АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-4441/2021

Резолютивная часть решения объявлена 02 марта 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 03 марта 2022 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Крашенинникова С.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Боковой Е.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», Поликлиника, истец)к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (Новгородский филиал) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - АО «СК «Согаз-Мед», Страховая медицинская организация, ответчик)третьи лица: 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ТФОМС НО)

Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - Комиссия);Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссиио взыскании 5 396 830 руб. 83 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 25.01.2021г. (посредством веб-конференции);

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 18.01.2021 № Д-175/2021(посредством веб-конференции);  ФИО3, представитель по доверенности от 26.01.2021 №Д-199/2021;

от третьего лица (ТФОМС НО): ФИО4, представитель по доверенности от 03.09.2021 №14;

от третьего лица (Комиссии): не явился, извещен

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» обратилось в арбитражный суд с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (Новгородский филиал) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за период с февраля по апрель 2021 года в размере 5 396 830 руб. 83 коп., а также судебных расходов. 

Определением от 04.08.2021 исковое заявление принято к производству суда, назначено предварительное судебное заседание. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.

В предварительном судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении, со ссылкой на положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере, вместе с тем при отсутствии со стороны Страховой медицинской организации спора о факте и размере суммы ответчик удержал причитающуюся часть денежных средств.

В предварительном судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признал по мотивам, изложенным в отзыве на иск, указал, что во исполнение статьи 39 Закон № 326-ФЗ между ТФОМС НО, СМО и Поликлиникой 20.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 52, по условиям ответчик обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения. За период с февраля по апрель 2021 года в СМО поступили от ТФОМС НО заключения медико-экономического контроля, принятые к оплате случаи оказания медицинской помощи были полностью оплачены, ответчик полагал, что со стороны СМО задолженности по оплате оказанных услуг за спорный период не имеется, поскольку по всем заключениям медико-экономического контроля произведена оплата. Дополнительно пояснил, что поскольку денежные средства, выделяемые ТФОМС НО страховым медицинским организациям на оплату медицинским организациям оказанных услуг, являются целевыми, 16.01.2012 между ТФОМС и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 5, в соответствии с пунктом 1 которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам. 

Определением от 13.12.2021 суд завершил предварительную стадию, назначил дело к судебному разбирательству. Привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области и Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии. 

Судебное разбирательство неоднократно откладывалось на основании ходатайства истца, пояснил, что в соответствии с письмом ТФОМС НО в Комиссию представлены все документы на оплату, в связи с чем часть суммы заявленных исковых требований ответчиком уже оплачена, полагал, что до конца января поступят денежные средства в оплату остальной части долга.

От третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области поступили пояснения по иску, согласно которым третье лицо поддерживает позицию ответчика, полагая, что истцом нарушены условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 52 в части превышения объемов предоставленной медицинской помощи, указал, что ответчиком обязательства по договору в части оплаты медицинской помощи выполнены полностью в пределах объемов финансового обеспечения, установленных для Поликлиники решением Комиссии. Считал требования Поликлиники не обоснованными и не подлежащими удовлетворению.

24.01.2022 от истца поступило ходатайство в порядке статьи 49 АПК РФ, в котором истец уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика 5588 руб. основной задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за период с марта по апрель 2021 года, а также 49 984 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлине, в части взыскания 5 391 242,83 руб. задолженности заявлен отказ от иска. Пояснил, что согласно акту сверки, подписному Поликлиникой и ТФОМС НО, не принято к оплате 17 случаев оказания медицинской помощи на сумму 5588 руб., предъявленных истцом к оплате за период с февраля по апрель 2021 года. Представил суду акт сверки и перечень не принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи.

Уточненные исковые требования и частичный отказ от иска приняты судом к рассмотрению.

В судебном заседании в порядке судебного разбирательства представитель ответчика поддержал возражения по мотивам, изложенным в отзыве и дополнительным пояснениям, полгал, что требования истца незаконны, не обоснованы и не подлежат удовлетворению, оказывая медицинскую помощь с превышением финансирования, истец нарушил как нормы законодательства в области обязательного медицинского страхования, так и в одностороннем порядке изменил условия Договора.

В судебном заседании в порядке судебного разбирательства представитель Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области поддержал позицию, представленную в материалы дела, указал, что в 2021 году на заседаниях Комиссии рассмотрены все обращения Поликлиники, в том числе и о перераспределении объемов медицинской помощи, по которым вынесены соответствующие решения, вместе с тем информация о превышении объёмов оказания медицинской помощи не представлена, полагал доводы истца не обоснованными. 

Для предоставления дополнительных доказательств по делу в судебном заседании протокольными определениями от 22.02.2022 и от 28.02.2022 в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв, последним до 02.03.2022. 

После объявленного судом перерыва позиции сторон не изменились.

После объявленного судом перерыва представитель Комиссии не явился, извещен в порядке статьи 123 АПК РФ о дате, времени и месте судебного заседания.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ суд счел возможным рассмотреть дело в судебном заседании в порядке судебного разбирательства отсутствие третьего лица.

Заслушав пояснения сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, судустановил следующее.

13.02.2019 истец (медицинская организация) и ответчик (страховая медицинская организация) заключили договор № 226 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).

В соответствии с пунктом 5.6 договора общество обязано представлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет  на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пределы объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования согласованы сторонами в приложении 1 договора.

Срок действия договора с 13.02.2019 по 31.12.2019 и продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9-10).

Доказательств прекращения или расторжения договора в материалы дела не представлено.

Вместе с тем, 20.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новгородской области, Страховой медицинской организацией и Поликлиникой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 52, по условиям пункта 1.1 которого Поликлиника обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а СМО обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь  соответствии с настоящим договором.

Объемы предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Поликлинике решением Комиссии, согласованы сторонами в приложениях 1 и 2 договора.

  Согласно пункту 3.4 договора ТФОМС по НО при выявлении нарушений Поликлиникой обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные Поликлиникой счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

   В соответствии с пунктом 7.1 договора СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных Организации решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на основании представленных Поликлиникой в ТФОМС НО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

   Срок действия договора определен сторонами со дня его подписания и распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации территориальной программы на 2021 год и до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

В период исполнения названного договора истец выставил ответчику следующие счета на оплату оказанной медицинской помощи за период с февраля по апрель 2021 года: от 02.03.2021 № 1769 (за период с 25.01.2021 по 24.02.2021) на сумму 5 890 221 руб. 59 коп., от 01.04.2021 № 1797 (за период с 25.02.2021 по 24.03.2021) на сумму 5 937 895 руб. 61 коп., от 29.04.2021 № 1810 (за период с 25.03.2021 по 24.04.2021) на сумму 6 035 531 руб. 84 коп.

Ответчик частично оплатил оказанные Поликлиникой услуги, не оспаривая и не имея претензий оставил неоплаченной часть услуг в размере 5 396 830 руб. 83 коп.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области провел медико-экономический контроль реестров и счетов за спорный период и заключениями от 19.03.2021 № 18357 по счету от 02.03.2021 № 1769 (за февраль 2021 года) принял к оплате 2 545 484 руб. 28 коп., от 12.04.2021 № 18705 по счету от 01.04.2021 № 1797 (за март 2021 года) принял к оплате 1 880 108 руб. 24 коп., от 16.05.2021 № 18923 по счету от 29.04.2021 № 1810 (за апрель 2021 года) принял к оплате 2 036 403 руб. 49 коп., в оставшейся части в оплате отказано по разным причинам, в том числе по причине превышения объемов медицинской помощи.

Поскольку претензия Поликлиники об оплате страховых случаев на сумму 5 396 830 руб. 83 коп. оставлена Страховой медицинской организацией без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

 В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пункта 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинскаяорганизация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицамв соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счетцелевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом длястраховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи всвязи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинскойпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу ивозрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе впредоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплатымедицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориальногофонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (далее – Правила № 108н) страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Федерального закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

Спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», утвержденных на 2021 год объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что в процессе рассмотрения спора письмом Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области предложил истцу предоставить неоплаченные Страховой медицинской организацией счета и реестры за спорный период. Представленные документы на оплату Комиссией рассмотрены, в результате чего во исполнение договорных обязательств Страховой медицинской организацией произведено перечисление денежных средств по оплате медицинской помощи на сумму 5 391 242,83 руб.

В части требований истца о возмещении ответчиком 5 391 242,83 руб. заявлен отказ от иска. В связи с чем производство по делу в указанной части подлежит прекращению.

Вместе с тем, истцом поддерживается требование к АО «СК «Согаз-Мед» об уплате 5588 руб., предъявленных истцом к оплате за период с февраля по апрель 2021 года в отношении 17 случаев оказания медицинской помощи.

В материалы дела представлен акт сверки в отношении указанных случаев оказания медицинской помощи на сумму 5588 руб., предъявленных истцом к оплате за период с февраля по апрель 2021 года, акт сверки содержат подписи представителей сторон и оттиски печати организаций, и сторонами подтверждается. 

Возражений относительно объёма и качества оказанных услуг по уточненному  иску ответчиком не заявлено. Основанием для неоплаты явилось превышение объемов медицинской помощи.

При рассмотрении иска в оставшейся части суд принимает во внимание следующее.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Вместе с тем, как было выше указано, в соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пределы объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и также ею могут быть изменены.

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. 

При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх предоставленного объема и объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации не наделены. Также медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов, установленных для медицинской организации Комиссии, как было изложено, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

 В соответствии с пунктом 121 Правил № 108н оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, а также ее финансовом обеспечении, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленными Правилами ОМС.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

16.01.2012 между ТФОМС и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 5, в соответствии с пунктом 1 которого территориальный фон принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

В свою очередь в пункте 7.1. договора от 20.01.2021 № 52 сторонами согласовано условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленного Комиссией объема финансового обеспечения медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС стороны руководствуются решением Комиссии.

Аналогичные положения об обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь медицинской организации за счет средств ОМС только в пределах объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, содержатся и в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2021 год от 19.01.2021.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми организациями и между медицинским организациями.

  Согласно пункту 156 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.  

   В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Следовательно, в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением объемов, может быть признан правомерным, поскольку данный вопрос стоит уже за пределами взаимных договорных обязательств истца и ответчика.

Таким образом, нельзя сказать о том, что решение Комиссии об отклонении счетов от оплаты тождественно отказу от оплаты. Закон ясно говорит о том, что истец, являясь заинтересованной стороной, обязан обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов. Право повторного обращения также законом не исключается, вместе с тем доказательств обжалования решений Комиссии об отклонении от оплаты оставшейся части счетов, как и доказательств, подтверждающих обращение Поликлиники в Комиссию о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи по итогам 2021 года, в материалы дела не представлено. При таких обстоятельствах нельзя признать, что у истца имеются правовые основания на истребование у ответчика оставшейся спорной суммы.

Данный правоприменительный подход определен Верховным Судом Российской Федерации в определении от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, в котором Верховный Суд Российской Федерации отметил, что законом предусмотрена специальная процедура перераспределения объемов медицинской помощи, в связи с чем право медицинской организации на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы при  отсутствии обращений медицинской организации с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, признается отсутствующим. 

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 5588 руб., предъявленных истцом к оплате за период с февраля по апрель 2021 года в отношении 17 случаев оказания медицинской помощи не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при вынесении решения суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом за рассмотрение иска уплачена государственная пошлина в размере                 49 984 руб., что подтверждается платежным поручением от 09.07.2021 № 3191.

Поскольку из материалов дела следует, что задолженность в размере 5 391 242,83 руб. уплачена ответчиком после принятия искового заявления к производству арбитражного суда, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации и статьей 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственной пошлины в размере 47 984 руб. подлежат взысканию с ответчика.

   В связи с тем, что в оставшейся части судом отказано в удовлетворении иска, судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, Арбитражный суд Новгородской области 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (Новгородский филиал) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества c ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) расходы по оплате государственной пошлины в размере 47 984 руб.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражные апелляционный суд в течение месяца со дня принятия судебного акта.

 

Судья

С.С. Крашенинников