Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь 

17.12.2020 года Дело № А50-21773/2020

Резолютивная часть решения объявлена 16.12.2020 года.

Полный текст решения изготовлен 17.12.2020 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Седлеровой С.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖДМедицина» города Пермь» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности в размере 758 674 руб. 25 коп. и расходов по уплате государственной пошлины,

при участии:

от истца: ФИО2, доверенность от 25.09.2020 №08, предъявлено удостоверение адвоката;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 15.10.2019 №92/19, предъявлен паспорт;

от третьего лица: ФИО4, по доверенности от 10.01.2020 № 07/31, предъявлен паспорт;

У С Т А Н О В И Л:

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖДМедицина» города Пермь» (далее по тексту – истец) обратилось в Арбитражный суд Пермского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее по тексту – ответчик) о взыскании задолженности  по договору №92/013/108 от 01.01.2013 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 763 541,26 руб. 

Определением суда от 14.09.2020 года заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

06.10.2020 года от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  в материалы дела представлен отзыв на исковое заявление,  в котором просит в удовлетворении требований просит отказать. Определением суда от  06.11.2020 г. суд перешел рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил предварительное судебное заседание (судебное разбирательство по существу) на 01.12.2020 г., этим же определением  привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края 

В связи с отсутствие документов, подтверждающих извещение привлеченного третьего лица о времени и месте проведения предварительного судебного заседания, дело назначено к рассмотрению на 16.12.2020.

В обоснование заявленного требования истец указывает на необоснованность исключения ответчиком оплаты случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

В судебном заседании представителем истца заявлено ходатайство об уточнении исковых требований, в соответствии с которым просит взыскать задолженность в размере 758 674,26 руб., на удовлетворении требований настаивает.

Уточнение судом рассмотрено в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) и принято.

Ответчик с иском не согласен по мотивам, изложенным в отзыве. Указывает, что условия договора и действующее законодательство не предусматривают возможность производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производство такой оплаты от страховой медицинской организации. Истец реализовал свое право на обжалование акта медико-экономического контроля, решением третьего лица доказана неправомерность предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема.

Явившийся представитель ответчик доводы отзыва поддержал, в удовлетворении требований просит отказать.

Третьим лицом представлен отзыв на заявление, в котором поддерживает позицию ответчика. Считает, что отказ страховой медицинской организации в оплате помощи соответствует нормам действующего законодательства. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Полагает, что у истца имелась возможность регулировать объем плановых госпитализаций и тем самым придерживаться условий  договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также ссылается на отсутствие финансовой возможности оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов в виду израсходования средств к окончанию 2019 финансового года. Представитель третьего лица в удовлетворении требований просит отказать. 

Заслушав представителей сторон, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ суд пришел к следующим выводам.

Из материалов дела следует, что 11.01.2013 между ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (страховой медицинской организацией) и негосударственным учреждением здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Пермь-2 открытого акционерного общества «Российский железные дороги» медицинская организация) (после смены наименования – частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 92/013/108 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 Договора, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 Договора страховая копания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Срок действия Договора установлен сторонами со дня его подписания до 31 декабря года, в котором Договор заключен (пункт 9 Договора).

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).

Как указано истцом, в период с 01.12.2019 по 31.12.2019 истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 3 856 756,39 руб. (без НДС), в связи с чем, предъявила к оплате счет № 590404_122019/1_57187 от 14.01.2020.

Актом медико-экономического контроля № 590404/МЭК/122019 от 17.01.2020 ответчик отказал истцу в оплате медицинских услуг на сумму 758 674,26 руб., ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2).

Получив от страховой компании отказ в оплате оказанной медицинской помощи, истец направил ответчику претензию № 95 от 23.01.2020 (возражения) по факту неоплаты за оказанные медицинские услуги с требованием оплатить указанную задолженность. Претензия получена ответчиком 24.01.2020, оставлена без удовлетворения.

Воспользовавшись правом обжалования произведенного Страховой компанией контроля, истец обратился с претензией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края, в связи с чем, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края проведен повторный медико-экономический контроль (экспертиза) по спорным случаям оказания медицинской помощи, результаты которого отражены в акте от 07.04.2020 № 40/29.

Из акта повторного медико-экономического контроля, повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи № 48/43 от 13.04.2020 следует, что в условиях круглосуточного стационара объем медицинской помощи, распределенный на 2019 год, составляет 697 случаев госпитализации, медицинской организацией в реестрах счетов за 2019 год предъявлено к оплате 717 случаев госпитализации, из них оплачено 697 случаев. В соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.  В условиях дневного стационара плановый объем медицинской помощи, распределенный на 2019 год, составил 394 случаев госпитализации, медицинской организацией в реестрах счетов за 2019 год предъявлено к оплате 419 случаев госпитализации, из них оплачено 394 случаев госпитализации в соответствии  условиями договора.   Таким образом, по мнению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, ответчиком при отказе в оплате медицинских услуг обоснованно применен код 5.3.2.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения Учреждения в Арбитражный суд Пермского края с настоящим исковым заявлением.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания истцом медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам за период с 01.12.2019 по 21.12.2019 по Договору на сумму 3 856 756,39 руб. (без НДС), подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 17.01.2020 и сторонами не оспаривается.

Контррасчет суммы иска, доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного Договора, что повлекло превышение объемов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе ответчиком не представлены.

При таких обстоятельствах оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

С учетом изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 92/013/108  от 11.01.2013 в сумме 758 674,26 руб. подлежат удовлетворению.

В силу статьи 112 АПК РФ при вынесении решения подлежат распределению судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 18 173 руб. документально подтверждены и подлежат отнесению на ответчика. Излишне уплаченная в составе платежного поручения № 3955 от 02.09.2020 пошлина в сумме 98 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

РЕШИЛ:

Исковые требования частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал  Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 758 674 (Семьсот пятьдесят восемь тысяч шестьсот семьдесят четыре) руб. 25 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 18 173 (Восемнадцать тысяч сто семьдесят три) руб. 00 коп.

Возвратить частному учреждению  здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 98 руб., уплаченную в составе платежного поручения № 3955 от 02.09.2020

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

Судья С.С. Седлерова