Арбитражный суд Ярославской области

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-5471/2018

г. Ярославль

20 августа 2018 года

резолютивная часть принята 24 июля 2018 года 

 

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Фирсова А.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

обществу с ограниченной ответственностью «Центр медицинской профилактики «Доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о   взыскании 5477 рублей

 

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 30.01.2018

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 16.07.2018

от третьего лица – не явились

У С Т А Н О В И Л:

11 января 2013 года между ООО «ЦМП «Доктор» и ООО ««Росгосстрах –Медицина» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию. Согласно п.1,4.1 данного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая  организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой. Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов до 31 числа каждого месяца включительно.

Согласно п.3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19 января 2017 №2918 медицинская организация  может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течении трех месяцев, следующих за месяцем в котором была оказана услуга. Аналогичные положения предусматривает п.1.1 Порядка взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования Ярославской области при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области №869/118 от 08.08.2017 года.

01 февраля 2017 года ООО «ЦМП «Доктор»  выставило ответчику счет на оплату услуг оказанных в четвертом квартале 2016 года на сумму 30622 рублей, по результатам медико-экономического контроля счет был оплачен, за исключением объема денежных средств выставленных за некачественно оказанные услуги, в том числе в рамках оплаты данного счета ответчику истцом 16 февраля 2017 года было перечислено 5447 рублей.

Впоследствии, когда выяснилось что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в 2017 году, не предупредив медицинские организации, изменил сложившуюся практику расчетов в системе обязательного медицинского страхования, в частности, запретил оплачивать за счет лимитов денежных средств на 2017 год, услуги, оказанные застрахованным лицам в четвертом квартале 2016 года, истец с разрешения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – письмо от 06 марта 2017 года  (л.д.124 т.1) провел повторный медико- экономический контроль счета от 01 февраля 2017 года, акт оформлен той же датой что и первоначальный – 14 февраля 2017 года и отклонил счет от оплаты полностью в связи с превышением медицинской организацией объемов распределенных объемов оказания медицинской помощи в 2016 году. После чего потребовал возвратить уплаченные 16 февраля 2017 года денежные средства в размере 5447 рублей.

Данные обстоятельства сторонами не оспариваются.

Так как ответчик денежные средства возвращать отказался, в связи с тем, что они были уплачены за надлежащим образом оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования, истец обратился в суд с настоящим иском, в котором просит взыскать с ответчика денежные средства в размере 5447 рублей как неосновательное обогащение, также просит взыскать начисленные на данную сумму проценты за пользование чужими денежными средствами и судебные расходы по оплате государственной пошлины.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования по указанным в иске основаниям поддержала. Пояснила, что возникновение спорной ситуации обусловлено исключительно действиями Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области, который в 2017 году изменил ранее существовавшую практику расчетов в системе обязательного медицинского страхования, запретив оплачивать объемы медицинской помощи, выполненные в 2016 году за счет объемов 2017 года, так как к тому времени когда это стало ясно, денежные средства ответчику за медицинские услуги уже были оплачены. По согласованию с фондом истцом был проведен повторный медико- экономический контроль, по результатам которого счет в результате превышения ответчиком распределенных объемов помощи на 2016 год был отклонен от оплаты полностью и у ответчика возникло неосновательное обогащение. Указала, что претензий к качеству оказания медицинских услуг ответчиком, оплаченных в размере 5447 рублей, истец не имеет.

Представитель ответчика против удовлетворения заявленных требований возражал, указал, что оснований для проведения повторного медико- экономического контроля у истца не было, нормативно- правовыми актами такое действие не предусмотрено, медицинская помощь на сумму 5447 рублей была оказана качественно, соответственно, медицинское учреждение имеет право на оплату денежных средств в указанном размере. В 2017 году ответчик вышел из системы обязательного медицинского страхования и в ней не работал.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица и извещенный надлежащим образом о дате, месте, времени рассмотрения дела в судебное заседание своего представителя не направил, отношения к заявленным требованиям не выразил.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

В соответствии со ст.309,310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно п.112, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской  Федерации.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

В связи с этим, оказанные ответчиком медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и, поскольку претензий к качеству оказания медицинских услуг у ответчика и третьего лица не имеется, подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Доводы ответчика о том, что услуги не подлежат оплате, поскольку оказаны медицинской организацией сверх установленных для нее объемов, являются необоснованными и судом откланяются. При этом суд учитывает, то, что в результате несогласованных действий территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области и страховой организации в рассматриваемой ситуации у медицинской организации и возможности подать необходимые для увеличения объемов документы в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не было, поскольку объемы комиссией были распределены и окончательно скорректированы в декабре 2016 года, с учетом представленных медицинскими организациями на тот момент сведений, а счета на оплату услуг были сформированы, в соответствии с Положением об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, в полном объеме медицинскими организациями в первом квартале 2017 года, когда корректировка объемов на 2016 год уже была невозможна.

Так как ответчик имеет право на оплату оказанных в декабре 2016 года с надлежащим качеством медицинских услуг в полном объеме, требование  о взыскании с него денежных средств, перечисленных в счет оплаты указанных услуг, необоснованны и удовлетворению не подлежат.

В связи с тем, что судом отказано в удовлетворении основного требования также не подлежат удовлетворению требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами. 

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на истца.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

Судья

Фирсов А.Д.