке с целью расчета стоимости законченного случая лечения пациента, а также отражена методология расчета базовой ставки, в которой корректирующий коэффициент не предусмотрен. 

Суд также отмечает, что в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания граждан медицинской помощи на 2016 год" Министерство здравоохранения Российской Федерации дает лишь разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с  Федеральным фондом обязательного медицинского страхования – по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Следовательно, на момент принятия Комиссией решения об установлении корректирующего коэффициента ни одним из правовых актов данная возможность не была предусмотрена. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных  лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи  средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации, а именно:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Из вышеназванных норм закона следует, что оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанных медицинских услуг, такого основания, как превышение объема оказанных услуг над запланированными, не предусмотрено. 

Следовательно, довод ТФОМС Алтайского края о том, что в соответствии с пунктом 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи возможно только в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, судом  отклоняется.

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которой предусмотрено, что основаниями для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи являются результаты проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 2 названной статьи предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Заключенным между истцом и ответчиком договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядок и случаи исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи не предусмотрены. 

На предложение ответчика заключить дополнительные соглашения к договору по названному вопросу истец ответил отказом. 

В судебном заседании судом установлено, что отказ в оплате всего выполненного истцом объема медицинской помощи связан не с применением  санкций, за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а в связи с применением понижающего коэффициента, установленного Тарифным соглашением.   

Довод ТФОМС о том, что в соответствии с пунктом 6 ст. 38 Закона №326-ФЗ превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи возможно только в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, судом отклоняется. 

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Недостаточность у ответчика, как у страховой медицинской организации, средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен.

В то же время уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые, оказывая услуги, не получают встречного исполнения. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Превышение фактических объемов не может являться основанием для неоплаты фактически оказанных учреждением в рамках программы ОМС услуг.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, зарегистрированным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Кроме того, при этом превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. 

С учетом вышеизложенного, отказ Страховой компании от оплаты оказанных Обществом медицинских услуг за 2016 год противоречит условиям заключенного сторонами договора и принципам надлежащего исполнения обязательств и недопустимости одностороннего отказа от исполнения обязательства, закрепленным в статьях 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суд отмечает, что Тарифное соглашение, в редакции от 19.07.2016, противоречит вышеназванному законодательству, имеющему большую юридическую силу, следовательно, оно не подлежит применению в соответствии со статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Истец также ссылается на нарушение пункта 2 статьи 16 Закона от 26.07.2006 135-ФЗ "О защите конкуренции", в части того, что установлены различные цены (тарифы) на один и тот же товар. 

Вышеназванная норма вводит запрет на ограничивающие конкуренцию соглашения, которые приводят или могут привести к ограничению, устранению конкуренции, в частности к экономически, технологически и иным образом не обоснованному установлению различных цен (тарифов) на один и тот же товар. 

Суд указывает, что тарифное соглашение, являясь результатом соблюдения обязательными лицами требований нормативного характера, не может рассматриваться в качестве акта, попадающего под регулирование антимонопольного законодательства, как по своей правовой природе, так и по субъективному праву лиц, его принимающих.  Одновременно такое соглашение не может повлечь недопущение, ограничение или устранение конкуренции в сфере ОМС ввиду отсутствия значимого для антимонопольного регулирования ограничения конкуренции. 

В настоящем случае, тарифное соглашение представляет собой исполнение соответствующими субъектами нормативно-правовых требований, предусмотренных Законом о медицинском страховании и иными правовыми актами. Данное обстоятельство исключает наличие в этих соглашениях такого элемента как намерения участников соответствующих соглашений действовать вопреки требованиям антимонопольного законодательства ввиду отсутствия направленности сторон, их подписавших, на получение каких-либо преференций в своей деятельности. 

Следовательно, внесение изменений в тарифное соглашение, в том числе в части размеров уже установленных тарифов, действующим законодательством не запрещено и не является нарушением антимонопольного законодательства. 

Учитывая вышеизложенное, требование ООО КДЦ "Добрый доктор" о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 27, 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу общества с ограниченной ответственностью консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» 4 317 852 руб. 29 коп., а также взыскать расходы по уплате государственной пошлины в размере 44 589 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения, либо в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                          О.А.Федотова