№09АП-33440/2020-ГК

Дело № А40-60863/20

г. Москва

16 октября  2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена  16 октября  2020 года

Постановление

 изготовлено в полном объеме   16 октября  2020 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы 

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.06.2020, принятое судьей Алексеевым А.Г. (шифр судьи 113-439) в порядке упрощенного производства

по делу № А40-60863/20,

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>,  105062, 

<

...>)

к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств,

Без вызова сторон, 

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в размере 132 471,45 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 521,20 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15 июня  2020 года по делу № А40-60863/20 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ответчик и третье лицо обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых прося т решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционных жалобах.

Заявители полагают, что судом  не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

Апелляционные жалобы рассмотрены без вызова сторон на основании ст. 272.1 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционных жалоб, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что апелляционные жалобы подлежат удовлетворению, а  решение Арбитражного суда города Москвы  от 15 июня 2020г. по делу № А40-60863/20   подлежит отмене, по следующим основаниям.

При исследовании  материалов дела установлено,  что ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 № ФС-99-01-009674.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -»Закон об ОМС») ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России направило уведомление на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее — «Уведомление») в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

На основании поданного уведомления истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 773602).

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между федеральным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Согласно выписке из ЕГРЮЛ, с 26 марта 2020 г., обязательства страховой медицинской организации ООО ВТБ Медицинское Страхование переходят в полном объёме к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское Страхование.

Между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен Договор № ДГ-16-048 от 29 декабря 2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и ООО ВТБ Медицинское Страхование был заключен Договор № ОМС-7251817/51-08 от 30 декабря 2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с п. 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -комиссия; приложение № 1 к Договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий Договора медицинская организация оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч.8 ст. 3, ст. 35 Закона об ОМС, базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

По указанным Договорам медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве.

Объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее - Комиссия) установлены объёмы оказания медицинской помощи в 2019 г. (выписка из Протокола № 50 заседания Комиссии от 26.02.2019 г.).

ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в декабре 2019 г. оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утверждённых Комиссией на общую сумму 70 069,32 рублей.

ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в декабре 2019 г. оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объёмов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 62 402,13 рубля.

Счета на оплату были поданы истцом своевременно. В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов, ответчиком было отказано.

Претензий от страховых медицинских организаций по качеству оказанной медицинской помощи, которая была оказана сверх установленных плановых объёмов, в адрес центра не поступало.

В качестве основания отказа в оплате АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указало превышение установленных плановых объемов (акт медико-экономического контроля № 4344965S7129 от 17.01.2020 г.).

В качестве основания отказа в оплате ООО ВТБ Медицинское страхование указало превышение установленных плановых объёмов (акт медико-экономического контроля № 4344965R2129 от 20.01.2020 г.).

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, истец направил в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» претензию об оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов от 26.02.2020 г. № 408/2020, а также в адрес ООО ВТБ Медицинское страхование претензию об оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов от 26.02.2020 г. № 407/2020. В ответ на претензии письменных или иных возражений ни от одной страховой компании не поступало.

Также претензии об оплате были направлены в адрес МГФОМС 05.12.2019 г. № 2561/2019. Ответ на претензии не поступал.

Вместе с тем обе страховые медицинские организации своевременно оплатили медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в 2019 г. в пределах установленных объёмов.

В соответствии с п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н, при недостатке целевых средств, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 64 статьи 26 Закона об ОМС.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Также пунктом 151 Правил ОМС установлена обязанность медицинской организации, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Истец обращался в комиссию по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы с просьбой о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи (письма от 24.07.2019 г. № 1367/2019, от 10.10.2019 г. № 1999/2019, от 20.11.2019 г. № 2396/2019, от 25.12.2019 г. № 2754/2019). Решением Комиссии ранее установленные объёмы оставлены без изменения (выписки из протоколов № 50, №54, №55, письма от 30.10.2019№62-15-55812/19, от 01.03.2019 № 06-03-17/4149, от 30.10.2019 №06-03-17/21524, от 14.01.2020 № 62-15-89427/20).

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что согласно представленным в материалы дела документам,  факт оказания истцом услуг медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтверждён, при этом доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный Договором срок ответчиком не представлено.

Действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам.

Более того, медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Апелляционная коллегия признает данные выводы суда первой инстанции неправомерными и необоснованными, исходя из следующего.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор).

Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год. 

Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Вышеизложенные обстоятельства не были учтены судом первой инстанции, таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным,

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что отказ Ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную Истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами Договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия Истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий Договора, что, как раз, в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право Истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями Федерального закона № 326-ФЗ, ни условиями заключенного Договора.

Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полюсы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом апелляционной инстанции установлено, что Истцом допущено нарушение существенных условий Договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

За счет средств бюджета МГФОМС страховые медицинские организации оплачивали ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в объеме, превышающем установленный Комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

После того, как ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» превысило объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета не были оплачены.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Кроме того, апелляционная коллегия отмечает, что в сложившейся по данному вопросу судебной практике существуют два похожих, но по правовой природе разных термина: объем медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях медицинских услуг - например, госпитализации, ЭКО) и объем средств на оплату медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) от 27.12.2018 № 49 (с учетом корректировки, внесенной Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 № 55) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца». Крайне важно, что ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО «МСК «Медстрах», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М», АО «Страховая группа «Спасские ворота - М», АО «МАКС-М», ООО ВТБ МС, ООО «СМК «РЕСО-Мед»).

Объем медицинской помощи для ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» на год составил 7 933 случаев амбулаторной медицинской помощи, 25 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 1 864 случая стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО с объемом финансового обеспечения 81 893 377 рублей.

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО ВТБ Медицинское страхование и АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Приложением № 1 к Договорам сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое Истец должен оказать застрахованным в страховых медицинских организациях лицам за 2019 год, составляет:

в ООО ВТБ МС - 2 603 услуги в амбулаторных условиях, 612 услуг в стационарных условиях, 4 услуги в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО на общую стоимость 26 876 770 руб.

в АО «СК «СОГАЗ-Мед» - 281 услуга в амбулаторных условиях, 66 услуг в стационарных условиях, 3 услуги в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО на общую стоимость 2 899 006 руб.

Общий объем медицинской помощи на 2019 год для ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» по всем страховым медицинским организациям составил 9 592 случая с объемом финансового обеспечения 86 321 934 рублей

Однако ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» оказывало медицинскую помощь в объеме, не предусмотренном Договором (имеется в материалах дела), а именно:

-застрахованным в ООО ВТБ МС лицам:

Амбулаторная медицинская помощь - 36 237 случаев на общую сумму 3 474 128,41 руб-;

Стационарная медицинская помощь - 695 случаев на общую сумму 24 341 350,55 руб.;

Высокотехнологичная медицинская помощь - 0 случая на общую сумму 0 руб.;

Экстрокорпоральное оплодотворение (в условиях дневного стационара) - 0 случаев на общую сумму 0 руб.;

Дневной стационар - 214 случаев на общую сумму 180 997,17 руб.

Всего на общую сумму 27 996 476,13 руб.

Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи, объем финансового обеспечения которой установлен Договором между МО и СМО в размере 27 934 074 руб., что не оспаривается Истцом.

-застрахованным в АО «СК «СОГАЗ-Мед» лицам:

Амбулаторная медицинская помощь - 4 781 случай на общую сумму 455 437,49 руб.;

Стационарная медицинская помощь - 98 случаев на общую сумму 3 415 304,14 руб.;

Высокотехнологичная медицинская помощь - 0 случая на общую сумму 0 руб.;

Экстрокорпоральное оплодотворение (в условиях дневного стационара) - 0 случаев на общую сумму 0 руб.;

Дневной стационар - 23 случая на общую сумму 19 449,69 руб.

Всего на общую сумму 3 890 191,32 руб.

Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи, объем финансового обеспечения которой установлен Договором между МО и СМО в размере 3 820 122 руб., что не оспаривается Истцом.

После того, как ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

Суд первой инстанции на странице 4 оспариваемого решения указал, что в соответствии с п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (далее - Правила ОМС) установлена обязанность медицинской организации, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В свою очередь, Истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы с просьбой о выделении ему дополнительных объёмов медицинской помощи, а не с заявлением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (письма от 24.07.2019 № 1367/2019, от 10.10.2019 № 1999/2019, от 20.11.2019 № 2396/2019, от 25.12.2019 № 2754/2019). Решением Комиссии ранее установленные объёмы оставлены без изменения (выписки из протоколов № 50, №54, №55, письма от 30.10.2019 №62-15-55812/19, от 01.03.2019 № 06-03-17/4149, от 30.10.2019 №06-0317/21524, от 14.01.2020 № 62-15-89427/20) (имеются в материалах дела).

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, Истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

 Суд первой инстанции пришел к ошибочному выводу о том, что даже при превышении объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объёме, поскольку средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона об ОМС реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам ОМС) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год. Как указано в разделе 1 настоящих пояснений, на заседании Комиссии 27.12.2018 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. Указанная позиция подтверждается судебной практикой, в частности, решением Арбитражного суда Свердловской области от 21.02.2020 и Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 по делу № А60-61570/2019.

Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать всем обратившимся к ней за медицинской помощью, в противном случае это может быть истолковано как нарушение права граждан на медицинскую помощь является необоснованным.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением № 8 к Порядку организации и приложением № 3 к договорам, заключенным между Сторонами).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным   лицам   медицинской   помощи   в   рамках   ОМС,   за  счет   нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Позиция МГФОМС подтверждается судебной практикой. Определением Верховного Суда Российской Федерации от 11.02.2019 по делу № А40-112520/2018 в передаче кассационной жалобы ООО «Центр ЭКО» отказано для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации. Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делу № А53-32153/2015 и Арбитражного суда Северо-Западного округа по делу № А05-8055/2017 обжалуемые судебные акты оставлены без изменения, жалобы медицинских организаций - без удовлетворения.

Согласно указанным судебным актам судами установлено, что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, оплате не подлежит.

На основании изложенного, учитывая установленные по делу обстоятельства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что доводы апелляционных жалоб обоснованы и подлежат удовлетворению.

В силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены обжалуемого в апелляционном порядке решения является неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В связи с этим, арбитражный апелляционный суд считает, что суд не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, в  связи с чем, в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 270 АПК РФ решение Арбитражного суда города Москвы от  15 июня 2020 года по делу № А40-60863/20   подлежит отмене. 

Руководствуясь статьями 110, 266-268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 1 части 1 статьи  270, статьей 271 АПК РФ, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.06.2020 года по делу № А40-60863/20  отменить.

В удовлетворении иска Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в размере 132 471,45 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 521,20 руб. и  5 320 руб. расходов по оплате госпошлины  отказать.

Взыскать с Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>,  105062, 

<

...>) в пользу  Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, 107045, 

<

...>, помещение 3.01) расходы по оплате госпошлины по жалобе в размере 3000 (три тысячи) руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа по основаниям, установленным в ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Председательствующий-судьяЕ.ФИО1