АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-10726/2019

30 января 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 23 января 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 30 января 2020 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе: судьи  Высокоостровской А.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вилочкиной Н.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 

<

...>)) 

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11)

о взыскании 980 718 руб. 13 коп.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОРГН 1025300804088, место нахождения: 173015, 

<

...>)

при участии

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности от 09.01.2020, удостоверение адвоката; Ульянова В.В. – представителя по доверенности от 23.05.2019,

от ответчика: представитель не явился;

от третьего лица: представитель не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – ответчик) о взыскании 980 718,13 руб. в том числе: 968 832,0 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №15 от 01.01.2014 за период с 08.07.2019 по 30.09.2019, 11 886,13 руб. пеней, рассчитанных за период с 01.10.2019 по 17.12.2019, и пеней начисленных по день фактической оплаты долга.

Определением суда от 27.12.2019 исковое заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание и судебное разбирательство на 16.01.2020, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – третье лицо, Фонд).           

В предварительном судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, против перехода к рассмотрению дела в судебном разбирательстве не возражал, заявил ходатайство об объявлении перерыва для подробного ознакомления с отзывом третьего лица.

Ответчик в предварительное судебное заседание не явился, направил отзыв на исковое заявление, в котором требования истца не признал, просил рассмотреть дело в отсутствие представителя.

Третье лицо в судебное заседание своего представителя не направило, представило письменные пояснения на исковое заявление, в котором просило отказать истцу в заявленных требованиях и рассмотреть дело без участия представителя.

На основании части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), с учетом отсутствия возражений сторон, суд, завершив предварительное судебное заседание, перешел к рассмотрению дела в судебном разбирательстве.

По ходатайству истца в судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 23.01.2020, о чем сделано публичное извещение и на доске объявлений Арбитражного суда Новгородской области и в сети Интернет на официальном сайте Арбитражного суда Новгородской области http://www.novgorod.arbitr.ru.

После перерыва истец поддержал заявленные требования в полном объеме, дополнительно пояснив, что в 1 и 2 квартале истец работал в рамках выделенных объемов,  однако в 3 квартале состоялось заседание Комиссии, на котором было осуществлено перераспределение денежных средств от Страховой компании «Сибирь» Страховой компании ВТБ, в результате чего выделенных на ответчика объемов не хватило.

Ответчик и третье лицо не явились, дополнительных документов не направили, извещены надлежащим образом.

На основании части 3 статьи 156 АПК РФ суд рассмотрел дело в отсутствие ответчика и третьего лица.

Заслушав пояснения истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО «МЦ «Альтернатива» (Организация) заключили договор №15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор №15, л.д.11-14).

Согласно пункту 3.1 договора №15 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора №15 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора №15 Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора №15 он действует с 01.01.2014 по 31.12.2014. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

Учитывая, что в материалах дела отсутствуют доказательства наличия возражений относительно продления договора на последующие годы, суд считает, что в спорный период договор №15 являлся действующим.

Истец выставил ответчику счет №388 от 31.08.2019 на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в Новгородском филиале "Сибирь" ООО "Альфастрахование - ОМС" за период с 08.07.2019 по 30.08.2019 на общую сумму 973 084,0  руб. (л.д. 15),  №394 от 30.09.2019 за период с 16.08.2019 по 30.09.2019 на общую сумму 745 528,0 руб. (л.д. 23).

В ходе проведенного медико-экономического контроля вышеуказанных счетов ответчиком составлены акты №530157_388 от 03.09.2019 (отказано в оплате 232 087,0 руб. на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (л.д. 16), №530157_394 от 02.10.2019   (отказано  в оплате 736 745,0 руб.  на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (л.д. 24)).

Отказ ответчика от оплаты вышеупомянутых счетов на общую сумму 968 832,0 руб. за период с 08.07.2019 по 30.09.2019 послужил основанием истцу для  обращения в арбитражный суд с настоящим иском. 

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора №15 и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств ООО "Альфастрахование - ОМС" по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ООО "Медицинский центр "Альтернатива".

Доводы ответчика о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора №15 оно оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО "Медицинский центр "Альтернатива" утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также доводы о том, что истец не воспользовался правом доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи в реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично предоставленного медицинской организацией  счета на оплату медицинской помощи, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 123 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Аналогичный правовой подход приведен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года N 308-ЭС18-8218.

Суд отклоняет довод ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, так как в данном случае спор идет не об обжаловании акта контроля, а о взыскании задолженности по договору №15 на оказание услуг по оплату медицинской помощи по ОМС. Ни данным договором, ни действующим законодательством не установлен досудебный (претензионный) порядок урегулирования данной категории споров.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факту их оказания, примененные тарифы, ответчиком не оспариваются, подтверждается материалами дела.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 968 832,0 подлежит удовлетворению в полном объеме.

В связи с нарушением установленного пунктом 4.1 договора срока оплаты оказанных услуг, истец просит взыскать с ответчика неустойку, предусмотренную пунктом 7.1 договора, начисленную за период с 01.10.2019 по 17.12.2019 в сумме 11 886,13 руб., а также начиная с 18.12.2019 и по день фактического исполнения обязательства в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Статьей 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (пеней, штрафом) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств.

Согласно абзацу 2 пункта 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства.

Поскольку материалами дела подтверждается факт просрочки оплаты оказанной медицинской помощи, требование о взыскании неустойки предъявлено истцом обоснованно.

Проверив расчет неустойки, представленный истцом, суд признает его правильным, поскольку он подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. Ответчиком арифметическая правильность расчета не оспорена, контррасчет не представлен.

 Оснований для уменьшения пени в соответствии со статьей 333 ГК РФ суд не усматривает, поскольку размер санкций является соразмерным последствиям нарушения обязательств.

Исходя из изложенного, требования о взыскании пени подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны и относятся на ответчика.

С учетом результатов рассмотрения дела, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате госпошлины в размере 22 614,0 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» в лице Новгородского филиала «Сибирь» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» 980 718,13 руб., в том числе: 968 832,0  руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию за период с 08.07.2019 по 30.09.2019; 11 886,13 руб. пеней за нарушение сроков оплаты, рассчитанных за период с 01.10.2019 по 17.12.2019, а также пени, начисленные на сумму долга в размере 968 832,0  руб., начиная с 18.12.2019 по день фактической оплаты долга, в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки и 22 614,0 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по заявлению взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья

А.В. Высокоостровская