АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-32688/2020

г. Новосибирск

17 августа 2021 года.

Резолютивная часть решения объявлена 12 августа 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 17 августа 2021 года. 

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Хорошилова А.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Москва

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>), г. Новосибирск

о признании незаконным акта медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 №598,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 09.01.2019, паспорт, диплом;

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность от 11.01.2021, паспорт, диплом,

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – заявитель, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС НСО, фонд) о признании недействительным ненормативного правового акта ТФОМС НСО - акта медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 №598, составленного в отношении учреждения.

Определением суда от 21.01.2021 суд  объединил в одно производство для совместного рассмотрения дела № А45-32777/2020, А45-32782/2020, А45-37067/2020, А45-32688/2020, объединенному делу присвоен номер А45-32688/2020. 

С учетом объединения дел в рамках настоящего дела оспариваются вынесенные заинтересованным лицом акты медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 №№ 598, 602, 604, от 08.09.2020 №№ 653, 655, 661, 663, 665, 667, 669, 671, составленные в отношении учреждения (далее - оспариваемые акты).

Представитель заявителя в ходе судебного разбирательства поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении, и в дополнениях к заявлению, в обоснование требований указал, на то, что оспариваемые акты являются незаконными и необоснованными, поскольку составлен с нарушением требований действующего законодательства (фондом неверно применены положения методических рекомендаций и тарифного соглашения в части применения коэффициента сложности лечения пациента (далее – КСЛП), нарушены сроки проведения медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), и ее порядок, в том числе с учетом того, что оплата счета была произведена, оспариваемый акт создает препятствия для осуществления экономической деятельности.

Представитель заинтересованного лица в ходе судебного разбирательства заявленные требования не признал, по основаниям, изложенным в отзыве, указал на то, что проведение МЭЭ в указанные сроки было обусловлено объективными причинами, изменение сроков проведения МЭЭ само по себе не влечет недействительность ее результата, в данном случае имел место один законченный случай лечения пациента, что предполагает необходимость использования КСЛП, что предусмотрено методическими рекомендациями и тарифным соглашением.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

13.08.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 28.02.2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Перечень оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 602 от 13.08.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 602 от 13.08.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 653 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 653 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

13.08.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 655 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 655 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 661 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 661 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 663 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 663 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 48 975,21 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 665 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 665 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 48 975, 21 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 667 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 667 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 669 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 669 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

08.09.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 671 от 08.09.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 671 от 08.09.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

13.08.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 604 от 13.08.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 604 от 13.08.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

13.08.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы № 598 от 13.08.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 598 от 13.08.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

Не согласившись с оспариваемыми актами заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Рассмотрев заявленные требования, заслушав представителей сторон, суд считает их подлежащими удовлетворению, при этом исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Учреждение является медицинской организацией, являющейся субъектом системы обязательного медицинского страхования, осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (далее - Программа) и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе программы ОМС.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность.

ФФОМС реализует государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и является одним из основных субъектов ОМС.

С целью регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и в рамках осуществления своих полномочий ФФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статья 40 Закона № 326-ФЗ предусматривает несколько форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля медицинских организаций, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом ФОМС. Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Порядок проведения контрольных мероприятий регулируется Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 36).

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108 н (далее - Правила).

В соответствии с пунктом 162-171 Правил, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом № 36.

Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил.

Таким образом, Правила содержат иные, чем установлено Порядком № 36, процедуру и сроки проведения проверок в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории страхования.

Кроме того. Правила напрямую указывают на наличие права Территориального фонда по месту страхования не принять и не оплатить счет в случае наличия причин, требующих дополнительного рассмотрения, а территориального фонда по месту оказания медицинской помощи - обязанности провести медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета. В связи с указанным, доводы заявителя о том, что оплата счета со стороны ТФОМС НСО, произведенная после первоначального МЭК, является подтверждением отсутствия дефектов и нарушений со стороны медицинской организации, не могут быть приняты во внимание.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Заявителем оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, счета на оплату оказанных услуг, был сформированы согласно тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, совместных приказов ТФОМС НСО и Минздрава НСО о распределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в рамках базовой программы, на основании действующих и утвержденных тарифов на оплату медицинской помощи и оплачен ТФОМС НСО.

В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи заявителем оказана медицинская помощь, счета на оплату оказанных услуг были сформированы согласно тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, совместных приказов ТФОМС НСО и Минздрава НСО о распределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в рамках базовой программы, на основании действующих и утвержденных тарифов на оплату медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, пациенты (ИБ 528984/2, ИБ 528984/3, ИБ 537169/1, ИБ 537169/2, ИБ5 36866/1, ИБ 536866/2, ИБ 138427/2, ИБ 138427/3, ИБ 536012/1, ИБ 536012/2,  ИБ 535368/2, ИБ 535368/3, ИБ 535826/1, ИБ 535826/2, ИБ 536009/1, ИБ 536009/2, ИБ 535918/1, ИБ 535918/2, ИБ 530553/2, ИБ 530553/3, ИБ 529449/2, ИБ 529449/3) дважды проходили лечение. Первая госпитализация для оперативного лечения катаракты одного глаза, вторая госпитализация по поводу оперативного лечения второго глаза. Решение о возможности лечения второго глаза было принято после окончания лечения первого глаза, на основании личного решения пациента, после оценки клинической картины и общего состояния пациента. Лечение первого глаза было завершено, курс был закрыт, при втором обращении пациента осуществлялось лечение второго глаза.

Как следует и оспариваемых актов, основанием для их составления является вывод о некорректном применении тарифа, со ссылкой на положения пункта 4.6 «Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования) направленной письмом ФФОМС от 13.12.2019 № 17151/26-1/и, который регламентирует применение КСЛП, в частности при проведении однотипных операций на парных органах, положения данного пункта предусматривают, что к данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы в том числе дорогостоящие расходные материалы, перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в таблице («факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» - в данном случае).

В оспариваемых актах также зафиксировано, что пациенты были обследованы в плановом порядке, 04.03.2020, 28.07.2020, 23.07.2020, 08.07.2020, 09.07.2020, 07.07.2020, 09.07.2020, 08.07.2020, 12.03.2020 им были проведены факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы на одном глазу, вторая плановая госпитализация и обследование состоялось для оперативного лечения катаракты, 06.03.2020, 30.07.2020, 27.07.2020,  10.07.2020, 13.07.2020, 24.07.2020, 09.07.2020, 13.07.2020, 10.07.2020, 16.03.2020, соответственно, была проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на втором глазу.

В оспариваемом акте №604 от 13.08.2020 зафиксировано, что пациент был обследован в плановом порядке 03.03.2020 были проведены факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и задний капсулорексис на правом глазу, вторая плановая госпитализация и обследование для оперативного лечения катаракты состоялись 05.03.2020 была проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, на левом глазу.

В оспариваемом акте №665 от 08.09.2020 зафиксировано, что пациент был обследован в плановом порядке 22.07.2020 были проведены факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, передняя витрэктомия, задний капсулорексис на левом глазу, вторая плановая госпитализация и обследование для оперативного лечения катаракты состоялись 24.07.2020 была проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, передняя витрэктомия, задний капсулорексис на правом глазу. 

Из вышеизложенного нельзя сделать вывода, что имел место один законченный случай лечения пациента, а также о том, что хирургическое вмешательство, проводилось одновременно на двух парных органах.

В связи с указанным основания для применения в данном случае КСЛП (пункт 4.6 Инструкции), отсутствовали.

Доводы заинтересованного лица о том, что законченным случаем лечения в данном случае является проведение лечения обоих глаз (лечение заболевания включенного в соответствующую группу заболеваний), со ссылкой на положения пункта 4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения (Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247), раздел «Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации», должен содержать сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в медицинских организациях: «...2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

а)за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)», не могут быть приняты во внимание, поскольку как было установлено в ходе судебного разбирательства имело место два обращения пациента за оказанием медицинской помощи, при этом каких либо данных о неизбежности или необходимости второго обращения для завершения лечения по первому обращению, заинтересованным лицом не представлено.

Доводы заинтересованного лица о том, что оперативное вмешательство на парных органах должно проводиться в рамках одной госпитализации (законченного случая лечения/страхового случая), госпитализация и совершение оперативного вмешательства в отношении каждого из парных органов в отдельности, как два самостоятельных законченных случая лечения, возможно при наличии объективных обстоятельств, обоснование весомости которых должно быть отражено медицинской документации, не могут быть приняты во внимание, поскольку как было установлено в ходе судебного разбирательства имело место два оперативных вмешательства, два законченных случая лечения.

При этом положения Тарифного соглашения, Инструкции не устанавливают стандартов лечения того или иного заболевания, являющихся обязательными для применения лечебными учреждениями (врачами) при реализации ими своих функций по лечению пациентов, указанные правила применяются исходя фактически произведенных мероприятий по лечению пациентов, и не могут налагать обязанностей на лечащего врача по выбору той или иной схемы лечения. 

Иные доводы заявленные сторонами в обоснование заявленных требований и возражений (повторная госпитализация, обращение при отсутствии направления, невозможность компенсировать все затраты на оперативное вмешательство) оценке не подлежат исходя из содержания оспариваемых актов (отсутствие данных оснований, выводы о неоплате суммы, применении штрафа).

В связи с указанным, можно сделать вывод о несоответствии оспариваемых актов нормам Закона № 326-ФЗ.

Исходя из вышеизложенного, исходя из норм статьи 198 АПК РФ, заявленные требования подлежат удовлетворению, судебные расходы понесенные заявителем при рассмотрении данного дела подлежат взысканию с заинтересованного лица в пользу заявителя, в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л :

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительными ненормативные правовые акты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - акты медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 №№ 598, 602, 604, от 08.09.2020 №№ 653, 655, 661, 663, 665, 667, 669, 671 составленные в отношении Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области устранить допущенное нарушение прав и законных интересов Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в пользу Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации судебные расходы (расходы по уплате государственной пошлины) в размере 33 000 рублей 00 копеек.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области. 

Судья                                                                                              А.В.Хорошилов