Арбитражный суд Республики Тыва

Кочетова ул., д. 91, г. Кызыл, 667000, тел. (39422) 2-11-96 (факс) 

http://www.tyva.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А69-3074/21

02 июня 2022 года.

г. Кызыл

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 мая 2022 года. Полный текст решения изготовлен 02 июня 2022 года.

Арбитражный суд Республики Тыва в составе судьи Ондар Ч.Ч., при ведении аудиозаписи и протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление 

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва "Республиканская больница № 1" (667007, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 19.12.2002, ИНН: 

<

***>)

к филиалу Общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» по Республике Тыва (667010, 

<

...>),  третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (667000, 

<

...>, этаж 3, кабинет 301, ОГРН: 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 30.12.2002, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №23 в размере 116 167 586, 21 рублей, пени за неисполнение обязательств в размере 11 436 457,50 рублей,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, действующей на основании доверенности 09.03.2022, представлен диплом о высшем юридическом образовании, ФИО3, действующей на основании доверенности от 20.12.2021, ФИО4, действующей на основании доверенности от 23.05.2022,

от ответчика: ФИО5, директор филиала ООО "Капитал медицинское страхование" на основании доверенности от 05.10.2021, ФИО6, действующий на основании доверенности от 10.01.2022;

от третьего лица: ФИО7, действующий на основании доверенности от 16.06.2021, 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Тыва "Республиканская больница № 1" обратилось в Арбитражный суд Республики Тыва с исковым заявлением к филиалу Общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС», третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва, о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №23 в размере 116 167 586, 21 рублей, пени за неисполнение обязательств в размере 11 436 457,50 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечено Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее - фонд).

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал, дал пояснения по делу, просит суд удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В судебном заседании ООО "Капитал МС" исковые требования не признает, поддерживают доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление от 10.02.2022, просит суд в удовлетворении исковых требований отказать.

В судебном заседании представитель третьего лица поддерживает отзыв на исковое заявление от 14.04.2022.

Исследовав материалы дела, выслушав доводы истца,  арбитражный суд установил.

Между Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Тыва "Республиканская больница № 1" и филиалом ООО «Капитал МС» в Республике Тыва заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №23 от 29.12.2018.

31.12.2019 между сторонами заключено дополнительное соглашение №1.

30.12.2020 между сторонами заключено дополнительное соглашение №2.

Согласно п. 1 договора  медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Согласно ст.9 договора стороны предусмотрели, что срок действия настоящего договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.10 договора).

Медицинская организация в 2020 году оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема на общую сумму 350 339 550 рублей.

Претензиями от 15.02.2021 №105, от 12.03.2021 №187 медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации принять меры по дополнительному финансовому обеспечению не принятых к оплате выполненных пролеченных случаев COVID-19 за 2020 год.

В судебном заседании судом установлено, что филиал ООО «Капитал МС» в Республике Тыва отказал истцу в оплате медицинских услуг в размере 116 167 586,21 рублей  за спорный период 2020 года ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Ссылаясь на неправомерный отказ ответчика в оплате медицинских услуг за 2020 год, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Исследовав и оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав доводы и возражения сторон, суд пришел к следующим выводам. 

Правоотношения по оплате медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), иными нормативными правовыми актами, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

На основании пунктов 4, 14 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС, Комиссия осуществляет распределение объемов предоставления медицинской помощи, финансовых средств между страховыми медицинским организациями и медицинскими организациями.

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государством объемов медицинской помощи, в рамках имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов, устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и медицинской организации по территориальной программе обязательного медицинского страхования, исчисляются, в том числе в стоимостных показателях, то есть рублях.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Верховный Суд Российской Федерации в определении от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отметил: "Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке".

Пунктом 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пункт 122 Правил ОМС устанавливает, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов медицинской помощи.

Объем медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не подлежит изменению в одностороннем порядке.

Учитывая вышеизложенное, все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами ОМС. При этом пункт 122 Правил ОМС не содержит предписаний, противоречащих действующему законодательству и нарушающих права медицинской организации. Указанная позиция подтверждается решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568.

Статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или иными правовыми актами.

Страховая медицинская организация, с учетом требований нормативно-правовых актов, регулирующих возникшие спорные правоотношения, не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов медицинской помощи. В свою очередь, право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ пунктом 9 Порядка - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 11 Порядка целью проведения медико-экономического контроля, предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, кроме прочего, является:

установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Тем самым, на страховую медицинскую организацию возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

В приложении 8 к Порядку содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). К таким основаниям относятся, в частности, нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (пункт 5.3.2).

Таким образом, оказание медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования и не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отметил, что закрепление в составе Порядка перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) соответствующего основания обусловлено приведенной нормой федерального закона и соответствует закрепленным в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Так как объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии.

При этом, истцом не была своевременно произведена оценка риска превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, предложение о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств в Комиссию не поступало.

Из изложенного следует, что превышение распределенного объема финансовых средств также как и превышение распределенного объема медицинской помощи является основанием для применения санкций при проведении медико-экономического контроля. Указанное превышение объемов не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи и объемы финансирования между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на 2020 год распределены решением Комиссии и доведены до сведения участников обязательного медицинского страхования в установленный Правилами ОМС срок.

С учетом изложенного, ответчик не имел правовых оснований оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в заявленном размере, превышающим выделенный их объем.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 01 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации.

Таким образом, уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предполагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и подтверждают, что с условиями деятельности в сфере ОМС ознакомлены.

Входя в систему ОМС и подписывая договоры с ответчиком (типовая форма которого установлена нормативным правовым актом), истец понимал, что ему необходимо будет исполнять его условия, а также в своей деятельности исполнять принятые решения, в том числе и комиссии по разработке территориальной программы ОМС, которая устанавливает объемы медицинской помощи, которые подлежат оплате.

Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования добровольно и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

Ссылка истца на нормы законодательства, которые не предоставляют право истцу отказаться от оказания гражданам медицинской помощи, не является основанием для удовлетворения исковых требований.

Обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанность соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

На основании вышеизложенного, суд не находит правовых оснований для удовлетворения исковых требований и отказывает в иске.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-176 и 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Тыва

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва "Республиканская больница № 1" отказать.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Тыва "Республиканская больница № 1" (667007, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, дата присвоения ОГРН: 19.12.2002, ИНН: 

<

***>) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 33 000 рублей, уплаченную по платёжному поручению №837777 от 15.10.2021.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Третий арбитражный апелляционный суд (г. Красноярск) путем подачи апелляционной жалобы в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Тыва.

Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно- телекоммуникационной сети Интернет http://tyva.arbitr.ru. В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Третьего арбитражного апелляционного суда https://3aas.arbitr.ru.

                 Судья                                                                                            Ч.Ч. Ондар