ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-131187/2022

07 августа 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 07 августа 2023 года 

Полный текст постановления изготовлен 07 августа 2023 года

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего судьи Аникиной Н.А.,

судей Филиной Е.Ю., Цыбиной А.В.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» - ФИО1 по доверенности от 05.09.022,

от ответчика: общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» – не явился, извещен,

от третьего лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2 по доверенности от 28.12.2022,

рассмотрев 07 августа 2023 года в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа»

на решение Арбитражного суда города Москвы от 16 февраля 2023 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 апреля 2023 года по делу № А40-131187/2022,

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа»

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании денежных средств

 

                                                    УСТАНОВИЛ: 

 

общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» (далее – истец, ООО «Центр Диализа») обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ответчик, ООО «СМК РЕСО-Мед») о взыскании 4 182 324 руб. 76 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги по договору № 165/03-17 от 30.12.2016.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 16 февраля 2023 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 апреля 2023 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятыми по существу спора судебными актами, ООО «Центр Диализа» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на то, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, просит решение и постановление отменить, принять новый судебный акт.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: http:www.fasmo.arbitr.ru.

До рассмотрения жалобы по существу в Арбитражный суд Московского округа от третьего лица и ответчика поступили отзывы на кассационную жалобу, которые приобщены к материалам дела в соответствии со статьей 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В заседание суда кассационной инстанции 07 августа 2023 года представитель истца поддержал доводы и требования, изложенные в жалобе, просил ее удовлетворить, представитель третьего лица против удовлетворения жалобы возражал, ссылаясь на соблюдение судами норм материального и процессуального права.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание арбитражного суда кассационной инстанции лица, подавшего кассационную жалобу, и других лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие, если они были надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства.

Обсудив доводы кассационной жалобы и отзывов на нее, изучив материалы дела и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов ввиду следующего.

Из представленных в материалы дела документов судами при рассмотрении спора по существу установлено, что 30.12.2016 между ООО «Центр Диализа» (организация) и ООО «СМК РЕСО-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 165/03-17 (далее - договор), в редакции дополнительных соглашений, предметом которого является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

В обоснование заявленных требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору, наличие задолженности по оплате за оказание ООО «Центр Диализа» услуг в октябре, ноябре и декабре 2020 года в размере 4 182 324 руб. 76 коп. В подтверждение факта оказания медицинской помощи за спорный период в материалы дела представлены отчетные документы.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Разрешая спор по существу, исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, руководствуясь положениями статей 2, 10, 50, 310, 328, 421, 450 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 15, 36, 38, 39, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), статей 79, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), установив, что истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2020 года, оказывал медицинскую помощь в объемах, превышающих предусмотренные договором; истец обращался в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия); согласно Протоколам заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66 и от 04.12.2020 № 71 принято решение о корректировке объемов медицинской помощи для истца и финансового обеспечения; доказательств обжалования решений Комиссии истцом в материалы дела не представлено; установив недоказанность наличия оснований для корректировки превышенного истцом объема, суд первой инстанции, с выводами которого согласился суд апелляционной инстанции, пришел к обоснованному выводу об отсутствии задолженности.

Доводы заявителя жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, были предметом исследования судов и получили надлежащую оценку. 

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Также судами принято во внимание, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь; объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии; истец вправе был своевременно обжаловать решения Комиссии; условия договора в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема (статьи 1, 12, 14, 15, 19, 38, 39, 40 Закона об ОМС, определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 по делу № А55-2570/2021).

Доводы кассационной жалобы не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, а сводятся к несогласию с выводами судов относительно обстоятельств по делу и имеющихся в деле доказательств, а потому не могут быть положены в основу отмены обжалуемых судебных актов, так как заявлены без учета норм части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исключивших из полномочий суда кассационной инстанции установление обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешение вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также переоценку доказательств, которым уже была дана оценка судом первой или апелляционной инстанции.

Иное толкование заявителями норм материального и процессуального права, а равно иная оценка представленных в материалы дела документов не является предусмотренным положениями статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Неправильное применение норм материального права и нарушения норм процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятых по делу судебных актов в соответствии со статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в кассационной жалобе не указаны и судом кассационной инстанции не установлены, а потому кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 16 февраля 2023 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 апреля 2023 года по делу № А40-131187/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» – без удовлетворения.

 

Председательствующий судья                                                             Н.А. Аникина  

 

Судьи:                                                                                                         Е.Ю. Филина 

 

                                                                                                                      А.В. Цыбина