Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5156/2018

г. Нальчик

21 ноября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 20.11.2018,

                                               полный текст решения изготовлен 21.11.2018.

 

Арбитражный  суд  Кабардино-Балкарской Республики в составе судьи  Ф.А.Цыраевой,         

при ведении протокола судебного заседания  помощником судьи Т.А.Кульчаевым,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала в КБР

к государственному казенному учреждению «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» Министерства труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 697 883 руб. 44 коп.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.11.2018 № 01/2018,

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 20.11.2018 № 149,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – медицина» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к государственному казенному учреждению «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» Министерства труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики (далее – учреждение) о взыскании 697 883 руб. 44 коп. задолженности по оплате стоимости услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

         Учитывая согласие представителей сторон, в порядке пункта 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание арбитражного суда первой инстанции.

         Представитель истца в судебном заседании заявил о том, что истец – общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» реорганизован в общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование». В связи с чем просил произвести замену истца на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике.

         Согласно пункту 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

         В связи с реорганизацией общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» в общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», следует произвести замену истца на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике.

         В ходе судебного заседания представитель истца поддержал исковые требования и просил их удовлетворить.

05.02.2015  через канцелярию арбитражного суда от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, в котором он просит отказать в удовлетворении требований на основании пункта 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с пропуском истцом срока исковой давности.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы отзыва на исковое заявление и просил отказать истцу в иске из-за пропуска срока исковой давности.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установлено следующее.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией ЗАО «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и учреждениием (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 07.02.2014 № 134 (далее – договор).

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 2.2 и 2.3  договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую  организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктами 3.1, 3.2 договора предусмотрено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать  заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров до 20-го числа каждого месяца включительно.

Согласно пунктам 4.2 и 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется до 25-го числа каждого месяца включительно направлять организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации.

В пунктах 5.1 и 5.2, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8 договора предусмотрено, что организация обязуется:

- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской помощи и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; 

-бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видом которой содержится в пункте 5.15 договора;

- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца, либо с начала действия договора (в  случае периода действия договора менее трех месяцев);

- представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность;

- вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представлять медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, а также распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2013. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Истец указывает, что филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» направлял ответчику целевые денежные средства за оказанную медицинскую помощь в рамках исполнения территориальной программы ОМС и, что по итогам 2014 года согласно принятым и оплаченным счетам-реестрам по состоянию на 01.01.2015 выявилась дебиторская задолженность в размере 697 883 руб. 44 коп.

06.02.2015 за исх. № 24 филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» направило в адрес учреждения письмо о возврате данной задолженности, указав, что последнее вышло из системы ОМС и расторгло договор на оплату оказанной медицинской помощи с филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование».

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики с 25.04.2015 по 03.06.2015 проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого использования средств обязательного медицинского страхования, полученных из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике в 2015 году. Результаты проверки оформлены актом от 03.06.2015.

В указанном акте, в том числе указано, что в нарушение пункта 15 главы IV Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию», утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, при  расторжении договора с медицинскими организациями не был произведен окончательный расчет в течение 10 дней после прекращения действия договора, не ликвидирована задолженность медицинских организаций перед проверяемой СМО, возникшая ранее в результате переплаты за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь,

. В результате указанного нарушения не возвращены в бюджет ТФ ОМС КБР целевые средства ОМС в общей сумме 701 807 руб. 35 коп., в том числе:

- задолженность ГБУЗ «Республиканский врачебно-физкультурный диспансер» перед филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование» на сумму 3 923 руб. 91 коп.;

- задолженность ГБУЗ «Геронтологический центр» перед филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование» на сумму 697 883 руб. 44 коп. 

ГБУЗ «Геронтологический центр» исключен из реестра медицинских организаций, работающих в системе ОМС с 01.01.2015, обязательства по возврату неиспользованных средств ОМС наступают с 01.01.2015. За несвоевременное возмещение СМО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет ТФ ОМС наложены санкции в виде пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств в бюджет ТФ от несвоевременно возвращенной суммы в размере 96 150 руб. 89 коп.

29.06.2016 заседала комиссия по урегулированию разногласий по акту проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР от 03.06.2016, итоги которого оформлены протоколом от 29.06.2016 № 1.  Комиссия приняла, в том числе решение применить финансовую санкцию за несвоевременный возврат в бюджет ТФОМС КБР средств при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в  течение десяти рабочих дней с даты прекращения договора в размере 701 807 руб. 35 коп. и пени в размере 97 478 руб. 15 коп.

Платежным поручением от 15.07.2016 № 2520 филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» перечислило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования денежные средства в сумме 701 807 руб. 35 коп.

С 01.08.2016 произошла реорганизация ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в форме присоединения его к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина».

В силу пункта 1 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

В связи с чем права и обязанности ЗАО «Каптал Медицинское страхование» перешли к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина».

20.08.2018 за исх. № 677 истец направил в адрес ответчика претензию с требованием погасить образовавшуюся задолженность в сумме 697 883 руб. 44 коп., которая оставлена без ответа и удовлетворения.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В статье 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок N 230). Пунктами 9 и 10 Порядка N 230 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи.

Ответчик заявил о пропуске срока исковой давности.

Согласно пункту 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Как следует из материалов дела, ответчик с 01.01.2015 вышел из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики. Следовательно, с указанного времени у него появилась обязанность по возврату денежных  средств. Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» обратилось к ответчику с требованием погасить дебиторскую задолженность в сумме 697 883 руб. 44 коп. в своем исходящем письме от 06.02.2015 за   № 24. Таким образом,  правопредшественнику истца о наличии непогашенной дебиторской задолженности стало известно не позднее 06.02.2015, с  настоящим иском истец обратился в арбитражный суд 23.10.2018, то есть с пропуском трехгодичного срока исковой давности

Пунктом 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

В данном случае ответчик заявил о пропуске срока исковой давности.

Таким образом, в связи с пропуском истцом срока исковой давности, о пропуске которого заявлено ответчиком, арбитражный суд считает, что в удовлетворении исковых требований истцу следует отказать.

При подаче иска платежным поручением от 22.10.2018 № 3708 уплатил государственную пошлину в размере 16 958 руб.

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на истца.

С учетом изложенного, руководствуясь статьей 110, пунктом 4 статьи 137, статьями 48, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                                 РЕШИЛ:

Произвести замену истца -  общество с ограниченной ответственностью «РГС - Медицина» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике на его правопреемника -  общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике.

В иске истцу отказать.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

Судья                                                                               Ф.А. Цыраева