АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ  

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-8245/2023

15 августа 2023 года

г. Челябинск

 

Резолютивная часть решения объявлена 08 августа 2023 года  

Решение в полном объеме изготовлено 15 августа 2023 года  

Арбитражный суд Челябинской области в составе судьи Котляровой  Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного  заседания ФИО1,  

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению  общества с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс» (ОГРН  

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Челябинской области о признании незаконным отказа, обязании  устранить допущенные нарушения,  

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих  самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с  ограниченной ответственностью офтальмологический центр «Омикрон»,  Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Свердловской области,  

при участии в судебном заседании представителя заинтересованного  лица – ФИО2 (доверенность № 9 от 01.02.2022, диплом,  паспорт),  

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс», г.  Новокузнецк Кемеровская область (далее – заявитель, ООО «МФЦ-Кузбасс»)  01.12.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с  заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Челябинской области (далее – ответчик, Фонд) о признании  незаконным отказа оформленного письмом от 20.12.2022 № 01-4070 и  обязании оплатить денежные средства за оказанную медицинскую помощь  по обязательному медицинскому страхованию (далее -ОМС) на сумму 53 818  рублей 70 копеек.  

Определением от 02.05.2023 к участию в деле в качестве третьего лица,  не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  привлечены ООО ОЦ «Омикрон», ТФОМС Свердловской области.  

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований.  

Третьи лица представили в материалы дела отзывы, ходатайство о  рассмотрении дела в свое отсутствие.  

Суд, исследовав материалы дела, установил следующее. 

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации  имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на  основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с  установленными тарифами на оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату  медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях,  предусмотренных настоящим Федеральным законом.  

Между заявителем, Фондом и страховыми медицинскими 

организациям; осуществляющими деятельность в сфере ОМС на  территории Челябинской области заключен трехсторонний договор на  оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2022 № 63-ОМС,  действовавший в 2022 году (далее - Договор).  

В соответствии с п. 1.2 Договора медицинская организация обязана  оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой  программы обязательного медицинского страхования, в случае если  медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта  Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС  (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется  оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим  договором.  

При этом согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе  получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в  соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по  базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в  соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Также в соответствии с п. 6 Договора Фонд обязуется: 

- оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную  медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с  установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации  требованиями к  оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на  основании представленных медицинской организацией реестров счетов и  счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и  в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС,  утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее -  Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет  медицинской организации;  

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным  лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона №  326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в сроки и в порядке,  

предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового  обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №  231 н (далее - Порядок проведения контроля).  

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи по базовой  программе осуществляется Фондом в соответствии с установленными в  соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее  оказанию с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи.  

В соответствии с п. 168 Правил ОМС медицинская организация в  соответствии с п.п. 146-147 Правил ОМС направляет счета и реестры счетов  на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за  пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту  оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца,  следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.  

Одновременно со счетами и реестрами счетов медицинская  организация предоставляет в Фонд в электроном виде посредством  информационной системы ТФОМС Челябинской области файлы  персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской  помощи (п. 8.5 Договора, п. 32 Порядка ведения персонифицированного  учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России  от 25.01.2011 № 29н, приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении  Общих принципов построения и функционирования информационных  систем в сфере обязательного медицинского страхования») в порядке,  предусмотренном приказом Министерства здравоохранения Челябинской  области и ТФОМС Челябинской области от 27.01.2022 № 126/36 «Об  информационном взаимодействии в сфере ОМС Челябинской области»  (далее - Приказ № 126/36).  

В соответствии с п. 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за  медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами  территории страхования, информационный обмен осуществляется в  электронном виде в соответствии с общими принципами построения и  функционирования информационных систем и порядком информационного  взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.  

Таким образом, информация, направляемая в реестрах счета и счетах  должна соответствовать как Правилам ОМС, так и Приказу № 126/36.  

Согласно п. 169 Правил ОМС, п. 86 Порядка проведения контроля  территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи по  базовой программе в течение 10 рабочих дней со дня представления  медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской  помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного  медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов  и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих  отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи,  осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской  

помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в  соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением  счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный  фонд ОМС по месту страхования.  

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 9 Порядка проведения  контроля медико-экономический контроль - установление соответствия  сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам  медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской  организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или  договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой  программы обязательного медицинского страхования, программам  обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты  медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.  

Согласно п. 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие  предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской  помощи требованиям к их предъявлению и оформлению  установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного  медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому  страхованию.  

Выявленные в счетах и реестрах счетов нарушения отражаются в  заключениях о результатах медико-экономического контроля с указанием  суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской  помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное  оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 12  Порядка проведения контроля).  

Заключение о результатах медико-экономического контроля  направляется в медицинскую организацию и является основанием для  применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями  договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты  медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку  проведения контроля (п. 13 Порядка проведения контроля).  

Санкции по выявленным кодам дефекта в спорном периоде были  установлены Тарифным соглашением в сфере ОМС от 30.12.2021 № 194- ОМС в соответствии с приложением 5 к Правилам ОМС.  

В соответствии с п.п. 11-12 приказа ТФОМС Челябинской области от  08.09.2021 № 629 «Об организации работы по проведению медико-экономического контроля в ТФОМС Челябинской области» медико-экономический контроль ТФОМС Челябинской области проводится в  программном продукте «Информационная система «Реестры», а  подписанные заключения направляются в медицинские организации  посредством VipNet.  

Во исполнение вышеуказанных норм, ТФОМС Челябинской области  проведен медико-экономический контроль счета и реестра счета,  представленного заявителем за период с 01.10.2022 по 31.10.2022.  

Заявителем в указанный период застрахованным лицам оказана  первичная медицинская санитарная помощь в условиях дневного стационара  по профилю «офтальмология» (диагноз - Н25.8 (Другие старческие  катаракты), оказанная услуга – факоэмульсификация с имплантацией  интраокулярной линзы).  

По результатам проведения медико-экономического контроля  составлено и направлено в адрес ООО «МФЦ-Кузбасс» заключение №  817102022, содержащее перечень отклоненных позиций к оплате в счете и  реестра счета, в частности: отклонен 1 случай оказания медицинской помощи  на сумму 53 818 рублей 70 копеек по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное  заполнение полей реестра счетов».  

В соответствии с приложением 1 к Порядку проведения 

контроля в случая выявления нарушений, связанных с оформлением и  предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного  заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь и в  случае, если дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не  соответствует отчетному периоду/периоду оплаты такая медицинская  помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.  

В соответствии с п. 71.1 Порядка проведения контроля при несогласии  медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медицинская организация в течение десяти  рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и  направляет в территориальный фонд ОМС протокол разногласий.  

Территориальный фонд ОМС рассматривает протокол разногласий в  течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам  рассмотрения направляет медицинской организации повторное заключение  по результатам медико-экономического контроля и мотивированную  позицию по протоколу разногласий (п. 71.4 Порядка проведения контроля).  

Во исполнение указанных норм заявителем направлена в адрес  ТФОМС Челябинской области претензия на заключение медико-экономического контроля, которая получена 25.10.2022 № 6/22.  

По итогам рассмотрения данной претензии Фондом подготовлена и  направлена в адрес ООО «МФЦ-Кузбасс» мотивированная позиция от  20.12.2022 № 01-4070, в соответствии с которой, доводы заявителя,  изложенные в претензии, признаны необоснованными.  

В соответствии с разделом III Программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на  плановый период 2023 и 2024 годов болезни глаза и его придаточного  аппарата включены в перечень заболеваний, по которым гражданин имеет  право на получение бесплатной медицинской помощи.  

В соответствии с ч. 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину  медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий  

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на  выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным  федеральным органе исполнительной власти, и на выбор врача с учетом  согласия врача.  

Поскольку первичная специализированная медицинская помощь  является частью первичной медико-санитарной помощи согласно ст. 33  Закона № 323-ФЗ, следовательно, при оказании первичной  специализированной медицинской гражданин также выбирает в  установленном порядке медицинскую организацию.  

В соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной  специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:  

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра  участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста;  

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую  организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с  учетом порядков оказания медицинской помощи.  

С учетом вышеизложенного, а также в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона   № 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной  специализированной медицинской помощи в плановой форме возможно  только в выбранную им медицинскую организацию.  

В соответствии с ч. 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину  медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской  организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской  помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в  котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, установленном  приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении  Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением  случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории  субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при  оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных  гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок №  1342н).  

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при  выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за  пределами территорий субъекта РФ, в котором проживает гражданин,  гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную  им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе  медицинской организации.  

Согласно п. 15 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом  Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения  права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается  прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны  

обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым,  врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и  лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан,  установленной пунктом 18 данного Положения.  

Таким образом, для получения плановой первичной  специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами  территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает  гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую  прикрепленное население, для медицинского обслуживания.  

Из материалов дела следует, что в представленных ООО «МФЦ- Кузбасс» в электронном виде реестрах счетов содержится информация о  направлении застрахованных лиц на оказание первичной  специализированной медицинской помощи ООО ОЦ «Омикрон» г.  Екатеринбург (код медицинской организации 661840).  

В соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории  Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 медицинские организации,  имеющие прикрепленное население - это медицинские организации, оплата  которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования.  

Проверка факта прикрепления застрахованного лица к медицинской  организации, выдавшей направление осуществлялась путем анализа поля  «Код МО, направившей на лечение» файла персонифицированного учета  сведений об оказанной медицинской помощи. Код медицинской  организации, выдавшей направление, сопоставлялся с перечнем медицинских  организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в  субъекте Российской Федерации по месту выдачи полиса ОМС, на предмет  наличия прикрепленного населения (данная информация доступна в  Приложение № 1 к Тарифному соглашению по ОМС на территории  Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 - «Перечень медицинских  организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных  условиях», размещенном на сайте ТФОМС Свердловской области). Далее  проверялось прикрепление пациента, которому оказывалась медицинская  помощь согласно представленным счетам и реестрам счетов, к медицинской  организации, «Код МО», который указан в качестве направившей на лечение  в файле персонифицированного учета. Проверка прикрепления проводилась  на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе «Проверка актуальности  полиса».  

Согласно данным сведениям, граждане, получившие медицинскую  помощь в ООО «МФЦ-Кузбасс» не прикреплены ни к ООО ОЦ «Омикрон»,  ни к ООО «МФЦ-Кузбасс».  

При этом из представленных в материалы дела доказательств следует,  что все пациенты, которым заявитель оказал помощь проживают на  территории Свердловской области. Лица, получившие медицинскую помощь,  не проживали временно на территории Челябинской области, поскольку они  прикреплены к медицинским организациям именно Свердловской области, а,  

следовательно, прибыли на территории Челябинской области исключительно  для получения медицинской помощи.  

ООО ОЦ «Омикрон», направляя своих пациентов в другой субъект по  сути возложил на них дополнительные расходы в виде оплаты проезда и  других расходов для получения медицинской помощи.  

Вместе с тем, согласно письму ТФОМС Свердловской области от  13.03.2023 № 26-06-02/1469-кон оказанный заявителем пациентам вид  операции осуществляется тремя медицинскими организациями на  территории Свердловской области.  

Таким образом, данная медицинская помощь по ОМС могла быть  получена данными лицами и на территории своего постоянного проживания.  

Кроме того, в ходе судебного разбирательства судом установлено, что  учредителем и директором ООО ОЦ «Омикрон» и ООО «МФЦ-Кузбасс»  является одно и тоже лицо - ФИО3, что  подтверждается выписками из ЕГРЮЛ, что свидетельствует об  аффилированности данных медицинских организаций.  

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что ООО МФЦ  «Кузбасс» медицинская помощь оказана с нарушением порядка направления  граждан для оказания медицинской помощи за пределами территории  субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, в  соответствии с п. 15 ст. 2, ст. 21 Закона № 323-ФЗ, Порядка № 1342н.  

В связи с чем, код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей  реестра счетов», утвержденный Порядком проведения контроля, применен  административным органом правомерно.  

Указанная позиция подтверждается многочисленной судебной  практикой: Определением Верховного суда РФ от 21.12.2022 № 305-ЭС22- 15794 по делу № А41-14746/2021, от 08.07.2022 № 305-ЭС22-1799 по делу №  А41-81487/2020, постановлением Восемнадцатого арбитражного  апелляционного суда от 13.03.2023 по делу № А76-5958/2022.  

На основании изложенного, суд считает, что ответчиком правомерно  отказано в оплате заявленной ООО «МФЦ-Кузбасс» суммы медицинской  помощи по программе ОМС.  

Доводы заявителя, изложенные в заявлении и в ходе судебного  разбирательства, судом не принимаются, поскольку противоречат  представленным в материалы дела доказательствам и нормам действующего  законодательства, основаны на неверном толковании закона.  

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицом,  участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются  со стороны.  

Таким образом, расходы по уплате государственной пошлины  относятся на заявителя.  

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 АПК РФ, Арбитражный  суд Челябинской области  

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.  

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного  

производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение  

месяца со дня его принятия. Судья Е.А. Котлярова