АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, г.Самара, ул. Самарская, 203Б, тел. (846) 207-55-15

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №

А55-21501/2023

22 февраля 2024 года

г. Самара

Резолютивная часть решения объявлена 08 февраля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 22 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Черномырдиной Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 08 февраля 2024 года дело по заявлению

Акционерного общества «Астрамед-МС» (Страховая Медицинская Компания), г.Екатеринбург ИНН 

<

***>

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о признании

при участии в заседании:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 01.01.2024,

от заинтересованного лица - ФИО3, доверенность 09.01.2024, ФИО4, доверенность от 09.01.2024

установил:

Акционерное общество «Астрамед-МС» (Страховая Медицинская Компания) (далее – Общество, заявитель, АО «Астрамед-МС» (СМК)) обратилось в арбитражный суд с заявлением, в котором с учетом принятых судом уточнений заявленных требований в порядке ст. 49 АПК РФ, просит:

1. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области об уплате штрафа в сумме 1 221 643,58 рублей, содержащееся в пункте 1 раздела 9 Акта б/н от 15.05.2023г. внеплановой выездной комплексной проверки деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования в «Аскомед» АО «Астрамед-МС» (СМК) филиал в Самарской области за период с 01.01.2022г. по 31.03.2023г., а также в ответе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 18.05.2023 исх.№2751 и уменьшить сумму штрафа до суммы 100 000 рублей по основанию его несоразмерности последствиям нарушения;

2. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области об уплате штрафа в сумме 42 661,20 рублей, содержащееся в пункте 3.1 Раздела 9 Акта б/н от 15.05.2023г. внеплановой выездной комплексной проверки деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования в «Аскомед» АО «Астрамед-МС» (СМК) филиал в Самарской области за период с 01.01.2022г. по 31.03.2023г., а также в ответе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 26.05.2023г. исх.№2931, и уменьшить сумму штрафа до 14 220,40 руб.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении.

Представители заинтересованного лица считают заявленные требования не подлежащими удовлетворению по основаниям, изложенным в возражениях на заявление, дополнении к возражениям.

Дело рассмотрено в соответствии с положениями ст.200 АПК РФ с участием представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в заявлении, отзывах, возражениях, выслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле и присутствующих в судебном заседании, оценив в совокупности в соответствии со ст.ст.71, 168, 200 АПК РФ доказательства, имеющиеся в материалах дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС, заинтересованное лицо) от 19.04.2023г. № 110 проведена внеплановая выездная комплексная проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования в «Аскомед» АО «Астрамед-МС» (СМК) филиал в Самарской области (далее по тексту - Астрамед-МС, СМО, заявитель) за период с 01.01.2022г. по 31.03.2023г. 

По результатам проверки комиссией ТФОМС был составлен Акт б/н от 15.05.2023г. (далее по тексту - Акт), согласно пункту 1 Раздела 9 которого, комиссия пришла к выводу, что в нарушение пункта 34 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н (далее - Порядка контроля) заявителем плановая экспертиза качества медицинской помощи в 2022 году в ГБУЗ СО «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского» не проведена, в связи с чем Обществу доначислен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за декабрь 2022 года, который составил 1 221 643,58 руб.

Не согласившись с выводами ТФОМС изложенными в Акте, а также доначислением указанного штрафа, заявитель в соответствии с п.22 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок осуществления контроля), направил в адрес ТФОМС возражения на акт проверки (исх.№1003-1633/23 от 16.05.2023г.). 

ТФОМС возражения заявителя не принял, о чем сообщил в ответе от 18.05.2023 исх.№2751, с требованием перечислить в бюджет ТФОМС штрафные санкции.

Кроме того, согласно пункту 3.1 Раздела 9 Акта комиссия ТФОМС пришла к выводу, что в нарушение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальному фонду предоставлена недостоверная отчетность, утвержденная Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а именно: в форму № ЗПЗ Таблица №8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в которой выдан полис ОМС» включены данные мультидисциплинарных экспертиз качества по случаям летальных исходов, без признака мультидисциплинарности (два и более эксперта), за что предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования ТП ОМС за каждый случай нарушения, в размере 14 220,4 руб., который в общем размере составил 42 661,20 руб. (14 220,4 руб.*3 случая).

Не согласившись с выводами ТФОМС и доначислением указанного штрафа, заявитель направил в адрес ТФОМС возражения на Акт (исх.№1003-1735/23 от 19.05.2023г.), которые ТФОМС не принял, о чем сообщил в ответе от 26.05.2023 исх.№2931, с требованием перечислить в бюджет ТФОМС штрафные санкции.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование заявленных требований Общество указывает, что оспариваемые решения ТФОМС об уплате штрафа в сумме 1 221 643,58 руб. и в сумме 42 661,20 руб. не соответствует закону, а также нарушают права и законные интересы заявителя.

Как считает заявитель, решение ТФОМС о взыскании штрафа в сумме 1 221 643,58 руб. принято за единичное нарушение, поскольку количество медицинских организаций, включенных в согласованные с ТФОМС планы проверок на 2022 год составляло 178 медицинских организаций, из них в 140 медицинских организациях были проведены плановые экспертизы качества медицинской помощи, в 37 медицинских организациях не требовалось проведение плановых экспертиз качества медицинской помощи в связи с неоказанием медицинских услуг или оказанием отдельных услуг (клиническая лабораторная диагностика, УЗИ, МРТ). 

Таким образом, по мнению заявителя, была проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи с нарушением сроков ее проведения только лишь в одной медицинской организации из 178 медицинских организаций. В действиях АО «Астрамед-МС» (СМК) отсутствовал умысел на нарушение сроков проведения экспертизы качества медицинской в ГБУЗ СО «СОКОБ им.Т.Н. Ерошевского». В 2022 году СМО было проведено 87 812 контрольно-экспертных мероприятий (КЭМ) (62 985 медико-экономических экспертиз и 24 827 экспертиз качества медицинской помощи). В результате проведенных экспертиз заявитель применил к медицинским организациям финансовые санкции на сумму 55 128 591,63 рублей. Назначенные по результатам проведенных заявителем экспертные мероприятия ТФОМС (реэкспертизы) привели к финансовым санкциям со стороны ТФОМС по отношению к заявителю в размере 18 387,60 руб.

По мнению заявителя, вышеуказанные обстоятельства свидетельствуют о добросовестном и качественном подходе к организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Как указывает заявитель, после выявления факта непроведения экспертизы качества медицинской помощи в ГБУЗ СО «СОКОБ им.Т.И. Брошевского» и до составления Акта заявителем была проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной как в дневном стационаре, так и стационарно. По результатам проведенной экспертизы экспертом Единого реестра экспертов качества ТФОМС не было выявлено нарушений при оказании медицинской помощи, что подтверждается Экспертными заключениями от 02.05.2023г., от 03.05.2023г., и составленными на основании них Заключениями по результатам экспертизы качества медицинской помощи №4/6007 и №5/6007.

В связи с чем, заявитель указывает, что самостоятельно в добровольном порядке устранил допущенное нарушение, а само нарушение не повлекло каких-либо негативных последствий и не нанесло фактический вред соответствующим отношениям.

Относительно решения ТФОМС об уплате штрафа в сумме 42 661,20 руб. (14 220,40 рублей*3 случая) за предоставление недостоверной отчетности за 2022 год (включение в форму № ЗПЗ Таблица №8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в которой выдан полис ОМС» данных мультидисциплинарных экспертиз качества по случаям летальных исходов, без признака мультидисциплинарности),  заявитель указывает следующее.

Заявитель считает, что из буквального толкования условия Приложение №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2015г. следует, что штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования налагается за каждый случай представления территориальному фонду недостоверной отчетности, что согласуется с позицией Федерального фонда ОМС, изложенной в Письме от 20 апреля 2012г. № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям», следовательно, учитывая, что в ходе проведенной ТФОМС проверки были установлены факты предоставления заявителем недостоверных данных в форме отчетности № ЗПЗ Таблица №8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в которой выдан полис ОМС» за 2022 год, данное нарушение следует квалифицировать как один случай.

Заявитель обращает внимание на то, что ТФОМС при принятии оспариваемого решения исходил из того, что СМО в составе отчета по форме № ЗПЗ Таблица №8 представлены недостоверные сведения о количестве проведенных мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов. Однако, представленный в ТФОМС отчет по форме № ЗПЗ Таблица №8 не содержал сведений о количестве проведенных мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи, так как действующая на тот момент форма отчетности, установленная Приказом ФФОМС от 25.03.2019г. № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», не предусматривала представления соответствующих сведений СМО.

Также Астрамед-МС считает взыскание штрафа в сумме 1 221 643,58 рублей и 42 661,20 рублей будет явно не соответствовать тяжести содеянного н характеру причиненного ущерба, в связи с чем, просит снизить размер штрафа до 100 000 руб. и до 14 220,40 руб., соответственно.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частями 4 и 5 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, ненормативный акт, решение и действие (бездействие) органа, осуществляющего публичные полномочия, могут быть признаны недействительными (незаконными) при наличии одновременно двух условий: в случае, если данный ненормативный акт, действие (бездействие) не соответствует закону и нарушают права и охраняемые законом интересы заявителя.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3) отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 2 Закона №326-Ф3 законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Закона № 326-ФЗ, других федеральных законов и законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно части 2 статьи 9 Закона №326-Ф3 участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу статьи 13 Закона №326-Ф3 территориальные фонды реализуют государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 19 Закона №326-Ф3 права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Полномочия по контролю за использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные фонды медицинского страхования в соответствии с подпунктом 12 пункта 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона №326-Ф3 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Частью 13 статьи 38 Закона №326-Ф3 предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в виде обязанности уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Из материалов дела следует, что на основании Закона №326-Ф3, в соответствии с типовой формой договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 года №1030н между Астрамед-МС и ТФОМС заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования б/н от 30.12.2015 года (далее - Договор от 30.12.2015 года).

В разделе втором Договора от 30.12.2015 года предусмотрены права и обязанности Сторон.

В соответствии с пунктом 23 Договора от 30.12.2015 года (в редакции дополнительного соглашения №23 от 26.07.2021 года), страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13.05.2021 г., регистрационный № 63410) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд обязательного медицинского страхования при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приложением № 3 к Договору от 30.12.2015 года установлен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

На основании пункта 4.11 Договора от 30.12.2015 года, приказа ТФОМС Самарской области от 19.04.2023 №110 проведена внеплановая выездная комплексная проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования в «АСКОМЕД» АО «Астрамед-МС» (СМК) филиал в Самарской области за период с 01.01.2022 года по 31.03.2023 года. Результаты проверки оформлены Актом проверки от 15.05.2023 года.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н (далее - Порядок контроля).

Согласно пункту 34 Порядка контроля плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году.

В соответствии с утвержденным 11.01.2022г. руководителем АО «Астрамед-МС» (СМК) и согласованным директором ТФОМС планом проведения экспертиз качества медицинской помощи на 2022 год (копия имеется в материалах дела), страховая медицинская организация обязалась провести в феврале 2022 года экспертизы качества медицинской помощи в количестве 3% от всех случаев оказания стационарной помощи, 1,5% стационарозамещающей медицинской помощи, 0,2% оказанной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ СО «СОКОБ им.Т.И. Ерошевского».

По результатам комплексной проверки ТФОМС в действиях АО «Астрамед-МС» (СМК) выявлены нарушения договорных обязательств, в частности в нарушение п. 34 Порядка контроля в 2022 году плановая экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ СО «СОКОБ им.Т.И. Ерошевского» не проведена ни по одному случаю.

Акт проверки от 15.05.2023 года в разделе «Выводы» содержит указание на выявленное нарушение, в разделе «Требование» изложено требование о перечислении заявителем в бюджет ТФОМС штрафов, наложенных за все выявленные в ходе проверке нарушения, в частности, штрафа, предусмотренного пунктом 11.2 Приложения № 3 к Договору от 30.12.2015 года в сумме 1 221 643,58 рублей.

Письмом №1003-1633 от 16.05.2023 года АО «Астрамед-МС» (СМК)  направило в ТФОМС возражения к акту проверки, результаты рассмотрения которых отражены в письме от 18.05.2023 исх.№2751, которым в оспариваемой части размер штрафов оставлен без изменения.

ТФОМС в качестве нарушения АО «Астрамед-МС» (СМК) указывает на абсолютное невыполнение именно плановых экспертиз качества медицинской помощи в ГБУЗ СО «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского» по офтальмологическому профилю медицинской помощи.

Пункт 34 Порядка контроля в императивном порядке устанавливает обязанность СМО проводить экспертизу качества медицинской помощи в каждой медицинской организации не более двух раз в год.

Страховая медицинская организация не вправе выбирать или исключать из утвержденного плана проверок какие-либо медицинские организации.

Пункт 31 Порядка контроля предусматривает два самостоятельных вида экспертиз качества медицинской помощи:

- плановая экспертиза качества медицинской помощи

- внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (жалобы или летальные исходы).

Таким образом, ссылка АО «Астрамед-МС» (СМК) на жалобы, экстренную помощь или летальные исходы, как критерии выбора, отклоняется судом, как противоречащая нормам Порядка контроля, поскольку вышеуказанные норма закона обязывает АО «Астрамед-МС» (СМК) проводить плановую экспертизу качества медицинской помощи в каждой медицинской организации, вне зависимости от критериев выборов.

Ссылка АО «Астрамед-МС» (СМК) на пункт 32 Порядка контроля и указывая, что порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС не предусматривает объем экспертиз качества медицинской помощи в каждой отдельной медицинской организации, не может быть принята судом во внимание, поскольку заявитель не учитывает нормы пункта 34 Порядка контроля, из которой следует проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году.

Из материалов дела следует, что на момент завершения проверки (15.05.2023 года), проведенной ТФОМС в АО «Астрамед-МС» (СМК), страховая компания не провела ни одной экспертизы качества в ГБУЗ СО «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского» и не предоставила документов - заключений и прилагаемых к ним экспертных заключений (протоколов) о результатах экспертизы качества медицинской помощи, составленных экспертом качества медицинской помощи, включенного в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Относительно утверждения Заявителя о том, что в качестве подтверждения проведения экспертизы качества медицинской помощи в ГБУЗ СО «СОКБ им. Т.Н. Ерошевского», АО «Астрамед-МС» (СМК) были представлены 25 экспертных заключений (протоколов), составленных экспертом качества медицинской помощи, судом установлено, что во время проверки, проводимой ТФОМС Самарской области в период с 25.04.2023 года по 15.05.2023 года, о наличии заключении по результатам экспертизы или проведении экспертизы АО «Астрамед-МС» (СМК) не упоминалось, заключений не предоставлялось. Доказательств обратного суду не представлено, в связи с чем, указанный довод отклоняется судом, как документально не подтвержденный.

Довод заявителя об отсутствии умысла на нарушение сроков проведения экспертизы качества медицинской помощи в ГБУЗ Самарской области «СОКОБ им.Т.И. Ерошевского» судом отклоняется, как не основанный на нормативно-правовых актах, регламентирующих правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, в виду следующего.

Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 октября 2011 г., Регистрационный №22082), приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2022 г. №703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» зарегистрировано в Минюсте РФ 21 ноября 2022 г., Регистрационный №71044) устанавливают ответственность страховых медицинских организаций сам факт нарушения порядка проведения экспертиз и не ставят возникновение ответственности в зависимость от наличия или отсутствия умысла должностных лиц на совершение нарушения, а также каких-либо иных обстоятельств.

В рассматриваемом случае, штраф установлен действующими нормативными правовыми актами и договором от 30.12.2015 года за факт нарушения, а отсутствие умысла не является обстоятельством, смягчающим или исключающим ответственность страховой компании.

Довод заявителя о проведении им 24 827 экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) суд признает не обоснованным, так как  в указанное Обществом количество экспертиз, проведенных в медицинских организациях, не вошли данные об экспертизах качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ Самарской области «СОКОБ им.Т.И. Ерошевского», в связи с не проведением заявителем ЭКМП в данной медицинской организации. Превышение установленных показателей проведения ЭКМ в одной медицинской организации за счет полного отсутствия в другой медицинской организации, вопреки утверждению заявителя, не свидетельствует о добросовестном и качественном подходе страховой компании к организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Довод заявителя об устранении им самостоятельно в добровольном порядке допущенных нарушений до составления акта проверки ТФОМС судом не принимается, поскольку факт непроведения ЭКМП выявлен проверяющими ТФОМС в процессе проведения проверки АО «Астрамед-МС» (СМК).

При этом, факт непроведения обязательных ЭКМП не опровергается страховой компанией. Заявителем в материалы дела представлена объяснительная записка начальника управления экспертизы АО «Астрамед-МС» (СМК) ФИО5 от 10.08.2023 года, из которой следует, что в 2022 году экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского не проводилась.

Довод заявителя о проведении экспертиз до составления акта проверки ТФОМС, что подтверждается экспертными заключениями №4/6007 и №5/6007 от 20.01.2023 года, отклоняется судом, по следующим основаниям.

Как было указанно судом ранее, во время проверки, проводимой ТФОМС в период с 25.04.2023 года по 15.05.2023 года заключений Обществом не предоставлялось, что подтверждается представленными после завершения проверки АО «Астрамед-МС» (СМК) в ТФОМС возражениями от 16.05.2023 года №1003-1633/23, от 19.05.2023 года №1003-1735/23, от 24.05.2023 года №1768/23, к которым не прилагались экспертные заключения.

Кроме того, представленные заявителем заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.01.2023 - 20.01.2021 года №5-6007 и заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 11.01.2023 года - 20.01.2021 года №4-6007 датированы 20.01.2023 года, в то время как на указанную в заключениях дату, ещё не был образован филиал компании с наименованием - «АСКОМЕД» АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) филиал в Самарской области, следовательно, представленные заявителем заключения не могли быть созданы 20.01.2023 года.

Довод заявителя о допущенной ошибке в дате заключений отклоняется судом, так как согласно сведениям, содержащимся в программе «Автоматизированная информационная система «ИМЦ: ТФОМС», подсистема «Реэкспертиза»», предназначенной для отражения сведений о проведенных страховыми медицинскими организациями экспертизах и проведенных ТФОМС Самарской области реэкспертизах, данные о проведенных контрольно-экспертных мероприятиях по 5 случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, указанным заявителем в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи №5/6007 и по 20 случаям оказания медицинской помощи в условиях стационара, указанным заявителем в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи №4/6007, внесены АО «Астрамед-МС» (СМК) в программу «Автоматизированная информационная система «ИМЦ: ТФОМС», подсистема «Реэкспертиза»» 18.05.2023 года, что подтверждается представленными в материалы дела скриншотами. 

Довод заявителя о том, что допущенное нарушение носит формальный характер, несостоятелен, поскольку при выполнении своих   прямых   обязанностей   страховая   компания  обязана руководствоваться законодательством, регулирующим правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, которое не предусматривает такого критерия при назначении санкции за допущенные страховыми медицинскими организациями, как существенность или несущественность.

Страховые медицинские организации обязаны выполнять положения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. №231 н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13.05.2021 г., регистрационный № 63410), в котором в императивной форме установлено, что плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году (пункт 34).

В рассматриваемом случае страховая компания, произвольно исключив из утвержденного плана проверок медицинских организаций крупнейшую профильную офтальмологическую медицинскую организации ГБУЗ СО «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского» не провела за год ни одной ЭКМП в медицинской организации. Данный факт свидетельствует об игнорировании страховой компанией обязанностей, возложенных на неё нормативными актами, действующими в системе ОМС, договором о финансовом обеспечении, заключенным между АО «Астрамед-МС» (СМК) и ТФОМС, утвержденным планом проверок медицинских организаций.

Кроме того, суд обращает внимание на то обстоятельство, что АО «Астрамед-МС» (СМК) не выполнила требования, как и о сроках проведения плановых ЭКМП, так и об объемах ЭКМП, установленных пунктом 32 Порядка контроля. Судом установлено и следует из материалов дела, за год больницей ГБУЗ СО «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского» оказано 59 710 медицинских услуг, что составляет 75% всей офтальмологической медпомощи в Самарской области. При этом, заявителем проведено лишь 25 плановых ЭКМП, что очевидно меньше установленного п. 32 Порядка контроля норматива (Объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», составляет: при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%; при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%; при оказании медицинской помощи стационарно - 3%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре -1,5%).

Таким образом, суд считает, что ТФОМС правомерно пришел к выводу о наложении на АО «Астрамед-МС» (СМК) штрафа в сумме 1 221 643,58 руб.

Требования заявителя о признании незаконным решения ТФОМС об уплате штрафа в сумме 42 661, 20 рублей, содержащегося в пункте 3.1. раздела 9 Акта проверки от 15.05.2023 года, а также ответе ТФОМС Самарской области от 26.05.2023 года №Исх/2931 и уменьшении суммы штрафа до 14 220,40 руб. суд считает также не подлежащими удовлетворению ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 30 Порядка контроля мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных пунктом 37 настоящего Порядка (далее - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи).

Согласно пункту 37 Порядка контроля мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

- получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

- летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

- оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

- возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;

- перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

- отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;

- поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

В случаях, предусмотренных пунктом 37 Порядка контроля, мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей (руководителем экспертной группы и одним или несколькими членами экспертной группы).

Определение необходимых специальностей членов экспертной группы и их количества остается на усмотрение руководителя экспертной группы, что необходимо указывать в заключении по результатам мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.

Специальность члена (членов) экспертной группы может определяться одним из следующих способов:

- по специальности одного из лечащий врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь), отличной от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по одному из профилей оказания медицинской помощи (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующе профилю оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату КСГ), отличному от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по специальности, определенной руководителем экспертной группы в случае подозрения на наличие нарушений в оказании медицинской помощи (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по специальности врача, действия/бездействия которого обжалуются (при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи);

- по специальности «кардиология» или «терапия» (в случаях с оказанием медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

- по специальности врача, указанной в поручении Федерального фонда/территориального фонда;

- по иному критерию (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи).

Пункт 99 Порядка контроля устанавливает, что основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 101 Порядка контроля, основными функциями руководителя экспертной группы являются: подготовка предложений по составу экспертной группы; проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности; координация работы членов экспертной группы; подготовка заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на исход оказания медицинской помощи; установление задач эксперту качества медицинской помощи, являющемуся членом экспертной группы:

- оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;

- оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи;

- оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход;

- иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата.

При составлении заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи руководитель экспертной группы вправе осуществлять обобщение фактов, содержащихся в заключениях экспертов качества медицинской помощи экспертной группы.

Руководитель экспертной группы не вправе единолично изменять результаты мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, исключать из обобщения нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные членами экспертной группы.

Эксперт качества медицинской помощи по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления протоколов разногласий или претензий по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных экспертом экспертных заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи осуществляет их рассмотрение и подготовку в течение пяти рабочих дней со дня получения протокола разногласий, претензии мотивированных ответов на них, а также корректировку экспертных заключений (протоколов) (при необходимости).

Действовавшим в проверяемом периоде Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 марта 2019 г. № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» установлены формы и порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

Проверкой установлено, что АО «Астрамед-МС» (СМК) в нарушение пункта 37 Порядка контроля не проводились в полном объеме мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи, при этом в форму № ЗПЗ Таблица №8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в которой выдан полис ОМС» были включены недостоверные данные о мультидисциплинарных экспертизах качества по случаям летальных исходов.

В ходе проверки выявлено значительное расхождение количества реально проведенных заявителем мультидисциплинарных ЭКМП и количества мультидисциплинарных ЭКМП, указанных в отчете по форме № ЗПЗ Таблица №8, а именно:

Диагноз

Количество мультидисциплинарных ЭКМП, указанных СМО «АСКОМЕД» в

отчете по форме № ЗПЗ Таблица №8

Количество мультидисциплинарных ЭКМП, проведенных СМО «АСКОМЕД» в действительности

ОКС (острый коронарный синдром -инфаркт миокарда)

 

278

 

1

ОНМК (острое

нарушение мозгового кровообращения - инсульт)

 

1089

 

2

Новая коронавирусная инфекция COVID-19

3329

34

 

В связи с тем, что поводы для проведения мультидисциплинарых экспертиз по случаям летальных исходов, определенные Порядком контроля: ОКС - острый коронарный синдром (инфаркт миокарда); ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт); новая коронавирусная инфекция COVID-19 являются наиболее частыми причинами летальных исходов, определяющими показания смертности на территории Самарской области и наиболее индикативными для определения результативности работы Министерства здравоохранения Самарской области, то проведение экспертных мероприятий по каждому виду из вышеперечисленных заболеваний требует отдельных подходов и формирования экспертных групп врачей различных специальностей, а именно:

- ОКС острый коронарный синдром (инфаркт миокарда) - при проведении экспертизы при кардиологической патологии членами экспертной группы являются: кардиолог, кардиохирург, анестезиолог-реаниматолог, сосудистых хирург, патологоанатом;

- ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения - инсульт) при проведении экспертизы при неврологической патологии членами экспертной группы являются: невролог, нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, патологоанатом;

- новая коронавирусная инфекция COVID-19 - при проведении экспертизы при инфекционных заболеваниях, поражающих дыхательные пути членами экспертной группы являются: инфекционист, пульмонолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, патологоанатом.

Для оценки качества оказания медицинской помощи и выявления нарушений (дефектов) оказания медицинской помощи в процессе контрольно-экспертных мероприятий члены экспертной группы врачи разных специальностей руководствуются разными специализированными клиническими рекомендациями, национальными рекомендациями, отличными друг от друга стандартами оказания медицинской помощи, методическими рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда), острого нарушения мозгового кровообращения - инсульта, новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Из материалов дела следует, что заявителем при проведении контрольно-экспертных мероприятий разных заболеваний привлекался эксперт лишь одного профиля, следовательно, в нарушение вышеуказанных положений результаты подобной экспертизы не являются достоверными и объективными и не отвечают признаку мультидисциплинорности.

Суд обращает внимание, что данные экспертных мероприятий по заболеваниям ОКС острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения - инсульт, новая коронавирусная инфекция COVID-19 ежеквартально отправляются в Форме ЗПЗ таблица №8 в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, следовательно, предоставленная Астрамед-МС отчетность содержит нарушения методологии проведения экспертиз, что влечет искажение реальных данных, предоставляемых в отчете ЗПЗ таблица №8.

Таким образом, заявителем были включены в форму № ЗПЗ Таблица №8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в которой выдан полис ОМС» недостоверные данные о мультидисциплинарных экспертизах качества по случаям летальных исходов:

- фактически проведена 1 мультидисциплинарная экспертиза по случаям ОКС острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) с летальным исходом (в отчете ЗПЗ №8 отражено 278 случаев);

- фактически проведено 2 мультидисциплинарные экспертизы по случаям ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения - инсульта) с летальным исходом (в отчете ЗПЗ №8 отражено 1089 случаев);

- фактически проведено 34 мультидисциплинарные экспертизы по случаям новой коронавирусной инфекции COVID-1 с летальным исходом (в отчете ЗПЗ №8 отражено 3329 случаев).

При этом, факт предоставления недостоверных сведений заявителем не отрицается.

В качестве обоснования своего несогласия с суммой штрафа заявитель ссылается на письмо Федерального фонда ОМС «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» от 20 апреля 2012 г. №2776/30-2/и, согласно которого «... при определении ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования следует учитывать, что... предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности следует считать регистрацию одного или нескольких фактов недостоверных данных в форме отчетности за один отчетный период».

При этом заявитель считает, что «...в ходе проведенной ТФОМС  проверки последним были установлены факты предоставления заявителем недостоверных данных в форме отчетности № ЗПЗ Таблица №8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС» за 2022 год, данное нарушение следует квалифицировать как один случай».

Однако указанный довод заявителя основан на неверном толковании  Письма Федерального фонда ОМС «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» от 20 апреля 2012 г. №2776/30-2/и, из текста которого следует порядок урегулирования споров между страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, а также перечислению возможных нарушений со стороны страховых медицинских организаций.

В данном случае, ответственность страховых медицинских организаций за нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании и условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена не письмами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, носящими информационный характер и не являющихся нормативным правовым актом, а Законом №326-Ф3 и положениями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 14 статьи 38 Закона №326-Ф3, в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 19 статьи 38 Закона №326-Ф3, форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Таким образом, в данном случае невозможно трактовать как один случай нарушения, выявленные по разным заболеваниям, разным методикам проведения экспертиз разных заболеваний, разным критериям, предъявляемых к врачам разных специальностей, проводящих экспертизы.

Учитывая вышеизложенное, доводы заявителя о том, что выявленные ТФОМС нарушения, отраженные на странице 43-44 Акта проверки от 15.05.2023 года, пункте 3.1. раздела 9 Акта проверки от 15.05.2023 года следует квалифицировать как один случай отклоняется судом, как основанный на ошибочном толковании действующего законодательства.

Судом установлено что, в нарушение пунктов 30, 37, 99, 101 Порядка контроля АО «Астрамед-МС» (СМК)  не были проведены мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи, что влечет невозможность объективно и всесторонне проанализировать тактику лечения, определить причины и факторы, повлиявшие исход лечения и определить пути предотвращения в будущем летальных исходов лечения.

Выявленные ТФОМС нарушения в соответствии с пунктами 2.23, 6.3, 9 Договора от 30.12.2015 года являются основанием для применения к АО «Астрамед-МС» (СМК)  штрафных санкций согласно пункту 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору от 30.12.2015 года), в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно пункту 2.23 Договора от 30.12.2015 года страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 6 Договора от 30.12.2015 года страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом, в частности, за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (Перечень санкций) (пункт 9 Договора от 30.12.2015 года).

За нарушение представление ТФОМС недостоверной отчетности предусмотрен штраф 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (пункт 7 приложения № 3 к договору).

Учитывая изложенное, ТФОМС правомерно наложен на АО «Астрамед-МС» (СМК) штраф на сумму 42 661,20 рублей (14 220,4 рублей*3 случая).

Заявитель просит снизить размеры штрафов до 100 000 руб. и 14 220,40 руб. в порядке ст. 333 ГК РФ, ввиду отсутствия тяжести содеянного характеру причиненного ущерба.

ТФОМС возражает против снижения штрафов.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения (п.1 ст. 330 ГК РФ).

По правилам ст. 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Согласно статье 1 ГК РФ гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, свободы в установлении своих прав и обязанностей на основе договора.

К имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется, если иное не предусмотрено законодательством (часть 3 статьи 2 ГК РФ).

Материалами дела подтверждается, что настоящий спор возник в связи с допущенными заявителем нарушениями отдельных полномочий страховщика в соответствии с Законом № 326-ФЗ и условиями Договора от 30.12.2015, заключенного с ТФОМС (пунктом 7, 11.2 Приложения № 3 к Договору).

При подписании Договора от 30.12.2015 года сторонами было достигнуто соглашение об ответственности заявителя за нарушения, связанные с исполнением договора, данное условие договора полностью соответствует действующему законодательству, страховой компанией оно не было оспорено, также не было признано недействительным, Заявитель с требованиями об изменении условий Договора от 30.12.2015 года не обращался.

В данном случае заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Закона № 326-ФЗ и Правил ОМС, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Таким образом, размер санкций установлен в том числе нормативно-правовым актом, регулирующим правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 12 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, который создается Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, территориальные фонды реализуют государственную политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (статья 13 Закона № 326-ФЗ).

Из анализа указанных правовых норм следует, что к заявителю, как лицу, осуществляющему отдельные полномочия Фонда в соответствии с Законом № 326-ФЗ, не применяются нормы гражданского законодательства, устанавливающие ответственность в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Устанавливая конкретный размер неустойки, законодатель учитывает особенности специальных правоотношений.

Сложившиеся между сторонами правоотношения по исполнению договора о финансовом обеспечении деятельности обязательного медицинского страхования подлежат регулированию исключительно специальными нормами законодательства в области обязательного медицинского страхования.

Данная правовая позиция содержится в Определениях Верховного Суда РФ от 22.12.2014 № 303-ЭС14-5715 по делу №А04-9250/2013, от 24.05.2016 № 301-КГ16-4522 по делу № А28-14767/2014, постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 14.07.2015 по делу № А04-9390/2014, постановлении Пятого арбитражного апелляционного суда от 29.08.2017 по делу № А51-3541/2017 и др.

В соответствии с пунктом 77 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды.

Однако, бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора согласно пункту 73 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 возлагается – в спорном случае - на заявителя как на лицо, заявляющее о снижении неустойки.

Штраф в данном случае является мерой обеспечения надлежащего исполнения обязательств страховой медицинской организацией, с целью минимизации последствий нарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Ссылка заявителя на аналогичные дела (№А40-243182/2018, №А49-8262/2015, №А17-6695/2018 и др.), по которым снижен размер штрафа не может быть принят судом во внимание, поскольку судебные акты по указанным делам не имеют преюдициального значения при рассмотрении настоящего спора.

Поскольку заявителем не представлено доказательств явной несоразмерности суммы финансовых санкций, а сумма финансовых санкций, предъявленных к уплате, установлена в соответствии с требованиями специальной нормы статьи 38 Закона №326-ФЗ и положениям подписанного между сторонами Договора от 30.12.2015, суд не находи оснований для удовлетворения ходатайства заявителя о применении ст. 333 ГК РФ.

Иные доводы заявителя, оценка которых не нашла отражения в тексте настоящего решения, не имеют самостоятельного правового значения для разрешения спора по существу.

При изложенных обстоятельствах, руководствуясь частью 3 статьи 201 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что решение ТФОМС об уплате штрафа в сумме 1 221 643,58 рублей, содержащееся в пункте 1 раздела 9 Акта б/н от 15.05.2023г.  и в ответе от 18.05.2023 исх.№275, а также решение ТФОМС об уплате штрафа в сумме 42 661,20 рублей, содержащееся в пункте 3.1 Раздела 9 Акта б/н от 15.05.2023г. и в ответе от 26.05.2023г. исх.№2931 соответствуют требованиям закона и не нарушают права и интересы заявителя в сфере предпринимательской, иной экономической деятельности, в связи с чем, в удовлетворении заявленных требований в силу ст. 201 АПК РФ следует отказать.

На основании статьи 110 АПК РФ относит судебные расходы по уплате госпошлины на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

 

Судья

 

/

Е.В. Черномырдина