АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-13132/2019

г. Тюмень

06 сентября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 сентября 2019 года. Полный текст решения изготовлен 06 сентября 2019 года.

 

Судья арбитражного суда Тюменской области Лоскутов В. В., рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении арбитражного суда Тюменской области по адресу: 

<

...> кабинет 409, дело по иску 

Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Тюменский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»

К обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

О взыскании задолженности в размере 155 725, 83 рублей

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области

Лицо, ведущее протокол судебного заседания, помощник судьи А.С. Ермолаева.

при участии в заседании от сторон

от истца: ФИО1 на основании доверенности № 122 от 23 января 2019 года, ФИО2 на основании доверенности № 117 от 09 января 2019 года.

от ответчика: не явились.

От третьего лица: ФИО3 на основании доверенности № 10 от 14 сентября 2018 года. 

 

установил:

Заявлен иск о взыскании задолженности (л.д. 39). Определением от 26 июля 2019 года иск принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства (л.д. 1). Ответчик представил отзыв на исковое заявление, возражает против удовлетворения заявленных требований (л.д. 132-136), также заявил ходатайство о привлечении третьего лица (л.д. 122-123). 

21 августа 2019 года Суд вынес определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, в соответствии с которым предварительное судебное заседание начато в 11 часов 00 минут 05 сентября 2019 года (л.д. 140). 

Ответчик в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом 26 августа 2019 года уведомлениями № 625052 38 12795 1 и № 625052 38 12796 8 в соответствии со статьями 121 и 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (л.д. 141).

Третье лицо возражает против удовлетворения заявленных требований, представило отзыв на иск (л.д. 151-152), от истца поступили возражения на отзыв ответчика (л.д. 143-145)

Согласно пункту 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции. На эту возможность сторонам также было указано в пункте 2 вышеуказанного определения.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, Суд находит, что исковые требования подлежат удовлетворению, по следующим основаниям.

31 декабря 2015 года истец и ответчик заключили типовой договор № 057-ргс на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 13-19).

Согласно пунктов 3.1. и 3.3. договора, получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами: увеличивать размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года – не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5. договора; на декабрь – до 95% от размере среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи. 

Как указано в подпункте 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Приложениями к договору, установлены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2017 года, утвержденные протоколами Комиссий по разработке ТП ОМС на территории Тюменской области № 1 от 19 января 2017 года, №9 от 21 апреля 2017 года, № 11 от 24 мая 2017 года, № 22 от 24 октября 2017 года, № 2 от 24 января 2018 года (л.д. 146-150). 

В соответствии с приложением к договору, утвержденным протоколом № 22 заседания Комиссии по разработке ТП ОМС на территории Тюменской области от 24 октября 2017 года стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения в октябре-декабре 2017 года по строке № 10.2. «Высокотехнологичная медицинская помощь» составляет 6 843 810, 26 рублей (л.д. 149). 

Согласно приложению к договору, утвержденному протоколом № 2 заседания Комиссии по разработке ТП ОМС на территории Тюменской области от 24 января 2018 года до 1 357 694, 60 рублей (л.д. 150).

Впоследствии стороны заключали дополнительные соглашения к этому договору (л.д. 20-23).

В декабре 2017 года истец бесплатно оказал застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи по следующему видам медицинской помощи: (1.1.1.27.00.002) коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца (острый и повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и установкой 1-го стента) (л.д. 24).

30 января 2018 года в адрес истца поступил акт экспертизы на соответствие объему медицинской помощи, утвержденному решением комиссии по разработке ТП ОМС №0571217-24_0307-69695/1 от 25 января 2018 года, счета № 24-0307 от 04 января 2018 года за декабрь 2017 года, согласно которым ответчик исключил из оплаты стоимость медицинских услуг, оказанных с превышением объема предоставления медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии (л.д. 25-26).

Не согласившись с указанным актом, истец 09 февраля 2018 года направил в адрес ответчика и третьего лица протокол разногласий № 211 от 09 февраля 2018 года (л.д. 27-28).

Письмом № 521 от 12 февраля 2018 года ответчик отказал в оплате медицинской помощи на сумму 155 725 рублей 83 копейки по причине превышения истцом распределенных объемов в декабре 2017 года (л.д. 29). 22 февраля 2018 года истец письмом № 281 от 22 февраля 2018 года обратился к третьему лицу и Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области с просьбой оплатить медицинскую помощь, бесплатно оказанную застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи (л.д. 30-32).

19 марта 2018 года в адрес истца поступило письмо № 2 от 15 марта 2018 года от комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области, с приложением решения комиссии от 13 марта 2018 года, согласно которому комиссия по результатам рассмотрения обращений, в том числе приняла решение: 1. Поручить страховым медицинским организациям в срок до 01 июля 2018 года представить результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, отклоненной от оплаты по результатам медико-экономического контроля, в порядке целевой МЭЭ, при необходимости целевой ЭКМП на предмет установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, обоснованности госпитализации, соблюдения этапности и маршрутизации при оказании медицинской помощи, выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 2. Согласовать распределение объемов медицинской помощи, отклоненных ранее по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по результатам контрольных мероприятий страховых медицинских организаций (л.д. 33-37).

28 июня 2018 года в адрес истца от ответчика поступило письмо № 2011 от 25 июня 2018 года, с приложением акта медико-экономической экспертизы сводный (целевая) № 0571217-240307-79067 от 09 июня 2018 года, согласно которому, дефектов оказания медицинской помощи оказанных в декабре 2017 года не выявлено (л.д. 38-39).

23 апреля 2019 года истцом ответчику была вручена претензия № 529 от 22 апреля 2019 года, с требованием оплатить медицинскую помощь, оказанную в экстренной форме в размере 155 725, 83 рублей (л.д. 42-45).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. На основании пункта 1 статьи 781 этого же Кодекса, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как указано в пункте 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, правила главы 42 Гражданского кодекса Российской Федерации  применяются к договорам оказания медицинских услуг и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса. 

Между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением ОМС, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников ОМС, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон), на который имеет ссылка и в рассматриваемом договоре.

Согласно части 2 статьи 9 Закона участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Согласно части 2 статьи 39 Закона, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

При этом, в силу части 10 статьи 36 Закона, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В части 6 статьи 39 Закона установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как указано в пункте 28 раздела «Споры, возникающие из обязательственных правоотношений» Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26 декабря 2018 года (далее - Обзор), исходя из части 5 статьи 15 Закона, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в вышеуказанном Обзоре, из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 года N 158н.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае факт оказания истцом медицинской помощи в спорный период декабрь 2017 года подтверждается материалами дела. Доказательства обращения застрахованных лиц к ответчику, третьему лицу с заявлениями о неоказании медицинских услуг истцом фактически или о некачественном их оказании в материалах дела отсутствуют.

По результатам медико-экономического контроля, оформленного ответчиком актом от 04 января 2018 года, выявлено лишь превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Само по себе оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги. Для получения данной оплаты медицинской организации следует доказать в судебном порядке факт оказания медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, а также факт отсутствия нарушения ею требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. При наличии совокупности указанных обстоятельств оказанные медицинской организацией услуги признаются попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией. Доказательств того, что услуги истца не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона, в материалы дела не представлено. В рамках настоящего дела не представлено доказательств того, что оказанные истцом услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, при этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме.

Согласно пункту 122 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н, страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в декабре 2017 года медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Довод третьего лица о том, что истец не произвел необходимых действий по обращению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области, направленных на получение средств за оказанную медицинскую помощь, Судом не принимаются. Истцом в материалы дела представлено письмо № 21 от 22 февраля 2018 года, которым истец обратился к третьему лицу и в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области с просьбой оплатить медицинскую помощь, бесплатно оказанную застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи (л.д. 30-32).

Превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

К тому же из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам N 158н, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью.

Истец, являясь медицинской организацией, в силу закона не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии со статьями 110 и 111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, государственная пошлина взыскивается с ответчика в пользу истца (л.д. 10, 159). 

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171, 181-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Суд 

 

Р     Е     Ш     И     Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в пользу Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Тюменский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» 161 397 рублей 83 копейки, в том числе задолженность в размере  155 725 рублей 83 копейки и государственную пошлину в размере 5 672 рубля. 

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через арбитражный суд Тюменской области.

 

 

 Судья

 

Лоскутов В.В.