АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-430/2023

г. Нижний Новгород                                11 апреля 2023 года

Дата принятия  решения в виде резолютивной части 29 марта 2023 года.

Дата изготовления мотивированного решения 11 апреля 2023 года.

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Дерендяевой Анастасии Николаевны  (шифр судьи 57-1), 

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) г. Москва,

к ответчику: государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №34 Советского района г.Нижнего Новгорода» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) г. Нижний Новгород,

о взыскании 747 171 руб. 35 коп.,

без вызова сторон,

установил:

заявлено требование о взыскании 747 171 руб. 35 коп.

Определением от 17.01.2023 исковое заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Сторонам предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны надлежащим образом извещены о принятом судебном акте в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В установленный судом срок от ответчика поступил письменный отзыв на иск с дополнениями, по изложенным в них доводам с требованиями истца не согласен, заявил ходатайство о снижении размера штрафных санкций.

От истца поступили возражения на отзыв ответчика.

Все поступившие документы опубликованы на сайте Арбитражного суда Нижегородской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и приобщены к материалам дела.

На основании статей 226,228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

29.03.2023 принято решение в виде резолютивной части согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

31.03.2023 от ответчика поступило заявление о составлении мотивированного решения.

11.04.2023 изготовлено мотивированное решение в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 между страховой медицинской организацией общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области (далее - истец, Общество, Страховая медицинская организация), медицинской организацией Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №34 Советского района г.Нижнего Новгорода» (далее – Организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области заключен договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2021 год от 25.01.2021 №121-ОМС и на 2022 год от 10.01.2022 №107-ОМС (далее - Договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за №62056).

Согласно условиям заключенных договоров Организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 Договора).

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

По условиям пунктов 7,7.3 Договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьёй 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза законченных случаев лечения в условиях стационара на дому, в 2022 году - медико-экономическая экспертиза случаев лечения в условиях дневного стационара.

По результатам МЭЭ в деятельности Ответчика были выявлены дефекты медицинской помощи по коду согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36.

По результатам МЭЭ в деятельности Ответчика были выявлены дефекты медицинской помощи согласно Приложению Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №231н.

По итогам экспертиз Истцом были составлены акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.06.2021 №001-э/т-37252-12/20Д заключение медико-экономической экспертизы страхового случая (сводное) от 22.05.2022 №071-э/ц-52357-03/22Д.

Согласно пунктам 4,4.3. Договора страховая медицинская организация ООО «Капитал МС» имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Размер санкций за 185 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара по расчету истца составляет 724 003 руб. 15 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пункта 26 Приказа №36 и пункта 69.2 Приказа №231н, передал вышеуказанные акт и заключение, содержащие результаты контроля, ответчику, а также решения от 30.06.2021 №001-э/т-37252-12/20Д и от 22.05.2022 №071-э/ц-52357-03/22Д об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения. Решения истца к заключениям оставлены ответчиком без удовлетворения.

Не согласившись с результатом проверки, для решения спорного вопроса медицинская организация ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №34 Советского района г.Нижнего Новгорода» обратилась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Вопрос обоснованности применения страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» при проведении МЭЭ кода дефекта 3.7. согласно Приложению №8 к Приказу №36 рассмотрен Комиссией по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам проверок (эксперти/реэкспертиз) (далее - Комиссия). Комиссия подтвердила обоснованность применения ООО «Капитал МС» кода дефекта 3.7 согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36 (Протокол заседания комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам проверок экспертиз/реэкспертиз №2 от 02.09.2021).

Применение кода дефекта 4.6.2 согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36 не оспаривалось.

Как указывает истец, ответчик не обжаловал заключение медико-экономической экспертизы страхового случая (сводное) от 22.05.2022 №071-э/ц-52357-03/22Д в установленном законном порядке, соответственно ответчик с результатом заключения экспертизы согласен.

Ответчику были направлены претензии от 08.09.2022 №4908 и от 08.09.2022 №4909 об оплате штрафа в течение 30 календарных дней, со дня получения претензии, которые были получены последним, что подтверждается подписью уполномоченного лица медицинской организации на уведомлении.

Требования истца по претензиям об оплате штрафа в размере 747 171 руб. 35 коп. ответчик не исполнил, что послужило страховой медицинской организации основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Изучив собранные по делу доказательства, суд находит, что исковые требования подлежат удовлетворению, исходя из следующих обстоятельств дела, норм материального и процессуального права. 

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве оснований возникновения гражданских прав и обязанностей указаны основания, предусмотренные законом и иными правовыми актами, а также действия граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований ─ в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон № 326-ФЗ).

На основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации  исполнение обязательства может обеспечиваться неустойкой залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранение Российской Федерации от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения», вступившим в силу с 25.05.2021 (далее - Приказ №231н), и Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал в спорный период и утратил силу в связи с вступление в силу 25.05.2021 Приказа №231н) (далее - Приказ №36).

Согласно пункту 3 Приказа №36, пунктам 3 и 7 Приказа №231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По условиям пунктов 7,7.3 Договора, в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза законченных случаев лечения в условиях стационара на дому, в 2022 году - медико-экономическая экспертиза случаев лечения в условиях дневного стационара.

Согласно пункту 14 Приказа №36, пункту 14 Приказа №231н медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам МЭЭ в деятельности Ответчика были выявлены дефекты медицинской помощи по коду согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36:

-4.6.2. - «включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту» - 1 случай лечения в условиях стационара на дому;

-3.7. - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» - 185 случаев лечения в условиях стационара на дому.

По результатам МЭЭ в деятельности Ответчика были выявлены дефекты медицинской помощи согласно Приложению Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №231н по коду:

2.16.1 - «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением» - 3 случая лечения в амбулаторных условиях;

2.16.2. - «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» - 1 случай лечения в амбулаторных условиях.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 ФЗ №326 результаты МЭЭ, оформляютсясоответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования (приложения №2 к Приказу №36), заключением по форме,установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 43Приказа №231 н).     

По итогам экспертиз Истцом были составлены акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.06.2021 №001-э/т-37252-12/20Д, заключение медико-экономической экспертизы страхового случая (сводное) от 22.05.2022 №071-э/ц-52357-03/22Д.

Согласно пунктам 4,4.3. Договора, страховая медицинская организация ООО «Капитал МС» имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного" медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Нижегородской региональной общественной организацией «Главный врач», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров в лице председателя правления ФИО1 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение на 2021 год) и Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2022 год от 30.12.2021 (далее - Тарифное соглашение на 2022 год).

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения на 2021 год и Тарифного соглашения на 2022 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении №34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Размер штрафных санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 149 Правил ОМС (с изм. №1024Н от 25.09.2020) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт) в 2021 году при оказании медицинской помощи в условиях стационара, рассчитывается по формуле Сшт = РПСт х Кшт, где

РПст - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Коэффициент для определения размера штрафа установлен Приложением №34 к Тарифному соглашению на 2021 год и составляет:

1,0 по коду нарушений при оказании медицинской помощи 4.6.2;

0,3 по коду нарушений при оказании медицинской помощи 3.7.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара, установлен Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 23.12.2020 №1086 (подраздел Подушевые нормативы финансового обеспечения), составляет 13045 руб. 10 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, предусмотренное кодом дефекта 4.6.2, установлен штраф в размере 13045 руб. 10 коп. (13045,10 х1,0) за каждый случай лечения. Размер санкций за 1 случай нарушения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара составляет 13045 руб. 10 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, предусмотренное кодом дефекта 3.7, установлен штраф в размере 3 913 руб. 53 коп. (13045,10 х0,3) за каждый случай лечения. Размер санкций за 185 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара составляет 724003 руб. 15 коп.

Согласно пункту 155 Правил ОМС (с изм. №1148Н от 15.12.2021) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 2022 году, рассчитывается по формуле: Сшт = РП х Кшт, где

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения проверки.

Коэффициент для определения размера штрафа, установленный Приложением №34 к Тарифному соглашению на 2022 год, составляет:

0,3 по коду нарушений при оказании медицинской помощи 2.16.1;

1,0 по коду нарушений при оказании медицинской помощи 2.16.2.

Размеры подушевых нормативов финансирования медицинской помощи в разрезе условий оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования при определении штрафа установлены Приложением №33 «Основные подходы к использованию коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской помощи и размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» Тарифного соглашения на 2022 год и в амбулаторных условиях составляет 5 328 руб. 00 коп.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта2.16.1. за каждый случай лечения, установлен штраф в размере 1598 руб. 40 коп. (5328 х0,3) в амбулаторных условиях.

За нарушение при оказании медицинской помощи, предусмотренное кодом дефекта2.16.2.за каждый случай лечения в амбулаторных условиях, установлен штраф в размере 5 328 руб. 00 коп. (5328 х0,1).

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актом и заключением экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 747 171 руб. 35 коп.

Правовым основанием для уплаты начисленных в заключениях экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации, согласно пункту 88 Приказа №36 является решение страховой медицинскойорганизации, содержащее:

1)заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации,проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяетсяштраф);

содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты заключений (актов) контроля);

предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с главой X настоящего Порядка, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль),

которое передаётся медицинской организации одновременно с актом контроля или заключением, что установлено пунктам 26, 50 Приказа №36 и 25, 43 Приказа №231н.

Поскольку форма решения не установлена ни Федеральным законом № 326-ФЗ, ни Приказом №36 и Приказом №231н оно может быть изготовлено в любой письменной форме, которая должна содержать сведения, указанные в пункте 88 Приказа №36.

Согласно пункту 26 Приказа №36 по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации.

Согласно п. 69.2 Приказа №231н страховая медицинская организация доводит до медицинской организации заключения по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней со дня их завершения.

Истец, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пункта 26 Приказа №36 и пункта 69.2 Приказа №231н, передал вышеуказанные акт и заключение, содержащие результаты контроля, ответчику, а также решения от 30.06.2021 №001-э/т-37252-12/20Д и от 22.05.2022 №071-э/ц-52357-03/22Д об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения. 

Согласно п. 1 ст. 42 ФЗ №326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Не согласившись с результатом проверки, для решения спорного вопроса медицинская организация ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №34 Советского района г.Нижнего Новгорода» обратилась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Вопрос обоснованности применения страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» при проведении МЭЭ кода дефекта 3.7. согласно Приложению №8 к Приказу №36 рассмотрен Комиссией по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам проверок (эксперти/реэкспертиз) (далее - Комиссия). Комиссия подтвердила обоснованность применения ООО «Капитал МС» кода дефекта 3.7 согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36 (Протокол заседания комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам проверок экспертиз/реэкспертиз №2 от 02.09.2021).

Применение кода дефекта 4.6.2 согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36 не оспаривалось.

Ответчик не обжаловал заключение медико-экономической экспертизы страхового случая (сводное) от 22.05.2022 №071-э/ц-52357-03/22Д в установленном законном порядке, соответственно результат заключения экспертизы не оспорил.

Нарушения медицинской организации при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара, выявленное в 2021 году, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и принят.

Доводы ответчика судом рассмотрены и отклоняются, как несостоятельные. Ответчиком вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каких-либо убедительных доказательств, опровергающих доводы истца, не представлено.

Ходатайство ответчика о снижении размера неустойки судом рассмотрено и отклоняется в силу следующего.

В силу пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить размер неустойки.

В соответствии с разъяснениями, данными в пункте 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ). Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки (пункт 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7).

В рамках рассмотрения настоящего дела вопреки указанным разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации и правилам статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил каких-либо доказательств явной несоразмерности заявленной суммы неустойки последствиям нарушенного обязательства

Нарушения исполнения обязательств подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

В соответствии со статьей 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 Гражданского кодекса Российской Федерации), поэтому суд принимает во внимание, что ответчиком подписан договор, в том числе с условием уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

На основании вышеизложенного суд не усматривает оснований для снижения размера взыскиваемой неустойки.

Поскольку обстоятельства, связанные с ненадлежащим исполнением обязательств по спорному договору, подтверждены заключениями экспертизы качества медицинской помощи и ответчиком данные заключения не оспорены, суд приходит к выводу, что требование истца о начислении ответчику штрафных санкций правомерно и подлежит удовлетворению в сумме 747 171 руб. 35 коп.

Расходы по государственной пошлине на основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца. 

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180-182, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №34 Советского района г.Нижнего Новгорода» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) г. Нижний Новгород, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

<

...> 171 руб. 35 коп. штрафных санкций за ненадлежащее исполнение условий договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №121-ОМС, от 10.01.2022 №107-ОМС; а также 17 943 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной помощи.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле, Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». 

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Исполнительный лист выдается по заявлению взыскателя. 

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                                    А.Н.Дерендяева