﻿Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А19-3445/2020

14 июля 2021 года

город Иркутск

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Скубаева А.И.,

судей: Белоножко Т.В., Ламанского В.А.,

при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области Горшенина И.В. (доверенность от 21.10.2020, паспорт, диплом),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу истца – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия на решение Арбитражного суда Иркутской области от 30 декабря 2020 года по делу                      № А19-3445/2020 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда                          от 21 апреля 2021 года по тому же делу,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (ОГРН: 1020300968710, ИНН: 0323029832, далее – Фонд медстрахования Республики Бурятия, истец) обратился в Арбитражный суд Иркутской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН: 1023801547395, ИНН: 3811028531, далее – Фонд медстрахования Иркутской области, ответчик) о взыскании излишне перечисленных средств за медицинскую помощь, оказанную санаторно-курортным учреждением профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт» лицам, застрахованным на территории Иркутской области в размере 32 660 517 рублей 74 копеек.

Определением Арбитражного суда Иркутской области от 26 марта 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено санаторно-курортного учреждение профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт» (далее – Учреждение).

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 30 декабря 2020 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 21 апреля 2021 года, в удовлетворении иска отказано.

Судебные акты приняты со ссылкой на статьи 3, 16, 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьи 1, 79, 79.1, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пункты 133, 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), пункты 133, 135, 147 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 (далее – Программа № 1382).

Фонд медстрахования Республики Бурятия, не согласившись с принятыми по делу решением и постановлением, обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель кассационной жалобы ссылается на то, что Правилами обязательного медицинского страхования не предусмотрен возврат излишне уплаченных сумм по результатам экспертиз, осуществленных территориальным фондом по месту страхования, в связи с чем действия Фонда медстрахования Иркутской области по проведению выездных экспертиз противоречат действующему в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) законодательству и, соответственно, акты экспертиз качества медицинской помощи, составленные по результатам проведения данных экспертиз, являются незаконными.

Фонд медстрахования Иркутской области в отзыве на кассационную жалобу заявил о своем согласии с обжалуемыми судебными актами.

Учреждение отзыв на кассационную жалобу не представило.

Фонд медстрахования Республики Бурятия и Учреждение о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в  информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), однако своих представителей в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не направили, в связи с чем кассационная жалоба рассматривается без их участия.

В судебном заседании представитель Фонда медстрахования Иркутской области подтвердил доводы отзыва на кассационную жалобу.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, Арбитражный суд                          Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

При рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций установлено, что в 2015 году Учреждение оказало медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях санаторно-курортных организаций 899 пациентам, застрахованным и проживающим в Иркутской области.

Фонд медстрахования Республики Бурятия оплатил представленные счета Учреждения и направил их для оплаты в Фонд медстрахования Иркутской области.

Фонд медстрахования Иркутской области платежными поручениями от 22.02.2017 №№ 376385, 376389, 376391, 376387, 376393, 376390, 376386, 376384, 376388, 376383 произвел оплату представленных Фондом медстрахования Республики Бурятия счетов по Учреждению на общую сумму 32 660 517 рублей 74 копеек.

На основании поручений Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14.02.2017 №1754/30-1и, от 06.03.2017г. № 2430/30/1149, руководствуясь пунктом 135 Правил ОМС, Фондом медстрахования Иркутской области было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Иркутской области, в Учреждении по 832 медицинским картам стационарного больного, так как по 68 случаям ранее экспертиза качества медицинской помощи проведена Фондом медстрахования Республики Бурятия. По результатам проведения данной экспертизы выявлено включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС, в 126 случаях (15,1%) экспертами установлена необоснованная госпитализация (на основании утвержденных стандартов оказания медицинской помощи), а также, выявлены ошибки в лечебно-диагностическом процессе, дефекты оформления первичной медицинской документации.

28.10.2019 состоялось совещание в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования по вопросу межтерриториальных расчетов по ОМС между Фондами медстрахования Иркутской области и Республики Бурятия за оказанную медицинскую помощь по медицинской реабилитации в Учреждении. По итогам совещания Федеральный фонд обязательного медицинского страхования потребовал возвратить спорные средства из бюджета Фонда медстрахования Республики Бурятия в бюджет Фонда медстрахования Иркутской области. Фонд медстрахования Республики Бурятия возвратил денежные средства в бюджет Фонда медстрахования Иркутской области в сумме 32 660 517 рублей 74 копеек, что подтверждается платежными поручениями от 21.11.2019 №№ 152353, 152354, 152355, 152356, 152358, 152359, 152360, 152361, 152362.

Не согласившись с указанным решением, Фонд медстрахования Республики Бурятия обратился к Фонду медстрахования Иркутской области с претензией от 17.01.2020 № 92 о возвращении ранее перечисленных денежных средств в размере                              32 660 517 рублей 74 копеек, поскольку считает, что оплата выставленных Учреждением счетов была произведена правомерно.

Фонд медстрахования Иркутской области в удовлетворении претензии отказал.

Полагая, что действия Фонда медстрахования Иркутской области по проведению выездных экспертиз противоречат действующему законодательству в системе ОМС, акты по выездным экспертизам качества медицинской помощи не могут являться основаниями для возврата средств, а оснований для возврата спорных средств из бюджета Фонда медстрахования Республики Бурятия в бюджет Фонда медстрахования Иркутской области не имелось, Фонд медстрахования Республики Бурятия обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно пункту 161 которых Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Пунктом 133 Правил № 158н, действовавших в 2015 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Аналогичную норму содержит пункт 161 Правил № 108н.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ, также обязаны обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 2 части 2 статьи 79 Закона № 323-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (пункт 1 части 5 статьи 80 Закона       № 323-ФЗ), а также базовая программа ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 4 части 5 статьи 80 Закона № 323-ФЗ) и требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи (пункт 6 части 5 статьи 80 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014г. № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015г. № 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

Правильно применив к правоотношениям сторон положения статей 3, 16, 34 Закона № 326-ФЗ, статей 1, 79, 79.1, 80, 81 Закона № 323-ФЗ, пунктов 133, 161 Правил № 108н, пунктов 133, 135, 147 Правил № 158н, Программы № 1382, оценив имеющиеся в деле доказательства, судебные инстанции обоснованно признали, что истцом предъявлена к оплате в порядке межтерриториальных расчетов стоимость медицинской помощи по видам, не входящим в базовую программу, что противоречит требованиям пункта 147 Правил № 158н (действовавших в спорный период), в связи с чем в удовлетворении иска правомерно отказали.

Каких-либо нарушений требований статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при оценке доказательств судами первой и апелляционной инстанций не допущено. Основания для иной оценки доказательств у суда кассационной инстанции в силу требований статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отсутствуют.

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что действия Фонда медстрахования Иркутской области по проведению выездных экспертиз противоречат действующему в системе ОМС законодательству и, соответственно, акты экспертиз качества медицинской помощи, составленные по результатам проведения данных экспертиз, являются незаконными, отклоняются Арбитражным судом Восточно-Сибирского округа как необоснованные.

Пунктом 135 Правил № 158н, действовавших в рассматриваемый период, определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, действовавшим в проверяемый период. Для проведения соответствующей медико-экономической экспертизы (целевой, плановой, плановой тематической) должны быть соответствующие основания, регламентированные Порядком.

Фонд медстрахования Иркутской области, руководствуясь пунктом 135 Правил ОМС № 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Иркутской области, в Учреждении по 832 медицинским картам стационарного больного (далее – случаи), так как по 68 случаям экспертизы качества медицинской помощи проведены Фондом медстрахования Республики Бурятия.

Согласно актам Экспертизы качества медицинской помощи в 697 проверенных случаях застрахованные лица не получали лекарственную терапию, как комплексный компонент реабилитационного лечения в нарушение приказа Минздрава Российской Федерации от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», застрахованным лицам оказывалась санаторно- курортная помощь. В связи с чем, выявлено включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС, в 126 случаях (15,1%) экспертами установлена необоснованная госпитализация (на основании утвержденных стандартов оказания медицинской помощи), а также, выявлены ошибки в лечебно-диагностическом процессе, дефекты оформления первичной медицинской документации. В связи с указанными обстоятельствами на совещании в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, проведенном 28.10.2019 принято решение директору Фонда медстрахования Республики Бурятия провести расчеты с Фондом медстрахования Иркутской области по случаям оказания медицинской помощи в 2015 году застрахованным лицам Иркутской области в срок до 20.11.2019.

При таких обстоятельствах доводы заявителя о неправомерности проведения ответчиком экспертиз качества оказанной медицинской помощи являются несостоятельными.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд                      Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Иркутской области от 30 декабря 2020 года и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 21 апреля 2021 года основаны на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, приняты с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 30 декабря 2020 года по делу                      № А19-3445/2020 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда                          от 21 апреля 2021 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном  статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

 

Судьи

 

А.И. Скубаев

 

Т.В. Белоножко

 

В.А. Ламанский