СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

город Томск                                                                                      Дело № А27-13424/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2022 года  

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

 

ФИО1,

судей

 

ФИО2

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Семененко И.Г.,  рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ АльбаМед» (07АП-2265/2022) на решение от 25.01.2022 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-13424/2021, по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед», Кемеровская область - Кузбасс, Кемеровский район, поселок Металлплощадка (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС», город Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 4 291 225,96 руб. долга, 839 176,74 руб. пени за период с 18.08.2018 по 28.06.2021 и пени из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения перечисления денежных средств за каждый день просрочки до дня фактической оплаты, а также 50 000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя 

третьи лица: 1. ГАУЗ «Анжеро-Судженская городская больница имени А.А. Гороховского», г Анжеро-Судженск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 2. ГБУЗ «Беловская городская больница №1», г. Белово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3. ГБУЗ «Беловская городская больница № 4», Кемеровская область - Кузбасс, г. Белово, пгт. Инской (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 4. ГБУЗ «Беловская городская больница № 2», г. Белово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 5. ГБУЗ «Беловская поликлиника №3», г. Белово, пгт. Грамотеино (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 6. ГБУЗ «Беловская поликлиника № 6», Кемеровская область - Кузбасс, г. Белово, пгт. Бачатский (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 7. ГБУЗ «Березовская городская больница», г. Березовский (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 8. ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 9. ГАУЗ «Кемеровская городская детская клиническая больница №1», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 10. ГАУЗ «Кемеровская городская детская клиническая больница №2», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 11. ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 12. ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» города Кемерово», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 13. ГАУЗ «Кузбасский клинический госпиталь для ветеранов войн», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 14. ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №4», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 15. ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 42 Федеральной службы исполнения наказаний», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 16. ФКУЗ «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кемеровской области», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 17. ПАО «Кокс», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 18. ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5 имени Л.И. Темерхановой», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 19. ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 20. АО Клиническая Медико-санитарная часть «Энергетик», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 21. ГАУЗ «Ленинск-Кузнецкая городская больница №1», г. ЛенинскКузнецкий (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 22. ГАУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 23. ГБУЗ «Междуреченская городская больница», г. Междуреченск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 24. ГБУЗ «Мысковская городская больница», г. Мыски (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 25. ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» города Новокузнецк», г. Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 26. ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 27. ГБУЗ «Кузбасская детская клиническая больница имени профессора Ю.Е. Малаховского», г. Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 28. ГБУЗ «Таштагольская районная больница», г. Таштагол (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 29. ООО «Поликлиника «Общая (групповая) врачебная практика», г. Юрга (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 30. ГБУЗ «Беловская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, г. Белово, пгт. Инской (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 31. ГБУЗ «Ижморская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Ижморский, пгт. Ижморский (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 32. ГАУЗ «Кемеровская клиническая районная больница имени Б.В. Батиевского», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 33. ГБУЗ «Крапивинская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс обл., р-н Крапивинский, пгт. Зеленогорский (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 34. ГАУЗ «Ленинск-Кузнецкая районная больница», г. Ленинск-Кузнецкий (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 35. ГБУЗ «Мариинская городская больница имени В.М. Богониса», г. Мариинск (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 36. ГБУЗ «Прокопьевская районная больница», г Прокопьевск (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 37. ГБУЗ «Промыпшенновская районная больница», Кемеровская областьКузбасс, р-н Промышленновский, пгт. Промышленная (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 38. ГБУЗ «Тисульская районная больница имени А.П. Петренко», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Тисульский, пгт. Тисуль (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 39. ГБУЗ «Тонкинская районная больница», г. Топки (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 40. ГБУЗ «Тяжинская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Тяжинский, пгт. Тяжинский (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 41. ГБУЗ «Чебулинская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, рн Чебулинский, пгт Верх-Чебула (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 42. ГАУЗ «Яйская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Яйский, пгт. Яя (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 43. ГБУЗ «Яшкинская районная больница имени Л.Г. Ворачевой», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Яшкинский, пгт. Яшкино (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 44. ГБУЗ «Гурьевская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Гурьевский, г. Гурьевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 45. ГБУЗ «Краснобродская городская больница», Кемеровская область - Кузбасс, пгт. Краснобродский (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 46. ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 11», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 47. ГБУЗ «Киселевская городская больница», г. Киселевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 48. ГБУЗ «Осинниковская городская больница», г. Осинники (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 49. ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю. А. Атаманова», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 50. ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 51. ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», г. Прокопьевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 52. ГБУЗ «Юргинская городская больница», г. Юрга (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 53. общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Понутриевых», Кемеровская область - Кузбасс, Кемеровский район, п. Металлплощадка (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 54. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 55. Министерство здравоохранения Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

при участии в судебном заседании представителя ответчика ФИО4 (доверенность от 10.12.2021, диплом, паспорт), представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области ФИО5 (доверенность от 02.02.2022, паспорт, диплом), -

СУД УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее – истец) обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – ответчик) взыскании 4 291 225,96 руб. долга, 839 176,74 руб. пени за период с 18.08.2018 по 28.06.2021 и пени из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения перечисления денежных средств за каждый день просрочки до дня фактической оплаты, а также 50 000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя. 

Требования мотивированы неисполнением обязательств по договору от 30.12.2015 №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), а именно не оплачены медицинские услуги по проведению МРТ-исследований в 2018 году. Первоначально реестры на оплату лечебно-диагностических услуг (МРТ-исследований) были сформированы в электронном виде в система Арена и направлены в 2018 году в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ТФ ОМС) с использованием защищенных каналов связи, однако отклонены по результатам первичного автоматизированного контроля (код ошибки 819 – нарушен  порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования). После этого соответствующие реестры и сводные счета были направлены в адрес филиала «Сибирь» ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в бумажном виде, однако также отклонены им без проведения медико-экономического контроля (МЭК) и без оплаты со ссылкой нарушение установленного порядка – проверены и оплачены могут быть только электронные реестры оказанной медицинской помощи, а для этого они должны поступить из Центра обработки данных ТФ ОМС. 

Решением арбитражного суда от 25.01.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, указывая, что суд неверно определил сущность требований истца, как заявленных об оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема, тогда как требования истца были основаны на неправомерном отклонении представленных реестров в связи с ошибкой 819 (нарушение порядка маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ). Самостоятельно изменив основания, на которых было основано требование истца, суд разрешил спор на основании изменившейся судебной практики, не имеющей отношения к спору, не проверив фактически довод о превышении соответствующих объёмов. Апеллянт полагает, что невозможность проведения достоверного медико-экономического контроля по бумажным реестрам противоречит правилам, действующим в системе обязательного медицинского страхования. В процессе проведения медико-экономического контроля представленных электронных реестров не был выявлен факт предъявления к оплате сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, выявлен лишь факт нарушения порядка муршрутизации пациентом на МРТ и МСКТ, а именно отсутствие электронного направления в подсистеме «Управление госпитализацией». Поскольку в период предъявления к оплате объеме медицинской помощи были не актуальны, проверка по данному направлению не проводилась.   При этом право пациентов на обращение в медицинское учреждение без наличия направление из поликлиники прикрепления подтвержден судебной практикой, в том числе выработанной по делам с участием апеллянта. Судом сделан необоснованный вывод об отсутствии оснований для проведения МРТ без непосредственного исследования доказательств и назначения экспертизы, нарушено единообразие судебной практики, поскольку по ранее рассмотренному аналогичному делу было принято иное решение.

В представленных в порядке статьи 262 АПК РФ отзывах ответчик, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и частное учреждение здравоохранения «РЖД-Медицина» полагают решение суда законным, обоснованным и не подлежащим отмене.

Судом удовлетворено ходатайство апеллянта об участии в онлайн-заседании, подключение надлежащим образом осуществлено, система находилась в работоспособном состоянии, однако представитель в судебное заседание не явился.

Представитель ответчика и третьего лица поддержали доводы, изложенные в отзывах.

Судом установлено и следует из материалов дела, что между истцом (Организация, медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация, СМО) был заключен  договор от 30.12.2015 №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор). 

Согласно пункту 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Истец в 2018 году проводил диагностические медицинские исследования (МРТ, МСКТ) и предъявлял их стоимость для оплаты ответчику, как в пределах предусмотренных для него объемов по ОМС, так и сверх данных объемов. 

На 2018 год истцу был предусмотрен объем медицинской помощи по ОМС 5 629 810 руб., который освоен им полностью, что подтверждается решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом корректировки от 28.12.2018 и реестром расчетов, согласно которому к оплате принято за 2018 год  4 829 410 рублей 55 копеек. Оставшийся объем погашен на основании принятого судебного акта по делу № А27-14736/2018. 

Кроме того истцом оказаны медицинские услуги сверх предусмотренного объема. По оказанным услугам истцом сформированы и переданы в ТФ ОМС в 2018 году электронные реестры, которые в части услуг сверх предусмотренного объема и при отсутствии электронных направлений поликлиник прикрепления отклонены ТФ ОМС по результатам первичного автоматизированного контроля (код ошибки 819 – нарушен порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования). 

В отказанной части истцом были сформированы реестры на бумажном носителе на общую сумму 4 291 225,96 руб. и также в 2018 году направлены ответчику. Ответчиком они возвращены без оплаты со ссылкой на несоблюдение установленного порядка оформления и передачи сведений. 

В 2021 году истец направил ответчику претензию с требованием оплатить за счет ОМС медицинскую помощь на основании бумажных реестров за 2018-2020 годы в общем размере 25 963 157,59 руб., в том числе за 2018 год 4 291 225,96 руб., а также соответствующую пеню из расчета 1/300 действующей ставки рефинансирования ЦБ РФ. 

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции исходил из нарушение истцом правил информационного обмена со страховой организацией и предъявление к оплате оказанных услуг с превышением запланированных объемов, влекущих невозможность удовлетворения требований медицинской организации.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для опровержения указанных выводов.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ «Об ОМС»). 

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, к которым в 11 частности относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок). 

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 № 326-ФЗ «Об ОМС»). 

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС»).

 Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом. 

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 12 (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (договор ОМС). 

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24.12. 2012 № 1355н). 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (статья 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», пункт 121 Правил ОМС), а также «Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2018 год», утвержденным протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2017 № 13 (далее – Тарифное соглашение). 

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также КРТП) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

В силу пункта 122 Правил ОМС № 108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (КРТП). 

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при 13 необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте. 

Порядок информационного обмена между СМО (ответчик) и медицинской организацией (истец) регулируется Приказом Федерального фонда ОМС от 7.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» и утвержденным на его основе приказом ДОЗН КО и ТФОМС КО от 31.03.2017 № 450/100 «Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Регламент). 

Согласно Регламенту «...Медицинская организация в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, реестров счетов случаев диспансеризации (профилактических осмотров) в формате, утвержденном приказом ДОЗН и ТФОМС, и направляет их в ТФОМС (по мере формирования) для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров, по адресу: 42(КемТФОМС)... До 17:00 четвертого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в СМО (Ответчику): сводные счета медицинских организаций; реестры в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...». 

Аналогичный порядок установлен Приказом ФИО6 от 25.01.2011 №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (пункты 32, 33 Порядка). 

Договором между истцом и ответчиком предусмотрены обязательства по информационному взаимодействию и оплате в соответствии с вышеуказанными нормативными актами. 

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. 

Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям. 

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации. 

 Статей 4 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» закреплен принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемый на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования. Реализация данного принципа обеспечивается планированием объемов медицинской помощи по ОМС, формированием резервов средств на случай превышения указанных объемов, а также установлением четко регламентированной процедуры и оснований изменения плановых объемов медицинской помощи по ОМС. 

Произвольное предъявление к оплате медицинской помощи сверх предусмотренного объема, минуя установленную законом процедуру корректировки данного объема, нарушает вышеуказанный принцип. 

Финансирование одной медицинской организации сверх запланированного объема может повлечь недостаточность средств ОМС для оплаты медицинской помощи другим организациям, в т.ч. и в пределах предусмотренных для них объемов, и в конечном итоге негативно сказаться на правах неопределенного круга застрахованных лиц. 

Нарушение порядка информационного обмена при предъявлении к оплате счетов медицинской организацией является правомерным основанием для отказа в оплате, учитывая, что истцом не представлено доказательств соблюдения процедуры корректировки объемов медицинской помощи по ОМС. 

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. 

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований. 

Доводы апелляционной жалобы о том, что судом самостоятельно изменено основание заявленных исковых требований отклоняется судом апелляционной инстанции ввиду следующего.

Под предметом иска понимается материально-правовое требование истца к ответчику и, в данном случае оно состоит в требовании о взыскании денежных средств.

Основание иска - это фактические обстоятельства, из которых вытекают и на которых основываются требования истца. Под основанием иска понимаются юридические факты, с которыми в силу норм материального права связывают возникновение, изменение или прекращение прав и обязанностей субъектов спорного материального правоотношения. Основаниями иска в данном случае выступает факт наличия договорных отношений, предполагающих встречные обязательства сторон и подразумеваемое наступление обстоятельств, порождающих обязанность одной из сторон исполнить принятые на себя обязательства. 

Предмет и основания формируются истцом при предъявлении исковых требований.

При этом предмет доказывания (обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела) определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права (статья 65 АПК РФ).

            В данном случае, исходя из предъявленных истцом требований, в предмет доказывания входило определение наличие (отсутствие) оснований для ответчика произвести требуемую выплату. Наличие либо отсутствие таких оснований подлежало установлению с учетом всех доводов, заявленных участниками процесса с учетом действующей на данный момент судебной практике, которая формируется с учетом изменений законодательства и действующей экономической ситуации.

            С учетом изложенного следует прийти к выводу, что обстоятельства оказания услуг в пределах лимитов, безусловно, входили в обстоятельства, подлежащие доказыванию по данному делу, в связи с чем правомерно приняты судом во внимание и положены в основание принятого судебного акта. Доказательства превышения предъявленных требований установленным объемам оплаты на 2018 год  вопреки доводам апеллянта в материалы дела представлены и судом исследованы.

            Изложенные в апелляционной жалобе доводы не опровергают выводы суда первой инстанции, не подтверждают нарушение (не применение) норм материального права, по существу сводятся к несогласию истца с оценкой доказательств, данной судом, и установленными фактическими обстоятельствами дела, и не могут являться основанием в силу статьи 270 АПК РФ для отмены обжалуемого судебного акта

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по апелляционной жалобе подлежит отнесению на ее подателя.

Руководствуясь  пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение  Арбитражного суда Кемеровской  области по делу № А27-13424/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» - без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

 

Председательствующий  

 

ФИО1

Судьи

 

ФИО2

 

ФИО3