ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-7101/2017

24 января 2019 года

г. Киров

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 января 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., Хоровой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя истца – директора ФИО3,

представителя ответчика – ФИО4, действующего на основании доверенности от 01.03.2017,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

на решение  Арбитражного суда Ярославской области от 27.02.2018  по делу № А82-7101/2017, принятое судом в составе судьи Шадриновой Л.А., 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), 

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании 91 037 рублей 94 копеек, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» (далее – ООО «Эксперт-Услуги», истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ярославского филиала (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед», Общество, ответчик) о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг за январь 2017 года в сумме 55 142 рублей, за февраль 2017 года в сумме 34 489 рублей, пени за период с 26.02.2017 по 25.04.2017 в сумме 1 406 рублей 94 копеек с продолжением начисления пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка РФ с 26.04.2017 по день фактической оплаты долга.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 27.02.2018 исковые требования ООО «Эксперт-Услуги» удовлетворены.

АО СК «СОГАЗ-Мед» с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 27.02.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на условия типового договора на оказание медицинской помощи и положения Тарифного соглашения на 2017 год, Общество указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской страховой организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов; в 2017 году объемы оказания медицинской помощи ООО «Эксперт-Услуги» не выделялись. Истец решение Комиссии о невыделении объемов оказания скорой медицинской помощи не обжаловал. Ссылаясь на указанные обстоятельства, Общество считает, что медицинские услуги, оплате не подлежат.

АО СК «СОГАЗ-Мед» обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с ходатайством об участии в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи.

Данное ходатайство апелляционным судом рассмотрено и удовлетворено.

Стороны в порядке статьи 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации участвовали в судебном заседании арбитражного суда апелляционной инстанции путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ярославской области, куда явились представители истца и ответчика.

В судебном заседании представитель АО СК «СОГАЗ-Мед» поддержала доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В судебном заседании представитель ООО «Эксперт-Услуги» указал на законность судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Третьи лица отзывы на апелляционную жалобу не представили.

Третьи лица о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей третьих лиц.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 между АО СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Эксперт-услуги» (медицинская организация) заключен договор № 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 14-17).

По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

При этом согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19.01.2017 № 29/8  медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев следующих за месяцем в котором была оказана услуга.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор от 01.01.2016 вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2016 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение условий договора ООО "Эксперт-Услуги" оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счет № 23 от 03.02.2017 на сумму 55 142 рубля, счет № 43 от 06.03.2017 на сумму 34 489 рублей (т. 1 л.д. 24, 25).

Страховая компания не приняла к оплате выставленные счета.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 16.03.2017 (т. 1 л.д. 26).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказ ответчика от оплаты выставленных истцом счетов послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, пунктом 1 статьи 779 и пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей ООО «Эксперт-Услуги» и АО СК «СОГАЗ-Мед», суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Согласно части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Как следует из материалов дела, в разделе 4 договора стороны предусмотрели, что договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора). 

Согласно пункту 14 договора о намерении досрочного расторжения договора страховая медицинская организация уведомляет организацию за три месяца до предполагаемой даты расторжения договора.

В данном случае материалами дела не подтверждается, и стороны не указывают, что в установленный договором срок стороны (одна из сторон) заявили (заявила) о его прекращении, следовательно, договор был продлен на 2017 год.  

Таким образом, в спорный период (январь, февраль 2017 года) между сторонами действовал договор от 01.01.2016 № 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

В рамках дела № А82-23126/2017 установлено, что ООО «Эксперт-Услуги» было включено в реестр медицинских организаций, намеренных осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2017 году (реестровый номер 760123). Заявка истца содержала предложение о планируемых объемах скорой медицинской помощи на 2017 год в количестве 3200 вызовов.

Комиссией Управления Федеральной антимонопольной службы по Ярославской области (далее - УФАС) по итогам рассмотрения дела о нарушениях антимонопольного законодательства от 15.09.2017 № 06-03/13-17 принято решение, в соответствии с пунктом 1 которого действия Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области, ООО «РГС-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Ярославль-Медицина», АО «СК «СОГАЗ-Мед» (в лице Ярославского филиала), совершенные при заключении Тарифного соглашения на 2017 год, выразившиеся в отказе во включении в Перечень медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации (Приложение № 13 к Тарифному соглашению на 2017 год) и в отказе в выделении объемов оказания медицинской помощи медицинской организации – ООО «Эксперт-Услуги», признаны нарушающими пункты 3, 4 статьи 16 Федерального закона от 26.07.2006        № 135-ФЗ «О защите конкуренции».

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 04.07.2018 по делу № А82-23126/2017, оставленным без изменения постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 14.11.2018, отказано в удовлетворении требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области о признании недействительным решения УФАС от 15.09.2017 по делу № 06-03/13-17 о нарушении антимонопольного законодательства и выданного на его основе обязательного для исполнения предписания.

Таким образом, отказ в выделении объемов оказания медицинской помощи Обществу на 2017 год признан неправомерным.

Довод Общества о некачественном оказании медицинский услуг отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

В материалы дела Обществом представлены акты экспертизы качества медицинской помощи (т. 3 л.д. 15-96), в которых указаны следующие коды дефектов: код 3.2.1 неоказание МП лечение не проведено, код 4.2 дефект ведения МД и код 4.4 фальсификация МД.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) с указанием кодов дефектов содержится в приложении № 8 к приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010.

Код 3.2.1 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Указанное нарушение с кодом дефекта 3.2.1 неоказание МП лечение не проведено отражено страховой медицинской организацией в соответствующих актах (т. 3 л.д. 95-96).

Из объяснений ООО «Эксперт-Услуги» следует, что температура у ребенка снизилась во время проведения осмотра, введение препаратов не потребовалось, от госпитализации родители ребенка отказались (т. 4 л.д. 10-18, 79).

Код 4.2 (в редакции, действовавшей в спорный период) дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). 

Эксперт указал, что время снятия ЭКГ не совпадает с временем вызова. Вместе с тем из объяснений истца следует, что указанное несовпадение связано с сезонным переводом времени (т. 4 л.д. 10-18).

Код 4.4 наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

Эксперт указывает на наличие дописок другим почерком в рекомендациях, в анамнезе. Вместе с тем экспертом не указано в чем выразилось искажение сведений в результате дописок другим почерком, из выводов эксперта не следует, что дописки повлекли искажение сведений, представленных в карте вызова. 

Согласно пояснениям истца, в ряде случаев карты вызова заполнялись двумя сотрудниками - фельдшером и врачом. Данные пояснения не противоречат пункту 3 Приложения № 8 Приказа № 942 от 02.12.2009, согласно которому пункты 18-37 карты вызова заполняются бригадой скорой медицинской помощи при выполнении вызова (т. 4 л.д. 10-18).

Вывод эксперта основан только на визуальном сравнении. Кроме того, не указано (не установлено), в чем заключается в данном случае нарушение в оформлении карты вызова со стороны бригады скорой помощи.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что экспертными заключениями (протокол оценки качества медицинской помощи) и актами экспертизы контроля качества медицинской помощи в данном случае не подтверждается совершение ООО «Эксперт-Услуги» нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) и акты экспертизы качества медицинской помощи не содержат нормативного обоснования выявленных нарушений. 

Кроме того, суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что судом первой инстанции в ходе рассмотрения дела ставился вопрос на обсуждение о проведении судебной экспертизы на предмет проверки качества оказания медицинской помощи. Однако третье лицо ходатайство о проведении экспертизы не заявило, стороны сочли проведение экспертизы не целесообразным.

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, между истцом и ответчиком заключен соответствующий договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; ООО «Эксперт-Услуги» было включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; в спорном периоде истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам. Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 89 631 рубля.

Согласно части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64 от 01.01.2016.

В связи с просрочкой оплаты истцом ответчику начислены пени в сумме 1 406 рублей 94 копеек за период с 26.02.2017 по 25.04.2017, с последующим их начислением по день фактической оплаты долга.

Сумма неустойки, подлежащая взысканию с ответчика, подтверждена представленным расчетом, не противоречит договору и действующему законодательству.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные истцом требования.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по доводам, изложенным в ней, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение  Арбитражного суда Ярославской области от 27.02.2018  по делу № А82-7101/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий                                      

М.В. Немчанинова

Судьи             

ФИО5

ФИО1