АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8088/2020

г. Кострома

19 мая 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена   18 мая 2021 года.

Полный текст решения изготовлен   19 мая 2021 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Зиновьев Андрей Викторович, рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН 1024400519330, ИНН 4401017094

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области 

о взыскании 2 907 руб. 45 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Судиславская районная больница» 

о взыскании 29 077 руб. 44 коп. по результатам проведения повторного контроля качества оказания медицинской помощи,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, доверенность от 30.12.2020,

от Капитал МС – не явился,

от ФИО3 – не явился,

установил.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области  (далее – ответчик-1) о взыскании 3 464 руб. 23 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 и к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Судиславская районная больница» (далее – ответчик-2) о взыскании 37 190 руб. 06 коп. по результатам проведения повторного контроля качества оказания медицинской помощи.

В процессе рассмотрения дела истец уточнил требования, заявил об отказе от исковых требований в отношении ОГБУЗ «Судиславская районная больница» по пункту 3 Акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (страховой случай полис № 4476950884000046) в сумме 2 548, 29 руб.

ТФОМС Костромской области поддерживает исковые требования:

- по пункту 3 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (полис № 4451340896000110) к Ответчику - 1 в размере 204,19 руб., к Ответчику-2 в размере 2041,94 руб.;

- по страховым случаям, указанным в пунктах 1-19 (включительно), 23, 24 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 к Ответчику-1 в размере 2703, 26 руб., к Ответчику-2 в размере 27032,50 руб.

Всего, с учетом частичного отказа от иска к Ответчику-2 по пункту 3 Акта:

к Ответчику - 1 на сумму 2 907, 45 руб.;

к Ответчику - 2 на сумму 29 077, 44 руб.

Уточнение требований принято судом.

Представитель истца поддержал доводы, изложенные в заявлении и пояснениях.

Ответчики, надлежащим образом извещенные о месте и времени проведения судебного заседания, не направили в суд своих представителей, об отложении судебного заседания не заявили.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителей ответчиков.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.112018 № 13.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Судиславская районная больница» (далее - МО) на основании уведомления медицинской организации включено Фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области, на 2016-2017 годы, с реестровым номером 440018.

В 2016-2017 годах ОГБУЗ ФИО3 оказывала медицинскую помощь гражданам, застрахованным филиалом ООО «РГС-Медицина» -«Росгосстрах - Кострома - Медицина» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома -Медицина» провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ ФИО3 за период с 01.09.2016 по 28.02.2017 в объеме 56 страховых случаев лечения в круглосуточном стационаре.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 27 случаях:

- в 14 случаях по коду дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

- в 5 случаях по коду дефектов 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)»;

- в 8 случаях по коду дефектов 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)».

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 59 069,05 руб. уменьшения финансирования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 28.08.2017 № 772 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 56 страховых случаев в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Судиславская районная больница» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» от 27.07.2017 № 90/4, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 151 от 25.09.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 35 проверенных страховых случаев (п. 2-5 Акта).

В признанных экспертом СМО удовлетворительными случаях либо в в признанных неудовлетворительными экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, в том числе дополнительные, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля:

- в части кода 1.1.3 «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме» в 1 случае (пункт 3 Акта);

- в части кода 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания

- медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» в 23 случаях (строки 1-23 таблицы № 2 в пункте 5 Акта);

- в части кода 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)» в 1 случае;

- в части кода 5.1.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в 2 случаях.

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 3464,23 рублей; к медицинской организации за допущенные нарушения применены финансовые санкции в соответствии с приложением 22 к Тарифному соглашению на 2016 год от 14.01.2016 и на 2017 год от 18.01.2017.

Таким образом, размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 по 35 случаям, составил 3464,23 рубля (34642,31*10%), подлежит возврату в бюджет Фонда медицинской организацией 37190,06 (34642,31+2548,29) рублей.

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО и МО Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 151 от 25.09.2017.

Акт подписан со стороны СМО с протоколом разногласий, со стороны МО - без разногласий. По результатам рассмотрения разногласий Фондом дано заключение от 13.11.2017 № 5132, согласно которому возражения СМО не приняты, выводы Фонда по Акту и примененные штрафные санкции оставлены в силе.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 07.02.2018 № 405 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 151 от 25.09.2017, на сумму 3464,23 руб.

13 февраля 2018 года претензия получена СМО.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

Согласно пункту 69 Порядка контроля Фонд направил в МО предписание от 07.02.2018 № 404 об уплате финансовых санкций по Акту реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 в сумме 37 190,06 рублей в течение 10 календарных дней с даты получения предписания.

Предписание получено медицинской организацией 13.02.2018 по защищенному каналу связи ViPNet.

Срок исполнения требования по предписанию истек, однако финансовые санкции не уплачены в полном объеме.

В связи с тем, что срок исполнения указанной претензии истек, штраф не уплачен в полном объеме, Фонд обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании задолженности в судебном порядке.

На день рассмотрения спора истец уточнил требования и просит взыскать 

- по пункту 3 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (полис № 4451340896000110) с Ответчика - 1 в размере 204,19 руб., с Ответчика-2 в размере 2041,94 руб.;

- по страховым случаям, указанным в пунктах 1-19 (включительно), 23, 24 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 с Ответчика-1 в размере 2703, 26 руб., с Ответчика-2 в размере 27032,50 руб.

Всего, с учетом частичного отказа от иска к Ответчику-2 по пункту 3 Акта:

с Ответчика - 1 на сумму 2 907, 45 руб.;

с Ответчика - 2 на сумму 29 077, 44 руб.

Оценив материалы дела, доводы заявителя, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № ОЗф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.112018 № 13.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Судиславская районная больница» (далее - МО) на основании уведомления медицинской организации включено Фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области, на 2016-2017 годы, с реестровым номером 440018.

В 2016-2017 годах ОГБУЗ ФИО3 оказывала медицинскую помощь гражданам, застрахованным филиалом ООО «РГС-Медицина» -«Росгосстрах - Кострома - Медицина» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома -Медицина» провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ ФИО3 за период с 01.09.2016 по 28.02.2017 в объеме 56 страховых случаев лечения в круглосуточном стационаре.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 27 случаях.

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 59 069,05 руб. уменьшения финансирования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помоши.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 28.08.2017 № 772 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 56 страховых случаев в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Судиславская районная больница» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» от 27.07.2017 № 90/4, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 151 от 25.09.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 35 проверенных страховых случаев (п. 2-5 Акта).

В признанных экспертом СМО удовлетворительными случаях либо в в признанных неудовлетворительными экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, в том числе дополнительные, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля.

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 3464,23 рублей; к медицинской организации за допущенные нарушения применены финансовые санкции в соответствии с приложением 22 к Тарифному соглашению на 2016 год от 14.01.2016 и на 2017 год от 18.01.2017.

Таким образом, размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 по 35 случаям, составил 3464,23 рубля (34642,31*10%), подлежит возврату в бюджет Фонда медицинской организацией 37190,06 (34642,31+2548,29) рублей.

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО и МО Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 151 от 25.09.2017.

Акт подписан со стороны СМО с протоколом разногласий, со стороны МО - без разногласий. По результатам рассмотрения разногласий Фондом дано заключение от 13.11.2017 № 5132, согласно которому возражения СМО не приняты, выводы Фонда по Акту и примененные штрафные санкции оставлены в силе.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 07.02.2018 № 405 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 151 от 25.09.2017, на сумму 3464,23 руб.

13 февраля 2018 года претензия получена СМО.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

Согласно пункту 69 Порядка контроля Фонд направил в МО предписание от 07.02.2018 № 404 об уплате финансовых санкций по Акту реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 в сумме 37 190,06 рублей в течение 10 календарных дней с даты получения предписания.

Предписание получено медицинской организацией 13.02.2018 по защищенному каналу связи ViPNet.

Срок исполнения требования по предписанию истек, однако финансовые санкции не уплачены в полном объеме.

СМО и МО обязаны уплатить денежные суммы согласно наложенным финансовым санкциям в пользу Фонда по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы,  составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 44 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Пунктом 5 формы Акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, определенной приложением 7 к Порядку контроля, предусмотрены предложения по Акту для страховой медицинской организации в виде восстановления медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы и перечисления финансовых санкций на счет ТФОМС, а также для медицинской организации в виде возврата в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского   страхования сумм, определенных Актом.

Согласно пункту 47 Порядка контроля территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской  помощи  установлена  в  части   13   статьи  38

Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 3 к договору от 01.11.2015 № ОЗф/2015 размер финансовых санкций за счет средств СМО по Акту реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 составляет по пункту 11.1 - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Пунктом 7 договора установлена обязанность СМО уплатить штраф путем перечисления средств на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленный штраф в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 48 Порядка контроля в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Пунктом 49 Порядка контроля предусмотрено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 69 Порядка контроля за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, в котором устанавливается срок его исполнения.

Согласно акту реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 Фондом выявлены нарушения, пропущенные страховой медицинской организацией в ходе проведения первичной экспертизы качества медицинской помощи в ОГБУЗ ФИО3, в связи с чем средства по результатам применения соответствующих мер за выявленные нарушения в оказании медицинской помощи, медицинская организация обязана уплатить в пользу Фонда.

ОГБУЗ ФИО3 в ходе рассмотрения дела направила в суд отзыв, в котором указала на несогласие с заявленными требованиями, при этом каких-либо мотивированных  возражений не представила.

СМО в письменном отзыве, письменных пояснениях указала, что экспертом качества медицинской помощи ТФОМС КО не доказаны и не установлены нарушения МО при оказании медицинской помощи по спорным экспертным случаям.

Поскольку, в спорных экспертных случаях имело место несогласие СМО с выводами Фонда по результатам реэкспертизы, проведенной сотрудником Фонда с целью проверки обоснованности и достоверности выводов, сделанных сотрудником СМО, первично проводившим экспертизу, СМО направила в Фонд протокол разногласий на указанный Акт реэкспертизы, в котором представлены обоснования несогласия с выводами эксперта Фонда.

Аналогичные доводы СМО заявила и в ходе рассмотрения дела в суде.

Стандарт специализированной медицинской помощи при артериальной гипертонии взрослых в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Артериальная гипертония взрослых», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертных заключениях по случаям, указанным в таблице № 1 Акта строка № 1, в таблице № 2 Акта строки с № 1 по № 13, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что во всех 14 случаях указанная диагностика должна быть проведена всем этим пациентам в 100% в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда во всех экспертных заключениях по вышеуказанным случаям в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями «Артериальная гипертония взрослых»...».

Стандарт специализированной медицинской помощи при атеросклеротической болезни сердца (125.1) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертных заключениях по случаям, указанным в таблице № 1 Акта строки с № 2 по № 5 и строка № 8; в таблице № 2 Акта строки с № 14 по № 19, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что во всех 10 случаях указанная диагностика должна быть проведена всем этим пациентам в 100% в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда во всех экспертных заключениях по вышеуказанным случаям в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца»...». Стандарт специализированной медицинской помощи при хронической обструктивной болезни легких (J44.1) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Хроническая обструктивная болезнь легких», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертном заключении по случаю, указанному в таблице № 1 Акта строка № 6, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что указанная диагностика должна быть проведена этому пациенту в 100% в обязательном порядке. 

Экспертом качества медицинской помощи Фонда в таблице 1 Акта строке № 7 неправильно указан код МКБ-10: выставлен Е11, а в реестре МО и первичной медицинской документации указан код Е11.7 (. Стандартом специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете, утвержденным приказом МЗ РФ от 09.11.2012г. №858н, определен исчерпывающий перечень шифров МКБ-10: (Е11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений, Е13.9 Другие уточненные формы сахарного диабета без осложнений, Е14.9 Сахарный диабет не уточненный без осложнений), при которых указанные экспертом диагностические исследования должны быть выполнены в 100%. По случаям, указанным в таблице № 1 Акта строка № 7, код диагноза иной, чем определено в стандарте - Е11.7(Сахарный диабет 2 типа с множественными осложнениями)., поэтому ссылка эксперта Фонда, по мнению ответчика, на невыполнение стандарта не правомерна.

Стандарт специализированной медицинской помощи при подагре (Ml0.0) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Подагра», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертном заключении по случаю, указанному в таблице № 2 Акта строка № 20, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что указанная диагностика должна быть проведена этому пациенту в 100% в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда в экспертном заключении по вышеуказанному случаю в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями «Подагра»...». 

Стандарт специализированной медицинской помощи при ревматоидном артрите (М05.9) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Ревматоидный артрит», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертном заключении по случаю, указанному в таблице № 2 Акта строка № 21, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что указанная диагностика должна быть проведена этому пациенту в 100% в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда в экспертном заключении по вышеуказанному случаю в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями «Ревматоидный артрит»...». 

Стандарт специализированной медицинской помощи при циррозе печени (К70.2) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями по диагностике фиброза печени у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, на которые эксперт Фонда ссылается в экспертном заключении по случаю, указанному в таблице № 2 Акта строка № 22, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что указанная диагностика должна быть проведена этому пациенту в 100 % в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда в экспертном заключении по вышеуказанному случаю в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике фиброза печени у больных хроническими диффузными заболеваниями печени...». 

Стандарт специализированной медицинской помощи при остеоартрозе (Ml5.0) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Остеоартроз», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертном заключении по случаю, указанному в таблице № 2 Акта строка № 23, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что указанная диагностика должна быть проведена этому пациенту в 100 % в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда в экспертном заключении по вышеуказанному случаю в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями «Остеоартроз»...». 

Стандарт специализированной медицинской помощи при остеоартрозе (Ml5.0) в условиях круглосуточного стационара отсутствует. Клиническими рекомендациями «Остеоартроз», на которые эксперт Фонда ссылается в экспертном заключении по случаю, указанному в таблице № 2 Акта строка № 23, не предусмотрен усредненный показатель частоты применения - 1, а экспертом Фонда не доказано, что указанная диагностика должна быть проведена этому пациенту в 100 % в обязательном порядке. При этом экспертом Фонда в экспертном заключении по вышеуказанному случаю в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи» отмечено, что «Лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями «Остеоартроз»...». 

Кроме того, СМО указывает на несогласие с применением к оспариваемым экспертным случаям иных кодов дефектов, вместо выявленных экспертом качества медицинской помощи СМО и считает, что имеет место некорректная трактовка Фондом применения штрафных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленных Порядком.

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам экспертной проверки СМО, определены конкретные нарушения медицинских организаций, при выявлении которых к МО должны применяться финансовые санкции. Этот Перечень является приложением № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, этот Перечень также является неотъемлемым приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между СМО и МО.

Оценивая доводы сторон об обоснованности (необоснованности) выводов эксперта Фонда, суд соглашается с позицией истца, учитывая следующее.

Доводы страховой медицинской организации применительно к страховым случаям, указанным в таблице 1 акта реэкспертизы, не могут быть приняты во внимание, поскольку по всем выявленным нарушениям, указанным в таблице 1 Акта, ни к страховой медицинской организации ни к медицинской организации штраф не применялся (штраф = 0), страховые случаи по таблице  1  в исковое заявление не включены, требования по указанным страховым случаям у Фонда отсутствуют.

По пункту 2 Акта (полис № 4476060885000159, выявлен код дефекта 5.1.4) штраф ни к страховой медицинской организации ни к медицинской организации не применялся, в сумму исковых требований не входит.

По пункту 3 Акта (полис № 4451340896000110) в ходе реэкспертизы выявлен пункт (код) 3.4 - преждевременное прекращение лечебных мероприятий. Ответчики с выявленным кодом дефекта не спорят. В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что пациент поступил с диагнозом Л 8.8 «Острая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести». В соответствии с Приказом Минздрава России от29.12.2012 № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести» лечение данного заболевания в стационарных условиях составляет 10 дней (пациент выписан на 6 день). Кроме того, Пациенту в день поступления (17.02.2017) сделана рентегнограмма органов грудной клетки, повторная рентегнограмма сделана 22.02.2017, по данным исследования без динамики. 22.02.2017 пациент выписан. Таким образом, при подтвержденном заболевании без достижения положительного эффекта пациент выписан преждевременно.

По данному страховому случаю заявлены требования к Ответчику - 1 в размере 204,19 руб., к Ответчику -2 в размере 2041,94 руб.

Основные доводы СМО сводятся к тому, что клинические рекомендации, которые применил эксперт Фонда, не содержат такого понятия как «усредненная частота предоставления» (оно содержится в стандартах оказания медицинской помощи), следовательно, диагностические и лечебные мероприятия, предусмотренные клиническими рекомендациями, не обязательны к выполнению, что исключает применение штрафа к медицинской организации и, как следствие, к страховой медицинской организации.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (здесь и далее по тексту используются нормативно-правовые акты в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Пункт 21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля), определяет, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Пунктом 67 Порядка контроля предусмотрено, что к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относится невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (абз.6).

Перечнем оснований для отказа (уменьшения)оплаты медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку контроля)предусмотрен дефект оказания медицинской помощи по пункту (коду) 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) образует самостоятельный состав правонарушения и влечет за собой применение предусмотренных договором санкций.

Клинические рекомендации, в отличие от стандартов оказания медицинской помощи, не предусматривают усредненный показатель частоты предоставления и кратность применения услуг. Данные показатели используются преимущественно при экономическом обосновании и расчете тарифа, при оценке качества медицинской помощи используется показатель «усредненный показатель частоты предоставления» (при показателе = 1 услуга оказывается в 100 % случаев).

Клинические рекомендации регламентируют непосредственно сам процесс оказания медицинской помощи, определяют объем диагностики и лечения, влияющий на течение и исход заболевания с учетом индивидуальных особенностей пациента и имеющихся сопутствующих заболеваний.

Клиническими рекомендациями устанавливаются критерии качества медицинской помощи и уровни убедительности рекомендаций.

Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых» (утв. Минздравом России в 2016 году) предусматривают:

Уровни убедительности рекомендаций (приложение А2):

Уровень убедительности

рекомендаций

Определение

Предлагаемая формулировка

I

Данные и/или всеобщее согласие, что    конкретный   метод   лечения   или процедура  полезна,  эффективна,  имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

II

Противоречивые  данные  и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности

Целесообразно применять

IIb

Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности

Можно применять

III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный   метод лечения или процедура не являются  полезной  или эффективной, а в некоторых случаях могуn приносить вред

Не рекомендуется

а также установлены критерии качества медицинской помощи (раздел 6)

N

Критерии качества

Уровень

достоверности

доказательств

Уровень

убедительности

рекомендаций

1

Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар     (при     гипертоническом кризе)

I

С

22

Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

IIа

С

33

Проведенf терапия антигипертензивнымb лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента   поступления   в   стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

IIа

С

4

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

I

С

5

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

I

С

6

Выполнен  анализ крови по оценке нарушений       липидного  обмена биохимический

I

С

7

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

С

8

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

В

9

Выполнено суточное мониторирование  артериального давления

IIа

В

10.

Выполнена эхокардиография

IIа

В

11.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

I

С

12.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

IIа

С

13.

Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или  антагонистами рецепторов   ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного   риска   или   в режиме   комбинированной   терапии пациентам    среднего,    высокого    и очень высокого стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при  отсутствии медицинских противопоказаний) %

I (IIb)

А (С)

14.

Достигнуто снижение артериального давления    на    25%    от    исходных значений   не   позднее   2   часов   от момента   поступления   в   стационар (при гипертоническом кризе)

IIа

С

15.

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара

IIа

С

При проведении экспертизы качества медицинской помощи в качестве обязательного к выполнению мероприятия принимаются соответствующие виды исследований с уровнем убедительности I, а также мероприятия, включенные в критерии качества медицинской помощи.

По страховым случаям, указанным в пунктах 1-13 включительно таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (позиция СМО отражена на стр. 4 Отзыва) - случаи оказания медицинской помощи лицам с заболеванием 111.9 «Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности». Процесс оказания медицинской помощи по данному заболеванию регламентирован вышеуказанными Клиническими рекомендациями «Артериальная гипертония у взрослых» (утв. Минздравом России в 2016 году).

Согласно установленным критериям качества медицинской помощи (раздел 6), должно быть выполнено:

- анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий) - пункт 5;

- исследование функции нефронов по клиренсу креатинина - пункт 8;

- ультразвуковое исследование почек и надпочечников - пункт 11;

- эхокардиография - пункт 10.

В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что во всех спорных 13 случаях вышеуказанные исследования выполнены не были, что соответствует пункту (коду) 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

С фактом непроведения исследований Ответчики не спорят.

По страховым случаям, указанным в пунктах 14 – 19 включительно таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (стр. 4 Отзыва Ответчика-1) - случаи оказания медицинской помощи лицам с заболеванием 125.1 «Атеросклеротическая болезнь сердца».

Процесс оказания медицинской помощи по данному заболеванию регламентирован Клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (утв. Минздравом России в 2016 году).

Согласно установленным рекомендациями критериям качества медицинской помощи (раздел 6), должно быть выполнено:

- эхокардиография - пункт 5;

- анализ крови биохимический по оценке нарушений липидного обмена - пункт 4.

В соответствии с пунктом 2.2 рекомендаций во время физикального обследования рекомендуется измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела - уровень убедительности рекомендаций I.

В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что по пунктам 14 - 17 включительно не выполнены все вышеуказанные исследования, в пунктах 18, 19 - индекс массы тела определен, остальные исследования не выполнены.

Указанные нарушения соответствуют пункту (коду) 3.2.1 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

С фактом не проведения исследований Ответчики не спорят.

По страховому случаю, указанному в пункте 23 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 - случай оказания медицинской помощи застрахованному лицу с заболеванием 115.0 «Первичный генерализованный (остео)артроз».

Процесс оказания медицинской помощи по данному заболеванию регламентирован Клиническими рекомендациями «Остеоартроз» (утв. Минздравом России в 2016 году).

Разделом 5 Клинических рекомендаций установлены критерии качества медицинской помощи, в соответствии с которыми предусмотрено выполнение анализа крови биохимического, включающего исследование липидного спектра крови (ЛПВП, ЛПНА, холестерин - п. 11 критериев качества).

В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что пациенту исследование липидного спектра крови не проведено, что соответствует пункту (коду) 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

С фактом не проведения исследований Ответчики не спорят.

По страховому случаю, указанному в пункте 24 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017, Ответчики возражений не предоставили. В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что по данным медицинской документации оказывалась медицинская помощь по заболеванию N 39.0 «Инфекция мочевыводящих путей без установления локализации», в реестре счета, предъявленному на оплату (приложение кдополнению) указано заболевание N20.1 «Камни мочеточника», что соответствует пункту (коду) 5.1.4 «Некорректное заполнение полей реестра».

По страховым случаям, указанным в пунктах 20,21,22 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 Истец соглашается с позицией Ответчика-1 ввиду того, что Клинические рекомендации, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи по соответствующим заболеваниям, действующие в периоды оказания медицинской помощи, не предполагали обязательное выполнение исследований, указанных в таблице № 2 в качестведефектов. Утвержденные критерии качества медицинской помощи по данным заболеваниям отсутствовали. Таким образом, Истец не возражает против доводов Ответчиков и отказывается от исковых требований: к СМО в размере 556,78 руб., к МО в размере 5 567, 87 руб.

По доводам СМО в части процедуры рассмотрения Фондом разногласий страховой компании.

Согласно пункту 45 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Пункт 45 направлен на обеспечение возможности изменить решение, изложенное в акте Фонда, при наличии обоснованных доводов страховой компании, обеспечении прав страховой компании на рассмотрение разногласий.

На акт реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 Фонда, СМО направлены разногласия от 12.10.2017. Фондом указанные разногласия рассмотрены, направлен ответ от 13.11.2017 № 5132, полученные страховой компанией 16.11.2017.  СМО в разногласиях указывает на необходимость представления ответа в письменном виде, а не необходимость участия в рассмотрении разногласий.

Кроме того, доводы СМО, изложенные в протоколе разногласий полностью повторяются в ее отзыве по настоящему делу, новых доводов в отзыве Ответчика-1, не рассмотренных Фондом на этапе рассмотрения протокола разногласий, не появилось, в связи чем суд полагает, что права страховой компании, предусмотренные пунктом 45 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230, Фондом соблюдены.

Таким образом, с учетом уточнения заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчиков.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 216 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 15.10.2002 Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, адрес филиала: 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф по пункту 3 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (полис № 4451340896000110) – 204 руб. 19 коп., по страховым случаям, указанным в пунктах 1-19 (включительно), 23, 24 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 - 2 703 руб. 26 коп.

Исполнительный лист выдается после вступления судебного акта в законную силу по ходатайству взыскателя.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Судиславская районная больница», (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

<

...>, зарегистрировано в качестве юридического лица Администрацией Судиславского района 23.04.1998, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, по пункту 3 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 (полис № 4451340896000110) – 2 041 руб. 94 коп.; по страховым случаям, указанным в пунктах 1-19 (включительно), 23, 24 таблицы № 2 акта реэкспертизы № 151 от 25.09.2017 – 27 032 руб. 50 коп.

Исполнительный лист выдается после вступления судебного акта в законную силу по ходатайству взыскателя.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 15.10.2002 Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, адрес филиала: 

<

...>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Судиславская районная больница», (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

<

...>, зарегистрировано в качестве юридического лица Администрацией Судиславского района 23.04.1998, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяА.В. Зиновьев