Арбитражный суд Челябинской области

Воровского улица, дом 2, г. Челябинск, 454091, http://www.chelarbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Челябинск                                                             Дело №  А76-158/2019                                                                 

Резолютивная часть объявлена 23 июля 2019 года;

Решение в полном объеме изготовлено 25 июля 2019 года.

Судья Арбитражного суда Челябинской области Кузнецова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сабировой А.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС», ОГРН 1177456013470, г. Челябинск, к обществу  с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «АСТРА-МЕТАЛЛ», ОГРН 1027402236620, г. Магнитогорск, при участии по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, о  взыскании 85 388,78 руб.,

при участии в заседании представителей сторон: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 10.12.2018, личность удостоверена паспортом;

от ответчика: ФИО3 по доверенности №84/19 от 09.01.2019, личность удостоверена паспортом.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ВЭХ ОМС», ОГРН 1177456013470, г. Челябинск, (далее – истец, ООО «ВЭХ ОМС»), 10.01.2019 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу  с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «АСТРА-МЕТАЛЛ», ОГРН 1027402236620, г. Магнитогорск, (далее – ответчик, ООО СМО «АСТРА-МЕТАЛЛ»), о  взыскании задолженности по договору 05/ОМС/2018 от 01.01.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 61 194 руб. 84 коп., неправомерно удержанного штрафа в размере 24 193 руб. 94 коп. 

Определением арбитражного суда от 15.01.2019г. исковое заявление принято к производству с рассмотрением в порядке упрощенного производства (л.д. 1, 2) Определением арбитражного суда от 11.03.2019г. суд перешел к рассмотрению заявления по общим правилам искового производства  с назначением даты предварительного судебного заседания на 04.04.2019г. К участию по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области. (л.д. 75, 76)

Определением арбитражного суда от 04.04.2019г. судебное разбирательство отложено на 24.04.2019г. (л.д. 102, 103) Определением арбитражного суда от 24.04.2019г. судебное разбирательство отложено на 22.04.2019г. (л.д. 123). Определением арбитражного суда от 22.05.2019г. судебное разбирательство отложено на 02.07.2019г. (л.д. 133). Определением арбитражного суда от 02.07.2019г. судебное разбирательство отложено на 23.07.2019г. (л.д. 142).

Дело рассмотрено Арбитражным судом Челябинской области в соответствии со статьей 35 АПК РФ по месту государственной регистрации ответчика согласно выписке из ЕГРЮЛ – г. Магнитогорск Челябинской области.

В обоснование требований истец указывает на то обстоятельство, что между истцом и ответчиком 01.01.2018г. заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №05/ОМС/2018, в соответствии с условиями которого истец оказал ответчику медицинские услуги, а последний отказал в их оплате и удержал штраф в связи с ошибочным указанием истцом кода дефекта на общую сумму 85 388 руб. 78 коп. 

В порядке ст. 131 АПК РФ ответчиком 05.02.2019г. был представлен отзыв на исковое заявление, в котором последний выражает несогласие с заявленными исковыми требованиями и просит в удовлетворении иска отказать в полном объеме (л.д. 57-60). Кроме того, третьим лицом, ТФОМС Челябинской области, также были заявлены возражения на исковое заявления (л.д. 84-87), а также возражения на дополнение к исковому заявлению (л.д. 116-120).

Истец, ответчик и третье лицо о дате и времени судебного заседания извещены надлежащим образом с соблюдением требований ст.ст. 121-123 АПК РФ (л.д. 77-79), а также публично, путем размещения информации на официальном сайте суда. 

Представители сторон присутствовали в судебном заседании. Представитель истца заявленные исковые требования поддержал в полном объеме, пояснил, что наложение штрафов может быть следствием неоказания, либо ненадлежащего оказания медицинской помощи, доказательств чего ответчиком не представлено, либо отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. 

Представитель ответчика заявил о несогласии с заявленными исковыми требованиями в полном объеме, указал, что код дефекта был применен верно, а наложение штрафа и удержание оплаты за фактически оказанные услуги являются правомерными действиями страховой организации, направленными на анализ и пресечение системных нарушений.

Представитель третьего лица в судебном заседании отсутствовал. В заявленном через отдел делопроизводства арбитражного суда ходатайстве от 19.07.2019г. третье лицо поддержало возражения ответчика на исковое заявление, полагает, что код дефекта 4.6. является самостоятельным основанием для применения финансовой санкции к медицинской организации (л.д. 143).

При рассмотрении дела судом установлены следующие обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора:

Как следует из материалов дела, 01.01.2018г. между обществом с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРА-МЕТАЛЛ» и обществом с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 8-10).

В силу п.4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. 

В марте 2018г. истцом оказывались медицинские услуги, однако оплата за них в размере 61 194 руб. 84 коп. была удержана ответчиком в связи с нарушением кода дефекта 4.6. – «не совпадают сроки лечения» в отношении пациентов по полюсам №7456430875000518 (04.02.2018г. вместо следуемой 11.02.2018г.) и №7476250895000421 (15.03.2018г. вместо следуемой 14.03.2018г.). Кроме того, ответчиком был удержан штраф в размере 24 193 руб. 94 коп. (л.д. 13-16).  

Истцом за период с 01.10.2018г. по 31.10.2018г. был выставлен счет на оплату медицинской помощи на общую сумму 1 183 870 руб. 80 коп. (л.д.88), который ответчиком был оплачен частично (л.д. 17-19). Вследствие удержания денежных сумм по оплате оказанных услуг, а также штрафа у ответчика образовалась задолженность перед истцом в размере 85 388 руб. 78 коп., которая не была оплачена в установленный договором срок.

Перед обращением в арбитражный суд истцом в адрес ответчика, а также третьего лица, ТФОМС Челябинской области, были направлены претензии, в которых истцом было заявлено о несогласии с удержанием денежных средств (л.д. 20-21). Третьим лицом претензия была оставлена без ответа, ответчик - в протоколе по рассмотрению претензии от 12.09.2018г. признал ее необоснованной (л.д. 11).

Поскольку действия истца, по его мнению, не сказались на факте оказания и качестве медицинских услуг, а применение п.4.6. Раздела IV Тарифного соглашения в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017г. №625-ОМС в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи было применено ответчиком неправомерно, истец был вынужден обратиться в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав и оценив представленные в  материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи, суд приходит к следующим выводам:

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №05/ОМС/2018 от 01.01.2018г. Согласно п.1 указанного договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с п.4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее также - ФФОМС) в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

Исходя из п.2.2 договора №05/ОМС/2018 от 01.01.2018г., страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов. 

В 2018г. ответчик, в соответствии условиями договора, провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ООО «ВЭХ ОМС». По результатам проведенных в указанный период плановой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены дефекты с кодом: 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», согласно приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Данный факт оформлен соответствующими актами с указанием по каждому из случаев размера штрафа (л.д 15, 16). Общая сумма штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ, составила 24 193 руб 94 коп. Ознакомившись с указанными актами, истец подписал их с разногласиями (л.д. 62, 63, 65, 66).

В силу ч.1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

Соответственно, предметом настоящего спора является взыскание с ответчика удержанных денежных сумм за оплату оказанных медицинских услуг, а также штрафа за нарушение условий договора №05/ОМС/2018 от 01.01.2018г. При этом основанием для такого удержания явились выявленные нарушения, которым в приложении №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 присвоен код: 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

Суд полагает, что по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно ч.2 ст.779 ГК РФ (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Из содержания ст.309 и 310 ГК РФ следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

В соответствии со ст.37 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В силу ч.1, 2 ст.39 указанного закона, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 5.2 договора №05/ОМС/2018 от 01.01.2018г. истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов медицинской помощи. 

Из ч.1 ст.40 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС. 

Судом принимается во внимание, что Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утратил силу в связи с утверждением и опубликованием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Вместе с тем, в соответствии с положением ч.4 ст.3 АПК РФ, при рассмотрении данного дела надлежит руководствоваться Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, действовавшим в период возникновения спора. 

В соответствии с п.3, 4 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством в том числе медико-экономической экспертизы (МЭЭ). Объектами контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

В силу п.5 указанного приказа целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами. 

Из материалов дела усматривается, что ответчиком были проведены медико-экономической экспертизы (МЭЭ) в отношении истца, по результатам которых, составлены плановые акты МЭЭ, отображающие  случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаев размера штрафа.

Из содержания п.11 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 следует, что медико-экономической экспертизой является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Согласно п.13 данного приказа медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы. В соответствии с п.15, 16 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов. 

В соответствии со ст.37, 38 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров. Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 указанного закона). 

Предметом заключенного 01.01.2018г. сторонами договора №05/ОМС/2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС. 

Согласно п. 2.2. указанного договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

В соответствии с ч. 1 ст. 40 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст.41 вышеуказанного закона, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком. 

Пунктом 6 договора №05/ОМС/2018 от 01.01.2018г. предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

В соответствии с ч.8 ст.39 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором. 

В п.66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 закреплено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно. 

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (пункты 67 - 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230). 

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа. 

В соответствии с ч.9 ст.40 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 указанного закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи. 

Учитывая изложенное, суд отклоняет довод ответчика о возможности наложения штрафа в соответствии с ч.8 ст.39, ч.9 ст.40 ФЗ №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (л.д.58), поскольку диспозиция указанных норм предполагает наличие причинно-следственной между наложением штрафа неоказанием, несвоевременным оказание или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, чего из материалов дела не установлено. 

Более того, в объяснении ООО СМК «Астра-Металл» в порядке ст.81 АПК РФ ответчиком указывается, что выявленные дефекты не расцениваются им, как снижающие качество лечения, которое можно оценивать как условно надлежащее, а их присутствие в статистически значимых величинах может быть одним из признаков системных нарушений в организации оказания медицинской помощи, которые подлежат анализу и их пресечению (л.д. 127-129).

Также подлежит отклонению довод третьего лица, что наличие кода дефекта 4.6. является самостоятельным основанием для применения финансовых санкций к медицинской организации (л.д. 143), поскольку такой подход препятствует установлению фактических сроков оказания медицинской помощи.

В информационном письме ФФОМС №15297/30/и от 27.12.2017г. также указывается на цель медико-экономической экспертизы, сводящуюся к установлению соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи - в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Изучив представленные в материалы дела доказательства, проанализировав нормативные документы, приведенные в обоснование заявленных исковых требований, суд пришёл к выводу, что характер нарушений указанных под кодом 4.6 свидетельствует о том, что они были допущены в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности. Тогда как ответчиком сумма штрафа исчислена на основании ч.8 ст.39 Закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам, что также находит свое отражение в отзыве, представленном им на исковое заявление (л.д. 58).

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений. 

В силу ст.68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. В ином случае обстоятельства дела могут подтверждаться любыми надлежащим образом добытыми доказательствами, отвечающими критерию относимости, из чего следует, что ответчик был свободен в формировании доказательственной базы, обуславливающей свои возражения на предмет исковых требований.

Вместе с тем, суду не предоставлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение истцом прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи по коду дефектов/нарушений 4.6, не обосновало причинно-следственной связи между расхождением в медицинской документации и реестрах счетов с какими-либо нарушениями прав застрахованных лиц. 

В силу ч.5 ст.10 ГК РФ, добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются. При этом в п.1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 №25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что, оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны. По общему правилу добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное. Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. 

Ответчиком в материалы дела не представлено доказательств, очевидно свидетельствующих о недобросовестности ООО «ВЭХ ОМС» и умалении факта совершения истцом непреднамеренной технической опечатки.

При таких обстоятельствах, исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны возражения ответчика, суд пришел к выводу, что они  не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле положений ч.8 ст.39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является в данном случае основанием для начисления штрафа в размере подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, в соответствии разделом IV тарифного соглашения в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017г.

Оценив вышеуказанные обстоятельства, суд полагает, что удержание денежных средств и сумм штрафа было неправомерно  произведено ответчиком, а заявленные исковые требования подлежат удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

При подаче искового заявления истцом оплачена государственная пошлина в размере 3 416 руб. 00 коп. по платежному поручению № 359 от 26.12.2018г. (л.д. 7), подлежащая возмещению за счет ответчика. 

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ответчика, общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «АСТРА-МЕТАЛЛ», ОГРН 

<

***>, г. Магнитогорск, в пользу общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС», ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, денежные средства в размере 61 194 руб. 84 коп. за фактически оказанные услуги, 24 193 руб. 94 коп. неправомерно удержанного штрафа, а также государственную пошлину в размере 3 416 руб., уплаченную при подаче искового заявления.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Судья                   И.А. Кузнецова

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на Интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru.