Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-6908/2020

г. Рязань

01 июля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 24 июня 2021 года. 

Полный текст решения изготовлен 01 июля 2021 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Шуман И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (

<

...>, помещение 3.01; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; Рязанский филиал - 

<

...>), 

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (

<

...> стр. 85, ОГРН 

<

***>)

о взыскании штрафа в размере 140880 руб. 78 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 - представитель по доверенности от 15.12.2020, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта;

от ответчика: ФИО3 - представитель по доверенности от 01.06.2021, предъявлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - Фонд, истец, ТФОМС Рязанской области) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ответчик, медицинская страховая организация) о взыскании штрафа в размере 140880 руб. 78 коп. за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, на основании подпункта 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющихся приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 95 от 27.12.2017.

Определением суда от 25.09.2020 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. 

Определением суда от 16.11.2020 в соответствии с частью 5 статьи 227 АПК РФ дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства. 

Определением суда от 01.03.2021, в соответствии со статьей 51 АПК РФ, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (ОГРН 

<

***>).

В судебном заседании представитель истца требование поддержал.

Представитель ответчика заявленные требования отклонил.

Представитель третьего лица в судебное заседание (24.06.2021) не явился. В отзыве на иск поддержал позицию истца. Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. 

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмалось в отсутствие указанного лица, извещенного о месте и времени судебного разбирательства в порядке статьями 121, 123 АПК РФ надлежащим образом.

Из материалов дела следует, что в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", комиссией Фонда осуществлен контроль за деятельностью страховой медицинской организации - ООО ВТБ МС, правопреемником которого является АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД". 

В рамках указанного контроля Фонд 20.12.2018 провел повторную экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) по 59 случаям оказания помощи Государственным бюджетным учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (далее - ГБУ РО "ГК БСМП"), ранее уже подвергавшихся экспертизе ответчика. В результате было выявлено 7 случаев необоснованного применения ответчиком к медицинской организации санкций за нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи. 

1. Так, согласно Экспертизе ответчика, проведенной экспертом ФИО4 и оформленной актом № 282633_7_2018 от 26.07.2018, по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (медицинская карта № 4526), установлено, что при оказании медицинской помощи не было выполнено морфологическое исследование препарата желчного пузыря, что было экспертом расценено как невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, т.е. нарушение, предусмотренное пп. 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку контроля). 

На этом основании оказанная медицинской организацией помощь не была оплачена в сумме 5273,82 руб. 

Аналогичные нарушения допущены по акту №282653_7_2018 (не выполнено морфологическое исследование препарата желчного пузыря, медицинская карта 4168, в сумме 5273,82 руб.), по акту № 282644_7_2018 (удаленный желчный пузырь не направлен на гистологическое исследование, медицинская карта №4703, в сумме 5273,82 руб.)

Повторная экспертиза, организованная ТФОМС Рязанской области и проведенная экспертом ФИО5, не выявила нарушений при оказании медицинской помощи (акты повторной ЭКМП №№ 1, 5, 6 от 20.12.2018). 

Проанализировав дополнительные документы, представленные ГБУ РО "ГК БСМП", комиссия истца пришла к выводу о том, что ответчик необоснованно отказал медицинской организации в оплате медицинской помощи, что является нарушением договорных обязательств, предусмотренным пп. 11.5 перечня санкций (приложение № 3 к договору № 95). 

По мнению истца, за три случая необоснованного применения санкций в данном случае ответчику надлежит уплатить штраф в размере 15820,82 руб. (5273,18 + 5273,82 + 5273,82).

2. Аналогичным образом согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 282624_7_2018 от 26.07.2018, по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (медицинская карта № 3714) тем же экспертом ФИО4 было выявлено, что в медицинской документации указаны разные диагнозы: в патогистологическом заключении удаленного аппендикса от 03.04.2018 указан диагноз: простой аппендицит, при этом в истории болезни заключительный клинический диагноз - флегмонозный аппендицит. На основании п. 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку контроля) оказанная медицинская помощь, предъявленная к оплате на сумму 2946,41 руб., не была оплачена страховой медицинской организации. 

Повторная экспертиза, организованная ТФОМС Рязанской области и проведенная экспертом ФИО5, не выявила нарушений при оказании медицинской помощи (акты повторной ЭКМП № 4 от 20.12.2018).

Комиссия фонда при рассмотрении данного случая пришла к выводу, что указанное в акте нарушение в оформлении медицинской документации не может квалифицироваться как невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. 

По мнению истца, ответчик в данном случае необоснованно отказал медицинской организации в оплате медицинской помощи, что является нарушением договорных обязательств, предусмотренным пп. 11.5 перечня санкций (приложение № 3 к договору № 95). 

Согласно акту № 78 от 24.12.2018 по результатам реэкспертизы КМП, комиссия Фонда решила, что ответчику надлежит уплатить штраф в размере 2946,41 руб. (размер необоснованно примененных санкций).

3. На основании актов ЭКМП №№ 282631, 282640 от 26.07.2018 ответчиком к медицинской организации были применены санкции (неоплата медицинской помощи и штраф) за нарушение, предусмотренное (по мнению эксперта ответчика) подпунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку контроля), а именно, за "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов":

- счет № 282631 7_2018 (медицинская карта 3982, Шифр основного диагноза не соответствует реестру, сумма неоплаты ответчиком -21540,95 руб., штраф 10634,03 руб.) В свою очередь, общая сумма штрафа, примененного к ответчику 32174,98 руб.;

- счет № 282640 7_2018 (медицинская карта№3835, Шифр основного диагноза не соответствует поданному в реестр, сумма неоплаты - 52738,18 руб., штраф -10634,03 руб.) Общая сумма штрафа, примененного к ответчику, 63372,21 руб. 

- счет № 282616 7_2018 (медицинская карта №3577, Шифр основного диагноза не соответствует реестру, сумма неоплаты - 15932,33 руб., штраф - 10634,03 руб.) Общая сумма штрафа, примененного к ответчику 26566,36

Итого штраф: 122113,55 руб.

Нарушение (по мнению ответчика) во всех 3 случаях состояло в том, что ГБУ РО "ГКБСМП" в реестре счетов на оплату медицинской помощи неверно указало код заболевания, являющегося основным диагнозом, по Международной классификации болезней (МКБ-10). 

Повторная экспертиза, организованная ТФОМС Рязанской области и проведенная экспертом ФИО5, не выявила нарушений при оказании медицинской помощи (акты повторной ЭКМП №№ 2, 3, 7 от 20.12.2018). За необоснованное применение к медицинской организации санкций комиссия решила применить к ответчику штраф на основании пп. 11.5 перечня санкций (приложение № 3 к договору № 95), на общую сумму 122113,55 руб.

Всего размер штрафа за 7 случаев необоснованного применения санкций, начисленного на основании пп. 11.5 Перечня санкций по договору, составил 15820,82 + 2946,41 + 122113,55 = 140880,78 руб.

Территориальный фонд, полагая, что страховая медицинская организация осуществила необоснованное снятие денежных средств с медицинской организации и применила штраф, направил в адрес ООО ВТБ МС претензию о восстановлении финансовых средств по результатам реэкспертизы от 15.02.2019 №499, потребовав оплатить в 30-дневный срок штраф в сумме 140880,78 руб. Данная претензия оставлена страховой медицинской организацией без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив материалы дела, доводы участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к выводу, что требования Фонда частично обоснованны.

Частью 2 статьи 9 Закона Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. 

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 названного Закона).

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона №326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В части 14 статьи 38 Закона №326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (приложение N 3, далее - Перечень санкций), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В силу пункта 9 Договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к настоящему договору.

Судом установлено, что 29.12.2017 между ТФОМС Рязанской области и ООО ВТБ МС заключен Договор № 95 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В п. 4.11 вышеуказанного договора Фонд взял на себя обязательства осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В приложении N 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе по пункту 11.5 - за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗТерриториальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлен разделом VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

В соответствии с п. 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В рамках контроля за деятельностью страховой медицинской организации Фонд 20.12.2018 провел повторную экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) по 59 случаям оказания помощи Государственным бюджетным учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (далее - ГБУ РО "ГК БСМП"), ранее уже подвергавшихся экспертизе ООО ВТБ МС. В результате Территориальным фондом было выявлено 7 случаев необоснованного отказа в оплате медицинской помощи и применения ответчиком к медицинской организации санкций за нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи. 

Из актов реэкспертиз Фонда усматривается, что ООО ВТБ МС привлечено к ответственности в соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору от 29.12.2017 в виде штрафа в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в общей сумме 140880,78 руб.

Вместе с тем, судом установлено ответчиком к медицинской организации были применены штрафы только в 3 случаях на общую сумму 31902,09 руб.:

- акт экспертизы 282631_7_2018 в размере 10634,03 руб.,

- акт экспертизы 282640_7_2018 в размере 10634,03 руб.,

- акт экспертизы 282616_7_2018 в размере 10634,03 руб.

Из содержания указанных актов следует, что ответчиком к медицинской организации были применены санкции за нарушение, предусмотренное (по мнению эксперта ответчика) подпунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку контроля), то есть за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

По мнению ответчика, ГБУ РО "ГКБСМП" в реестре счетов на оплату медицинской помощи неверно указало код заболевания, являющегося основным диагнозом, по Международной классификации болезней (МКБ-10). 

Согласно письму ФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 "Об организации контроля" пункт 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося приложением 8 к Порядку, применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. 

В судебном заседании суд проанализировал первичную медицинскую документации и признал обоснованным вывод территориального фонда о полноценном отражении в указанных документах случаев оказания медицинской помощи. Факты оказания медицинской помощи имели место. Суд считает правильным утверждение истца о том, что ошибка в применении кода диагноза не является нарушением, предусмотренным пп. 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В этой связи суд признает, что штраф к ответчику в размере 100% от суммы необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи должен составлять 31902,09 руб.

При этом из буквального толкования п. 11.5 приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении следует, что штраф к страховой медицинской организации применяется Фондом исходя из размера штрафа, примененного страховой медицинской организацией к медицинской организации, а не из размера неоплаты медицинской помощи.

Соответственно в остальной части штрафа по актам 282631_7_2018, 282640_7_2018 и 282616_7_2018 суд считает, что к ответчику ошибочно применен штраф в размере 100% от суммы неоплаты медицинской помощи в размере 90211,46 руб.

Кроме того, судом установлено и представителем Фонда не оспаривается, что во всех остальных случаях (по актам № 282633_7_2018, № 282653_7_2018 , № 282644_7_2018, № 282624_7_2018) страховая медицинская организация не применяла к медицинской организации штрафные санкции.

Вследствие этого обстоятельства у территориального фонда также отсутствовали правовые основания для применения штрафа в размере 100% от суммы необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств.

В ходе судебного разбирательства представитель АО "СК "Согаз-Мед" заявил о возможности применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в части штрафа, поскольку считает, что сумма 31902,09 руб. - штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательств. 

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. 

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П). 

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3). 

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер штрафных санкций. 

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, а также, то обстоятельство, что Фондом было выявлено незначительное количество 7 нарушений (3, из которых с обоснованным наложением штрафа) из 59 проверенных случаев медицинской помощи, 75 процентов денежных средств перечислено ответчиком в Фонд, арбитражный суд приходит к выводу о возможности снижения суммы штрафа в два раза, до 15954 руб.

В остальной части заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины в сумме 592 руб. подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) штраф в размере 15954 руб.

2. В остальной части иска отказать.

3. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 592 руб.

4. Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

Судья И.В. Шуман