Дело № А43-40371/2022

25 июля 2023 года

г. Владимир

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Устиновой Н.В., рассмотрел апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Стелла» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 28.03.2023 по делу № А43-40371/2022, принятое в порядке упрощенного производства по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) к обществу с ограниченной ответственностью «Стелла» (ИНН 5258049313, ОГРН 1045207241958) о взыскании штрафных санкций, без вызова сторон и ведения протокола.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее - ООО «Капитал МС») обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Стелла» (далее - ООО «Стелла») о взыскании 500 руб. 05 коп. штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 16-ОМС. 

14.03.2023 Арбитражным судом Нижегородской области в порядке части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято решение по делу № А43-40371/2022 в виде резолютивной части, согласно которому исковые требования удовлетворены в полном объеме. 28.03.2023 судом по заявлению ответчика составлено мотивированное решение по делу.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «Стелла» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске в полном объеме.

Обжалуя судебный акт, заявитель ссылается на то, что судом первой инстанции при принятии решения применены нормативные акты, которые утратили силу, и не применены Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»; не дана оценка решению страховой компании и отсутствию проверки (реэкспертизы) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд); неверно установлены фактические обстоятельства спора и основания для назначения штрафа. Считает необоснованным непривлечение к участию в деле Фонда, чье решение, как указал суд, не было обжаловано, и как лицо, являющееся контролирующим по отношению к истцу и ответчику, а также распорядителем средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, указал на то, что судом не дана оценка тому факту, что ответчик оспаривает код нарушения (3.1.3 - установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации, или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания), а также тому, что сроки проведения проверки установлены в пункте 34 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрав России № 231н (далее - Порядок № 231н), являются пресекательными и изменению не подлежат.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу возразил по доводам заявителя, считая их несостоятельными, и просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, изучив доводы заявителя апелляционной жалобы и возражения на них, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между Фондом, ООО «Капитал МС» (Страховая медицинская организация) и ООО «Стелла» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 16-ОМС, по условиям которого Организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приведены в приложении № 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 договора).

В силу пунктов 4, 4.3 договора Страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пунктам 7, 7.3 договора в обязанности Страховой медицинской организации входит проведение в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 24 договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения. 

По пояснениям истца, ООО «Капитал МС» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в 2021 году, по результатам которой в деятельности ООО «Стелла» выявлено нарушение согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением к Порядку № 231н, по коду 3.1.3 – «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» - 1 случай лечения в амбулаторных условиях. 

По итогам экспертизы истцом составлены заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 с решением от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 и по результатам проведенной экспертизы ООО «Капитал МС» применило к ООО «Стелла» уменьшение финансирования и штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 500 руб. 05 коп. 

Истец в соответствии с условиями договора передал ответчику заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907/05/21, содержащее результаты контроля, а также решение от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 об уплате штрафа в сумме 500 руб. 05 коп. в течение 1 месяца с момента получения решения.

Претензией от 11.07.2022 № 3745 истец обратился к ответчику с требованием об уплате штрафа.

Заключение истца и претензия с требованием уплатить штраф оставлены ответчиком без удовлетворения. 

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в суд с настоящим иском. 

Суд первой инстанции, оценив представленные в дело доказательства, пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска, с чем суд апелляционной инстанции соглашается.

Статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (пункт 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судом первой инстанции верно установлено, что отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Согласно пунктам 7, 7.3 договора в обязанности Страховой медицинской организации входит проведение в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Из материалов дела следует, что истцом в ходе исполнения возложенных на него Законом № 326-ФЗ и договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной ООО «Стелла», проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлено заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907/05/21, содержащее результаты контроля, и принято решение от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 об уплате штрафа.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок № 36), действующий в период предоставления медицинской помощи.

В силу пунктов 28, 29, 30 Порядка № 36 в соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Порядок № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021 и действовал в период проведения истцом экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица. 

Пункты 27, 28 Порядка № 231н содержат положения, аналогичные приведенным в пунктах 28, 29, 30 Порядка № 36.

Материалами дела подтверждается, что по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, выявлено нарушение согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением к Порядку № 231н, по коду 3.1.3 «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», что отражено в заключении экспертизы качества медицинской помощи (сводном) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907/05/21 и решении от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 об уплате штрафа, направленных ответчику.

С учетом совместного письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243 содержание кодов нарушений в Порядке № 231н и ранее действующим Порядке № 36 не изменилось. Внесены изменения в части нумерации кодов нарушений. Порядок № 36 и Порядок № 231н содержат указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи.

Изменение правового регулирования правоотношений по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию изданием Порядка № 231н не повлекло изменения в содержательной сущности, в данном случае допущенных нарушений.

Ответчик вышеназванное заключение экспертизы качества медицинской помощи в установленном порядке не оспорил. Доказательств обратного в деле не имеется.

Выявленное в 2021 году нарушение медицинской организацией при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами и ответчиком не опровергнуто. 

Судом установлено, что между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Нижегородской региональной общественной организацией «Главный врач», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение). 

Согласно разделу 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении № 34. 

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. 

В пункте 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), приведена формула, по которой рассчитывается размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

При расчете размера санкций применяются коэффициенты, указанные в Тарифном соглашении.

Проверив выполненный истцом расчет штрафа, суд первой инстанции признал его верным, соответствующим нормам действующего законодательства и фактическим обстоятельствам. Доказательств оплаты ответчиком штрафа в добровольном порядке в деле не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенное, учитывая, что материалами дела подтверждается нарушение медицинской организацией условий договора, требование о взыскании штрафа в сумме 500 руб. 05 коп. является обоснованным, в связи с чем правомерно удовлетворено судом первой инстанции в полном объеме.

Ссылка заявителя жалобы на то, что суд первой инстанции неправомерно не привлек к участию в деле Фонд, отклоняется.

В соответствии с частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Судебный акт может быть признан принятым о правах и обязанностях лица, не привлеченного к участию в деле, лишь в том случае, если им устанавливаются права или обязанности этого лица по рассматриваемым судом правоотношениям.

Однако из содержания обжалуемого судебного акта не следует, что судом принято решение о правах и обязанностях Фонда, в связи с чем оспариваемым судебным актом права данного лица не затрагиваются.

Ссылки заявителя жалобы на наличие в решении суда неточностей и несоответствий при установлении фактических обстоятельств спора и оснований для назначения штрафа, а также изложении подлежащих применению норм права не принимаются как не повлиявшие на правильность выводов суда первой инстанции по существу исковых требований и не приведшие к принятию неправильного решения.

Обстоятельства, связанные с нарушением медицинской организацией при оказании медицинской помощи условий договора, выявленным истцом в ходе исполнения возложенных на него Законом № 326-ФЗ и договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подтверждены документально, заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907/05/21 ответчиком в установленном порядке не оспорено, расчет штрафа произведен в соответствии с действующим законодательством, штраф ответчиком в добровольном порядке не оплачен, в связи с чем исковые требования правомерно удовлетворены судом первой инстанции.

Довод заявителя жалобы относительно несогласия с кодом нарушения отклоняется как не обоснованный и опровергающийся материалами дела. Истец, осуществляя проверку, по результатам которой составлено заключение, действовал в рамках своих полномочий, предусмотренных нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договором. Заключение, как указывалось выше, ответчиком надлежащим образом не оспорено. 

Иные аргументы, приведенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу. Каких-либо обстоятельств, основанных на доказательственной базе и опровергающих вывод суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания штрафа, заявителем не приведено и судом апелляционной инстанции не установлено. 

Таким образом, суд апелляционной инстанции находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, соответствующим нормам материального и процессуального права и фактическим обстоятельствам дела, в связи с чем оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены (изменения) судебного акта по доводам заявителя, отклоненным по названным выше мотивам, не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 28.03.2023 по делу № А43-40371/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Стелла» – без удовлетворения.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья 

 

ФИО1