АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-6210/2020

18 января 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 января 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 18 января 2021 года.

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Давыдовой С.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Игнатчик А.А.,

рассмотрев в судебном заседании по средствам онлайн-сервиса дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 173526, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения филиала: 173000, 

<

...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОРГН 1025300804088, место нахождения: 173003, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1)

о взыскании 2 291 240 руб. 12 коп.

при участии в заседании:

от истца: представителя ФИО1, по доверенности от 04.03.2020;

от ответчика: представитель не явился; 

от третьего лица: представитель не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород» (далее - истец, ООО «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (далее - ответчик, ООО «АльфаСтрахование-ОМС») о взыскании 2 291 240,12 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 96 от 13.02.2019 за апрель - июнь 2020 года.

Определением суда от 13.11.2020 дело принято к производству арбитражного суда, данным определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме, согласно доводам, изложенным в исковом заявлении. 

Ответчик и третье лицо, своих представителей в суд не направили, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом. От ответчика поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В отзыве на иск от 19.11.2020 ответчик требования Поликлиники не признал, указав, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием спорного и не может быть изменен в одностороннем порядке. Между тем, фактические действия истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора. Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, и вынуждена оказать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией, противоречит нормам действующего законодательства. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом сторонам и в материалы дела не представлены. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Фонд в письменных пояснениях на иск от 02.12.2020 поддержал позицию ответчика.

На основании положений статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд счел возможным рассмотреть заявленные истцом требования в отсутствие надлежащим образом извещенных ответчика и третьего лица.

Заслушав пояснения истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 13.02.2019 между Страховой медицинской организацией «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (страховая медицинская организация) и ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (Организация) заключен договор № 96 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор №96, т.1, л.д.12-31).

Согласно пункту 3.1 договора №96 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора №96 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора №96 Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора №96 он действует с 13.02.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

Учитывая, что в материалах дела отсутствуют доказательства наличия возражений относительно продления договора на последующие годы, суд считает, что в спорный период договор №96 являлся действующим.

В рамках исполнения названного договора истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи № 1504 за апрель 2020 года, № 1515 за май 2020 года и № 1527 за июнь 2020 года на общую сумму 5 267 279,14 руб.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик частично отклонил выставленные истцом счета по причине превышения распределенных объемов в соответствующие периоды, в частности по указанным обстоятельствам ответчиком не был оплачен счет за апрель 2020 года на сумму 374 908,95 руб., за май 2020 года – на сумму 680 730,07 руб., за июнь 2020 года – на сумму 1 235 601,10 руб., всего на общую сумму 2 291 240,12 руб.

Наличие указанной задолженности послужило истцу основанием для обращения к ответчику с претензией от 05.10.2020, в которой истец просил погасить образовавшуюся задолженность в сумме 2 291 240,12 руб.

Поскольку претензионное письмо ООО «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород» об оплате спорной задолженности было оставлено ответчиком без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ООО «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород».

Доводы ответчика и третьего лица о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, истцу частично отказано в оплате медицинских услуг по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи в соответствующие периоды. 

Между тем превышение Поликлиникой объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факт их оказания, примененные тарифы подтверждается материалами дела  и ответчиком не оспариваются.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные Поликлиникой медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, суд считает, что основания в данном случае для освобождения ответчика от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 2 291 240,12  руб. отсутствуют.

На основании изложенного суд отклоняет доводы ответчика и третьего лица, изложенные в отзыве на иск, как основанные на неверном толковании норм действующего законодательства.

Более того, из представленных в материалы дела доказательств видно, что истец неоднократно обращался и в Комиссию о разработке территориальной программы ОМС в Новгородской области, и в Министерство здравоохранения Новгородской области и в Фонд за увеличением объема оказываемой Поликлиникой медицинской помощи (письма 22.04.2020, от 19.05.2020, от 19.06.2020), однако данные заявления, как пояснил истец, оставлены без удовлетворения.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 2 291 240,12 руб. задолженности подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом за рассмотрение иска в арбитражном суде уплачена государственная пошлина в размере 34 456,00 руб., что подтверждается платежным поручением № 1048 от 26.10.2020.

Соответственно, указанная сумма подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.02.2019 № 96 за апрель - июнь 2020 года в размере 2 291 240,12  руб., а также  34 456,00 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано  в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья

С.В. Давыдова