СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

г. Томск                                                                                                 Дело № А67-9280/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 14 ноября 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 ноября 2023 года.

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего                                       Вагановой Р.А.,

судей                                                                       Подцепиловой М.Ю., 

                                                                                Сухотиной В.М.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1 в судебном заседании рассмотрел апелляционную жалобу акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» (№07АП-8510/2023) на решение от 28.09.2023 Арбитражного суда Томской области по делу № А67-9280/2022 (судья Соколов Д.А.) 

по исковому заявлению акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 510 668 руб.

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 по доверенности от 29.12.2022 (до 06.01.2024) паспорт, диплом;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 08.12.2022 (до 31.12.2023), паспорт, диплом.

Суд

У С Т А Н О В И Л:

акционерное общество «Страховое общество газовой промышленности» (далее – АО «СОГАЗ», истец, апеллянт) обратилось в Арбитражный суд Томской области к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – СибГМУ, ответчик) с исковым заявлением о взыскании 510 668 руб. задолженности по договору на оказание медицинских услуг № 0818RB010 от 01.03.2018.

В ходе рассмотрения дела ответчиком признана часть заявленных требований в размере 56 942 руб., им произведена оплата указанных денежных средств на счет АО «СОГАЗ». В суде представители истца подтвердили поступление денежных средств на счет АО «СОГАЗ» в размере 56 942 руб., в связи с чем истец уточнил ранее заявленные требования путем их уменьшения до 453 726 руб. Протокольным определением Арбитражного суда Томской области уточнение размера исковых требований на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом принято.

Решением от 28.09.2023 Арбитражного суда Томской области в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, АО «СОГАЗ» в апелляционной жалобе просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме.

В обоснование жалобы ее податель утверждает, что часть платных медицинских услуг, оказанных в рамках договора, не отвечает порядку оказания медицинской помощи, что ведет к отказу в компенсации их стоимости за счет АО «СОГАЗ».

Ответчик в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта, при этом исходит из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.03.2018 между АО «СОГАЗ» и СибГМУ заключен договор № 0818RB010, предметом которого является оказание третьим лицам, имеющим полис ДМС (Застрахованным лицам), включенным в представленный заказчиком список или имеющим направление/гарантийное письмо заказчика, медицинских услуг в объеме программы ДМС (являющейся приложением к договору), а заказчик обязан оплачивать их стоимость.

Разделом 2 договора определены права и обязанности сторон, в том числе пункты 2.2.3 и 2.2.5 определяют право истца проводить контроль объемов, сроков и качества оказываемых ответчиком медицинских услуг, проверять правильность выставления счетов и требовать с истца надлежащего выполнения принятых им обязательств по договору.

Согласно пункту 2.1.4. договора истец обязуется оплачивать фактически оказанные застрахованным медицинские услуги в сроки, установленные договором.

Пунктами 2.3.1 и 3.2 регламентировано обязательство ответчиком оказывать медицинские услуги в том числе в объеме Программы, а также информации, содержащейся в списках, застрахованных и направлениях/гарантийных письмах заказчика, а также контролировать при оказании медицинских услуг соответствие оказываемых медицинских услуг Программе (Приложение №1).

Пунктом 2.3.3 Договора регламентировано обязательство ответчика незамедлительно информирование истца о факте выявления у застрахованного заболеваний/состояний, обращение по поводу которых в соответствии с Программой не является страховым случаем.

Разделом 4 Договора определен порядок проведения взаиморасчётов.

Согласно пункту 4.1 Договора, оплата медицинских услуг, оказанных ответчиком, осуществляется в соответствии с согласованным Прейскурантом. Наличие страхового события, обоснованность оказания данных услуг застрахованному, соответствие объема услуг, предъявляемых ответчику к оплате в финансовых документах, медицинским стандартам, а также соблюдение ответчиком условий Договора/Программы, оценивается на медицинской экспертизе. В случае нарушения ответчиком условий Договора, на основании пункта 4.4 Договора, услуги подлежат удержанию актом экспертизы. Одностороннее подписание актов экспертизы истцом является основанием уменьшить оплату счета либо последующих счетов исполнителя на сумму не подлежащих оплате медицинских услуг

Пунктом 4.2. Договора установлено, что ответчик ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет истцу один счет (счет-фактуру) по каждому виду помощи с приложением Актов выполненных работ и Реестров, оказанных Застрахованным в отчетном периоде медицинских услуг.

Пунктом 4.4 Договора предусмотрены случаи, по которым истцом не подлежит оплате стоимость медицинских услуг. Одними из критериев являются указание в финансовых документах (Счет (счет-фактура), Акт выполненных работ, Реестр) медицинских услуг, не соответствующих Программе, диагнозу, согласованным или указанным в направлении/гарантийном письме.

Согласно пункту 4.7. Договора, истец производит оплату счета в течение 15 банковских дней со дня получения вышеуказанных финансовых документов.

Согласно пункту 4.8 Договора, в случае, если выставленные ответчиком в соответствии с пунктами 4.2 и 4.3 настоящего Договора и оплаченные истцом в соответствии с пунктом 4.7 настоящего Договора счета (счета-фактуры) содержат медицинские услуги, перечисленные в пункте 4.4, то ответчик обязан возвратить стоимость таких медицинских услуг истцу или истец осуществляет зачет указанной суммы при оплате очередного счета (счета-фактуры) ответчика на основании представленного истцом Акта экспертизы, согласованного ответчиком.

Срок составления актов медико-экономической экспертизы Договором не оговорен.

Из пункта 5.8 Договора следует, что истец оставляет за собой право проводить контроль в течение 6 месяцев после даты прекращения Договора, а также в пределах срока исковой давности.

Следовательно, истец вправе провести медико-экономическую экспертизу и после даты оплаты выставленного счета.

Пунктом 4.4 также указано, что при отсутствии письменных возражений ответчика по акту медико-экономического контроля/ акту медико-экономической экспертизы в течение 10 банковских дней с момента получения акт считается согласованным и принятым Ответчиком. Срок предоставления возражений/комментариев/претензий по актам медико-эконмической экспертизы/ актам медико-экономического контроля установлен именно с момента получения акта.

В обоснование своих требований, истцом представлены акты медико-экономической экспертизы: ДМС/2020/08-МЭ-000013, ДМС/2020/08-МЭ-000022, ДМС/2020/08-МЭ-000034, ДМС/2020/08-МЭ-000116, ДМС/2020/08-МЭ-000163, ДМС/2020/08-МЭ-000194, ДМС/2020/08-МЭ-000332, ДМС/2020/08-МЭ-000293, ДМС/2020/08-МЭ-000354.

Как указал истец, акты медико-экономической экспертизы направлялись 10.07.2020 посредством электронной почты, в связи с эпидемиологической ситуацией в 2020 году и длительным удаленным графиком работы сотрудников истца.

Предоставленные письменные возражения ответчика по актам экспертизы, в соответствии с пунктом 4.4 Договора, не были приняты в полном объеме, в связи с несоответствием предоставленной информации условиям Договора и Программы ДМС.

28.10.2020 истец направил письмо №СГ-105053 ответчику о том, что объем лечения застрахованного лица превышает согласованный гарантийным письмом объем лечения, не является обязательным к исполнению и оплате не подлежит (80095362476996).

Выдавая гарантийные письма, истец прописывает объем согласованных медицинских услуг. Превышение объема не являются страховыми случаями и оплате не подлежат.

С целью урегулирования спора по актам медико-экономической экспертизы, в том числе досудебного, со стороны истца инициировано проведение Согласительной комиссии.

Акт заседания согласительной комиссии №238 от 18.08.2021 с Приложением №1, по достигнутой договоренности об обмене информацией по актам медико-экономической экспертизы, был направлен 03.11.2021 посредством электронной почты представителю ответчика.

Согласно решению Согласительной комиссии от 18.08.2021 ответчик в течение 10 рабочих дней с момента получения акта заседания согласительной комиссии и Приложения №1 внесет комментарии и данные по получению/предоставлению возражений по актам МЭЭ.

В соответствии с пунктом 5.7 Договора решение Согласительной комиссии оформляется актом и является обязательным для исполнения сторон. 

Акт заседания Согласительной комиссии №238 от 18.08.2021 лечебным учреждением получен.

В период с 03.11.2021 по 24.11.2021 от ответчика не поступал ответ/Приложение №1 к акту заседания согласительной комиссии № 238 от 18.08.2021 с комментариями.

В период с 25.11.2021 по 08.12.2021 входе неоднократной переписки с представителем ответчика посредством электронной почты, сообщено об отказе со стороны ответчика подписывать Акт заседания согласительной комиссии № 238 от 18.08.2021 с Приложением №1, а также погашении дебиторской задолженности перед истцом в связи окончанием срока действия Договора и соответственно окончанием взаимоотношений между организациями в рамках действия данного Договора.

Однако, согласно пункту 8.4 Договора расторжение Договора освобождает стороны от исполнения обязательств по Договору только после того, как они выполнят в отношении застрахованных свои обязательства, возникшие у них до прекращения настоящего Договора, в полном объеме и произведут все взаиморасчёты.

Как указал истец, услуги оказаны при несоблюдении требований пунктов 2.3.1., 4.4. Договора, Раздела I Программы и не подлежали оплате в рамках Договора.

01.04.2022 посредством электронной почты ответчику направлена досудебная претензия от 31.03.2022 №СГ-42229, оригинал претензии получен 11.04.2022 посредством почты России (80085971033369), но, при этом еще в 2021 году клиника отказала в досудебном урегулировании посредством повторной Согласительной комиссии.

20.04.2022 от ответчика получен ответ №1722 на досудебную претензию, согласно которому ответчик не признал наличие дебиторской задолженности

В ответ 28.04.2022 посредством электронной почты истец направил повторную досудебную претензию №СГ-57557 от 28.04.2022 с повторным разъяснением условий Договора. Оригинал повторной досудебной претензии получен ответчиком 11.05.2022 (80083772556636).

Письмом №2182 от 31.05.2022  ответчик на повторную досудебную претензию, отказал в признании наличия дебиторской задолженности.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения АО «СОГАЗ» в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассмотрев материалы дела повторно в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции соглашается с правильностью выводов суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, исходит из следующих норм права и обстоятельств по делу.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. Гражданские права и обязанности могут возникать, в частности, из договоров и иных сделок.

По общему правилу, установленному статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 783 Гражданского кодекса Российской Федерации к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде, если это не противоречит статьям 779 - 782 кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу статьи 720 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием для оплаты выполненных работ является факт принятия результата работ, доказательством передачи результата работ является акт приема-передачи или иной приравненный к нему документ.

Согласно пункту 4 статьи 753 Гражданского кодекса Российской Федерации сдача результата работ подрядчиком и приемка его заказчиком оформляется актом, подписанным обеими сторонами.

Так или иначе, в соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 8 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 51 от 24.01.2000 «Обзор практики разрешения споров по договору строительного подряда», применяемого в рассматриваемом случае по аналогии, основанием для возникновения обязательства заказчика по оплате выполненных работ является сдача результата работ заказчику.

Согласно пункту 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

По смыслу главы 60 Гражданского кодекса Российской Федерации помимо общей для всех охранительных правоотношений функции охраны, обязательства из неосновательного обогащения также выполняют восстановительную (компенсационную) функцию, которая выражается в устранении отрицательных имущественных последствий на стороне потерпевшего (определение Верховного Суда Российской Федерации от 19.08.2015 № 306-ЭС15-3927).

Судебной практикой выработаны позиции относительно предмета доказывания по кондикционным искам, то есть круга юридически значимых обстоятельств, и бремени распределения между сторонами их подтверждения или опровержения.

Так, в предмет доказывания по требованию о взыскании неосновательного обогащения входят обстоятельства приобретения или сбережения ответчиком денежных средств за счет истца в отсутствие правовых оснований такого приобретения или сбережения, а также размер неосновательного обогащения, при этом бремя доказывания указанных обстоятельств возлагается на истца, ответчик же в случае непризнания требований обязан доказать наличие законных оснований для приобретения или сбережения имущества либо наличие обстоятельств, при которых неосновательное обогащение в силу закона не подлежит возврату (пункт 7 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 17.07.2019, определения Верховного Суда Российской Федерации от 03.04.2017 № 304-ЭС16-16267, от 23.05.2018 № 310-ЭС17-21530).

При этом следует учитывать экономический характер кондикционных правоотношений, которые направлены на восстановление имущественной сферы потерпевшего, уменьшившейся с нарушением принципа эквивалентности обмена ценностями без какой-либо встречной компенсации со стороны приобретателя, что по общему правилу (за исключением случаев, приведенных в статье 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации) делает иррелевантной волю участников данного правоотношения для целей правильного рассмотрения кондикционного иска (пункт 2 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 2 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации субъекты гражданского права приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе.

В соответствии с частью 1 статьи 420 Гражданского кодекса Российской Федерации договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. Граждане и юридические лица свободны в заключении договора (часть 1 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В этой связи стороны вправе установить критерии качества услуг, предопределяющие судьбу денежного обязательства заказчика.

В то же время, отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, отметил, что оценка тяжести заболевания и определение острого заболевания или обострения хронического заболевания у пациента, а также необходимость оказания застрахованному медицинских услуг по договору, сроков и объема оказания медицинских услуг не может ограничиваться лишь анализом финансовых документов.  

Коллегия не находит оснований полагать об обратном.

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), лечебно-профилактические учреждения при оказании медицинских услуг обязаны обеспечить безопасность пациента.

В силу пункта 2 статьи 4 Закона № 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

В силу пункта 7 статьи 2 Закона № 323-ФЗ под диагностикой понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В статье 79 Закона № 323-ФЗ, помимо прочих обязанностей медицинской организации указано, что медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях.

Согласно пункту 1 статьи 22 Закона № 323-ФЗ, каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

При этом каждый вид медицинской помощи, подразумевает предварительную диагностику состояния здоровья, что следует из стандартов, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В свете изложенного следует также учитывать, что состояние здоровья каждого отдельно взятого пациента, ход развития его заболевания (при наличии такового) и риски связанные с этим, строго индивидуализированы и требуют особого подхода.

Частью 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

При этом на предложение суда первой инстанции о проведении экспертизы оказанных медицинских услуг на предмет их необходимости истец ответил отказом. При обращении с апелляционной жалобой соответствующего ходатайства АО «СОГАЗ» также не заявило.

Более того, истцом выдавались направления на оказание медицинской помощи /гарантийные письма на медицинские услуги, список на оказание медицинских услуг конкретным застрахованным в целях подтверждения права пациентов на получение медицинской помощи по договору, а также без замечаний подписывались акты об оказании медицинских услуг.

При таких обстоятельствах, ответчик был вправе рассчитывать на оплату оказанных в связи с предоставлением медицинской помощи услуг.

Доводы апеллянта о несоответствии произведенных ответчиком медицинских манипуляций видам и объемам услуг, указанных в гарантийных письмах истца, с учетом отказа АО «СОГАЗ» от проведения судебной экспертизы носят голословный характер. Вопреки утверждениям апеллянта, в имеющихся в материалах дела направлениях на оказание медицинской помощи, выданных АО «СОГАЗ», не указаны конкретные медицинские услуги, в том числе, в названных в качестве примеров в апелляционной жалобе направлениях застрахованных по полисам № 19LM2033/003558 (л.д. 9 т. 6), № 082LM0013/000393 (л.д. 15 т. 6) указаны услуги «госпитализация для оперативного лечения в объеме удаления новообразования яичника; исключения: услуги, связанные с планированием беременности», «план.стац.лечение в рамках основного заболевания» соответственно. Из материалов дела не усматривается, что в оплате предъявлены услуги, прямо исключенные страховщиком. Фактически доводы апеллянта сводятся к несогласию с планом лечения, определенным медицинской организацией для конкретного пациента. 

Также коллегия отмечает, что в ходе обжалования решения суда первой инстанции истец заявил о том, что оказанные ответчиком услуги в своем объеме превышают лимит, согласованный сторонами.

Вместе с тем данное утверждение не находит отражения в материалах дела и противоречит существу обязательства, возникшего между истцом и ответчиком. Объемы конкретных медицинских услуг не могут быть спрогнозированы до той точности, которая требуется для установления лимитов предоставления таких услуг.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в них отсутствуют ссылки на обстоятельства, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции и могли бы повлиять в той или иной степени на законность и обоснованность принятого судебного акта.

Принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины в апелляционной инстанции согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 28.09.2023 Арбитражного суда Томской области по делу № А67-9280/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

 

Председательствующий                                                                        Р.А. Ваганова

 

Судьи                                                                                                      М.Ю. Подцепилова

 

                                                                                                                          В.М. Сухотина