ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А48-6661/2018

г. Воронеж

28 марта 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 27 марта 2019 года

Постановление в полном объеме изготовлено  28 марта 2019 года

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи

               ФИО1,

судей

                              ФИО2,

                      ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО4,

при участии:                     

от общества с ограниченной ответственностью «Центр слуха «Звуки жизни»: ФИО5 , представитель по доверенности от 13.07.2018;

от общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Орловской области апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>) на решение Арбитражного суда Орловской области от 09.01.2019 по делу № А48-6661/2018 (судья Подрига Н.В.), по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр слуха «Звуки жизни» (ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>) о взыскании 8 549 руб. 80 коп., третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (ОГРН 

<

***>), 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр слуха «Звуки жизни» (далее - истец, ООО «Центр слуха «Звуки жизни») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - ответчик, ООО ВТБ МС) о взыскании 8 549 руб. 80 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - третье лицо, Фонд ОМС).

Решением Арбитражного суда Орловской области от 09.01.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой указывает на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела и нарушение норм материального права, просит принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. Ответчик ссылается на то, что по условиям заключенного сторонами договора ответчик производит оплату медицинской помощи в пределах утвержденного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёма в программе обязательного медицинского страхования.

ООО «Центр слуха «Звуки жизни» представлен отзыв на апелляционную жалобу.

В заседании суда представитель ООО «Центр слуха «Звуки жизни» возражал против удовлетворения доводов жалобы.

ООО ВТБ МС, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области явку представителей в судебное заседание не обеспечили, о слушании дела извещены надлежащим образом.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассматривается в отсутствие не явившихся  представителей участников процесса, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

В силу части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, исследовав в совокупности материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в силу нижеследующего. 

Как следует из материалов дела, 01.02.2017 между ООО «Центр слуха «Звуки жизни» (организация) и АО ВТБ МС (в настоящее время - ООО ВТБ МС) (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 54, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2017, распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2017.

Пунктом 10 договора предусмотрено, что действие договора продлевается на последующие календарные годы, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В 2017 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги. По факту оказания услуг истцом передавались ответчику счета, акты, сводные реестры объёмов медицинской помощи.

Ссылаясь на то, что из-за превышения согласованных объемов медицинской помощи ООО ВТБ МС отказало ООО «Центр слуха «Звуки жизни» в оплате оказанных медицинских услуг (медицинской помощи) в ноябре и декабре 2017 года на сумму 8 549 руб. 80 коп., что явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим  иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из их обоснованности. Соглашаясь с выводом суда области, судебная коллегия апелляционной инстанции руководствуется следующим.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также – программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Статьёй 16 Закона №326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016г. №1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Как следует из части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объём и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Стороны договора № 54 от 01.02.2017 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования. Как верно отметил суд области, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе).

С учётом изложенного, судебная коллегия полагает правомерным вывод суда области о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в ноябре и декабре 2017 года общей стоимостью 42 702 руб. 48 коп. подтверждается актами медико-экономического контроля (т. 1, л.д. 34-43) и не оспаривается ответчиком.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила №158н).

Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. 

Пунктом 110 Правил №158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. 

Пунктом 123 Правил №158н определено, что объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, ссылка ответчика на лимиты предоставления медицинской помощи и добровольное принятие истцом условий договора медицинского страхования №54 от 01.02.2017 обоснованно отклонена судом области как противоречащая Правилам №158н. 

Между тем, ответчик не представил доказательства того, что обращался в Фонд ОМС за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ. 

Как следует из протокола от 30.06.2017 №7 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области (т.1, л.д.125-133), истец обращался в названную Комиссию в целях увеличения плановых объемов проведения консультации врачом сурдологом-отоларингологом.

Из обсуждения данного вопроса, приведенного в протоколе, следует, что бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» также оказывает данные услуги, однако потребность в услугах истца велика и в связи с тем, что консультация врача сурдолога-отоларинголога необходима для МСЭ, так как на МСЭ учитываются результаты аудиометрии, проведенной не позднее чем за 30 дней до неё.

Исходя из этого ООО «Центр слуха «Звуки жизни», действуя разумно и осмотрительно, своевременно предпринимало меры для увеличения плановых объемов проведения консультаций на 2017 год, однако в увеличении объемов было отказано со ссылкой на дальнейшее возращение к данному вопросу.

Довод ответчика об отсутствии у ООО «Центр слуха «Звуки жизни» права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к ООО «Центр слуха «Звуки жизни» за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счёт на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО «Центр слуха «Звуки жизни» ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объёме, суд области пришел к правомерному выводу об удовлетворении исковых требований в части взыскания с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной в ноябре – декабре 2017 года медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №54 от 01.02.2017 в размере 8 549 руб. 80 коп.

Судом первой инстанции при рассмотрении дела были полно установлены фактические обстоятельства дела, всесторонне исследованы доказательства, представленные лицами, участвующими в деле, им дана надлежащая правовая оценка и принято решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права.

По мнению суда апелляционной инстанции, оценка доказательств произведена судом первой инстанции в соответствии с правилами, установленными статьей 71 АПК РФ. Обстоятельства дела установлены верно. 

Нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятых судебных актов, допущено не было.

При таких обстоятельствах  обжалуемое решение следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В силу статьи 110 АПК РФ государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы относится на ее заявителя и возврату либо возмещению не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 268, частью 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Орловской области от 09.01.2019 по делу № А48-6661/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья 

ФИО1

       Судьи       

ФИО2

ФИО3