Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-13525/2017

г. Хабаровск

16 октября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 09.10.2019.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи  Леонова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (680000, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница №11» Министерства здравоохранения Хабаровского края (680015, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 109 876 руб. 50 коп.,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (117420, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (115184, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от Фонда: ФИО2 представитель по доверенности от 09.01.2019 № 26-08; ФИО3 представитель по доверенности от 09.01.2019 № 60-08;

КГБУЗ «ГКБ № 11»: ФИО4 представитель по доверенности от 10.01.2019 № 29; ФИО5 представитель по доверенности от 10.01.2019 № 29/2;

от третьих лиц: представители не явились.

У С Т А Н О В И Л:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд, истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №11» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ «ГКБ № 11», ответчик, Учреждение, медицинская организация) финансовых санкций 109 876 руб. 50 коп. по предписаниям от 24.04.2017  №№ 71, 72, 73. 

Определением суда от 07.03.2019, вынесенным судьей Гавриш О.А.,  производство по делу было приостановлено в связи с назначением повторной  комиссионной судебной медицинской экспертизы, проведение которой было поручено Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Определением и.о. председателя судебного состава Арбитражного суда Хабаровского края на основании пункта 2 части 3 статьи 18 АПК РФ произведена замена судьи Гавриш О.А. по настоящему делу, на судью Леонова Д.В.

В арбитражный суд 19.07.2019 г. поступило заключение эксперта.

Определением от 24.07.2019 дело принято к производству судьи Леонова Д.В. Этим же определением производство по делу возобновлено.

В судебном заседании представители Фонда заявленные требования поддержали по основаниям, изложенным в исковом заявлении. 

Учреждением представлены письменный отзыв и многочисленные дополнения к нему, в которых ответчик не согласился с заявленными требованиями. В судебном заседании представители этого лица поддержали свои возражения. 

Третьи лица, извещенные надлежащим образом о начавшемся судебном процессе, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв с 03.10.2019 до 14-00 час. 09.10.2019.

В ходе судебного разбирательства арбитражным судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между Фондом и КГБУЗ № 11 заключен договор от 01.01.2014 № 14/08-14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии которым медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным за пределами Хабаровского края; в рамках и объемах территориальной программы обязательного медицинского страхования оказывать помощь лицам, застрахованным в страховой медицинской организацией, в отношении которой прекращено действие договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в течение двух месяцев, до выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации.

Пунктом 2.2 указанного договора предусмотрено право Фонда при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Фонд и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 8.1 Договора, организация в соответствии со статьями 39, 41 Федерального закона несет ответственность за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи), утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 и в размере, установленных комиссией по разработке территориальной программы медицинского страхования в Хабаровском крае.

Фондом организована целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в КГБУЗ «ГКБ № 11». 

 В ходе экспертизы качества медицинской помощи по заключению эксперта были выявлены нарушения:

- в трех случаях – код дефекта п. 3.2.3. – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее  выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами) лечения по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

- в трех случаях – код дефекта 3.5 – повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 90 дней со дня лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики состояния здоровья.

Указанные обстоятельства отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи от 19.10.2016 №№ 117,118, 119.

В связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи произведен расчет суммы неоплаты первичного случая оказания медицинской помощи и расчет суммы неоплаты повторного случая оказания медицинской помощи.

Предписанием от 24.04.2017 № 71, вынесенным по акту от 19.10.2016 № 117 Учреждению предложено в течение 30 дней возвратить в бюджет ХКФОМС денежные средства в сумме 30 355,81 руб.

Предписанием от 24.04.2017 № 72, вынесенным по акту от 19.10.2016 № 118 Учреждению предложено в течение 30 дней возвратить в бюджет ХКФОМС денежные средства в сумме 49 966,93 руб.

Предписанием от 24.04.2017 № 73, вынесенным по акту от 19.10.2016 № 119 Учреждению предложено в течение 30 дней возвратить в бюджет ХКФОМС денежные средства в сумме 29 573,76 руб.

Поскольку сумма средств не была возращена Учреждением в бюджет Фонда, последний обратился в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Возражая против исковых требований, ответчик указывает на то, что факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, за что предусмотрена ответственность, не установлены; сведений об оплате указанных случаев оказания медицинской помощи истцом не представлено, как и не представлено сведений о применении к ответчику страховой медицинской организацией санкций в порядке, предусмотренном Приказом ФФОМС № 230; выводы экспертов находятся в противоречии с фактически обстоятельствами дела и первичными медицинскими документами; предписания Фонда №№ 71, 72, 73 не соответствуют требованиям порядка, утвержденного Приказом Фонда № 230; ссылки на клинические рекомендации несостоятельны, поскольку медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Ответчик полагает, что ни одно из экспертных заключений не может быть принято в качестве допустимого доказательства по делу.

Рассмотрев исковые  требования, выслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Закона № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции, действовавшей в период спорных правоотношений) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Частью 2 указанной статьи предусмотрено, что порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, в разработке порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий и в проведении аккредитации специалистов. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 2 указанной статьи установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В период спорных правоотношений действовав Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно пункту 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В соответствии с частями 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 37 Порядка № 230 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Порядку № 230 (в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (приложение 8 к Порядку № 230).

В данном случае, претензии Фонда к медицинской организации обусловлены выявленными в ходе экспертизы качества медицинской помощи, дефектами медицинской помощи.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 19.10.2016 № 117 Учреждение оказывало медицинскую помощь больной К… Дарье Викторовне в период с 10.03.2016 по 14.03.2016 и с 16.03.2016 по 21.03.2016, в ходе которой были установлены диагнозы: К59.9 и К50.9.

Дефекты медицинской помощи выразились в следующем:

- ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, которые могли привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания (первичная госпитализация);

- случай повторной обоснованной госпитализации по поводу того же заболевания обусловлен преждевременной выпиской пациента из стационара при отсутствии положительной динамики в состоянии в период первой госпитализации.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 19.10.2016 № 118 Учреждение оказывало медицинскую помощь больной В… Антонине Дмитриевне в период с 20.03.2016 по 24.03.2016 и с 26.03.2016 по 01.04.2016, в ходе которой были установлены диагнозы: К50.9.

Дефекты медицинской помощи выразились в следующем:

- ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, которые могли привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания (первичная госпитализация);

- случай повторной обоснованной госпитализации по поводу того же заболевания обусловлен преждевременной выпиской пациента из стационара при отсутствии положительной динамики в состоянии в период первой госпитализации.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 19.10.2016 № 119 Учреждение оказывало медицинскую помощь больной К… Марине Геннадьевне в период с 30.06.2016 по 05.07.2016 и с 07.07.2016 по 14.07.2016, в ходе которой были установлены диагнозы: К85.0.

Дефекты медицинской помощи выразились в следующем:

- ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, которые могли привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания (первичная госпитализация);

- случай повторной обоснованной госпитализации по поводу того же заболевания обусловлен преждевременной выпиской пациента из стационара при отсутствии положительной динамики в состоянии в период первой госпитализации.

В соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230 основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код 3.2.3).

- повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) (код 3.5).

Определением от 04.04.2018 судом была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено эксперту Автономной некоммерческой организации «Региональный центр медицинских судебных экспертиз».

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

 1. Обоснованно ли указан заключительный клинический диагноз в медицинских картах стационарных больных? Соответствовали ли клиническому диагнозу профиль госпитализации и назначенное лечение? Имело ли место невыполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи? Если имело место, то какие диагностические и (или) лечебные мероприятия, оперативные вмешательства не были проведены, и какими порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи предусмотрено их проведение? Могло ли привести невыполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств к ухудшению состояния их здоровья, создать риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создать риск возникновения нового заболевания?

2. Являются ли случаи повторной госпитализации пациентов самостоятельными? Какова причина повторной госпитализации?

3. Соответствует ли диагноз, указанный в медицинских картах стационарных больных, диагнозу, указанному в реестре счетов для оплаты по ОМС?

Согласно заключению экспертов № 033 (том 4 л.д. 2-32) диагнозы во всех спорных случаях указаны обосновано; профиль госпитализации в хирургическое отделение обоснован во всех случаях.

В отношении К… Дарьи Викторовны при первичной госпитализации имело место невыполнение пациентке необходимых диагностических мероприятий, рекомендованных клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных с болезнью Крона, 2013 и язвенном колите (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н). Случай повторной госпитализации данной пациентки не является самостоятельным и связан с обострение не верифицированного и не леченного должным образом заболевания желудочно-кишечного тракта.

В отношении пациента В…Антонины Дмитриевны в обоих случаях госпитализации имело место невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, регламентированных клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных с болезнью Крона, 2013 и язвенном колите (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н). Случай повторной госпитализации указанной пациентки не является самостоятельным и связна с обострениями не верифицированного и не леченного должным образом заболевания желудочно-кишечного тракта.

В отношении К… Марины Геннадьевны в первую госпитализацию имело место невыполнение пациентке необходимых диагностических и лечебных мероприятия, регламентированных клиническими рекомендациями по диагностике и лечению острого панкреатита, 2014 и критериями качества специализированной медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н). Случай повторной госпитализации пациентки не являются самостоятельными и связаны с прогрессированием не диагностированного в первый период госпитализации острого холецистита.

Определением от 07.02.2019 судом была назначена повторная комиссионная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено Краевому государственного бюджетному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края в составе комиссии экспертов:

- ФИО6, заведующего отделом сложных экспертиз Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края, врача, судебно-медицинского эксперта, имеющего высшее медицинское образование, сертификат по специальности «судебно-медицинская экспертиза», высшую квалификационную категорию;

- ФИО7, врача-хирурга, доцента кафедры госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, имеющего высшее медицинское образование (диплом А-I № 626508, Хабаровский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело), высшую квалификационную категорию, кандидата медицинских наук (диплом № 037383), допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности хирургия (сертификат специалиста 0127240330802, дата выдачи 31.03.2015), прошел повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (удостоверение № 272400240865 от 30.06.2014);

- ФИО8, врача-хирурга, имеющего высшее медицинское образование (диплом Г- I № 343810, Хабаровский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело), высшую квалификационную категорию, кандидата медицинских наук (диплом № 079712), допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности хирургия (сертификат специалиста 0127240104574, дата выдачи 12.10.2015).

Основанием для назначения повторной комиссионной экспертизы послужили выводы суда о наличии противоречий в выводах экспертов, данных в заключении № 033.

На разрешение экспертов поставлены вопросы, аналогичные вопросам поставленным при производстве первоначальной экспертизы.

Согласно заключению эксперта № 21 (повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза) (далее – Заключение эксперта) в отношении К… Дарьи Викторовны комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

- выставленные К… Дарье Викторовне заключительные клинические диагнозы в первую («терминальный илеит») и вторую («кишечная колика») госпитализации являются обоснованными;

- выставленные ей клинические диагнозы в обоих случаях госпитализации соответствуют профилю госпитализации, а назначенное консервативное лечение следует признать оправданным;

- за время ее пребывания в стационаре первичной госпитализации не выполнен комплекс диагностических и лечебных мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых с болезнью Крона, 2013 год:

- не выполнена фиброгастродуоденоскопия для исключения поражения верхних отделов ЖКТ и выявления другой патологии.

- не проведена ирригоскопия, колоноскопия и энтероскопия с биопсией для верификации диагноза.

- не назначены КТ или МРТ при невозможности выполнения колоно- или энтероскопии.

- нет исследования кала на токсин А и В «клостридии диффицеле» являющейся специфической при данной патологии.

- не выполнена диагностическая лапароскопия для подтверждения терминального илеита или выявления другой патологии. Таким образом следует, что выставленный больной диагноз «терминального илеита» не верифицирован. Не назначены препараты группы глюкокортикоидов, метронидазол. Лечение проведено симптоматическое.

Касательно второй госпитализации в период времени с 16 по 21 марта 2016 года экспертная комиссия ответ не дала, поскольку стандартов и клинических рекомендаций по «Кишечной колике» нет.

По мнению экспертов неполный объем выполненных К… Дарье Викторовне лечебно-диагностических мероприятий в период ее пребывания в стационаре с 10 по 14 марта 2016 года по поводу «терминального илеита», создавало риск возникновения новых или прогрессирование основного заболевания а ее повторная госпитализация не является самостоятельной, а обусловлена прогрессированием ранее неверифицированного заболевания в период ее пребывания в стационаре с 10 по 14 марта 2016 года.

- указанные в медицинских документах на имя К… Дарьи Викторовны заключительные клинические диагнозы, соответствуют диагнозам в реестрах счетов для оплаты за оказанные медицинские услуги по территориальной краевой программе ОМС за март 2016 года.

В отношении В…Антонины Дмитриевны комиссия экспертов пришла к следующим выводам: 

- согласно данным Медицинских документов за период времени с 20 по 24 марта 2016 года и за период времени с 26 марта по 01 апреля 2016 года следует, что выставленные ей заключительные клинические диагнозы («Терминальный илеит») в обоих случаях госпитализации следует признать обоснованными.

- учитывая наличие в обоих случаях госпитализацииабдоминального болевого синдрома, клиническую картину заболевания илабораторные изменения, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу о том, что выставленные ей клинические диагнозы, соответствуют профилю госпитализации, а назначенное консервативное лечение следует признать оправданным.

-  в  случаях ее госпитализации по поводу «терминального илеита» не выполнен комплекс диагностических и лечебных мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных с болезнью Крона. 2013 год:

-  не выполнена фиброгастродуоденоскопия для исключения поражения верхних отделов ЖКТ и выявления другой патологии.

-  не проведена колоноскопия и энтероскопия с биопсией для верификации диагноза.

-  не назначено КТ или МРТ при невозможности выполнения колоно- или энтероскопии.

-  нет исследования кала на токсин А и В «клостридии диффицеле» являющейся специфической при данной патологии.

- не выполнена диагностическая лапароскопия для подтверждения терминального илеита или выявления другой патологии. Таким образом, диагноз не верифицирован. Не назначены препараты группы глюкокортикоидов, метронидазол. Лечение проводилось симптоматическое.

- неполный объем выполненных в обоих случаях госпитализации лечебно-диагностических мероприятий по поводу «терминального илеита» создавало риск возникновения новых или прогрессирование основного заболевания.

-  повторная госпитализация в период времени с 26 марта по 01 апреля 2016 года по поводу «терминального илеита» не является самостоятельной, она обусловлена прогрессированием неверифицированного и неполноценно леченного данного заболевания в период первой госпитализации с 20 по 23 марта 2016 года.

- указанные в медицинских документах на имя В… Антонины Дмитриевны заключительные клинические диагнозы соответствуют диагнозом в реестрах счетов для оплаты за оказанные медицинские услуги по территориальной краевой программе ОМС за март-апрель 2016 года.

В отношении К…Марины Геннадьевны комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

- анализ данных представленной на экспертизу за период времени с 30 июня по 05 июля 2016 года свидетельствует о том, что выставленный ей заключительный клинический диагноз: острый билиарный панкреатит, отечная форма; желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, следует признать необоснованным. 

- анализ данных представленной на экспертизу за период времени с 07 по 14 июля 2016 года свидетельствует о том, что выставленный заключительный клинический диагноз: «острый калькулезный, гангренозный холецистит» следует признать обоснованным, •

- выставленные ей клинические диагнозы, соответствуют профилю госпитализации, а назначенное в первом случае консервативное лечение следует признать неоправданным.

- выполненное в случае повторной госпитализации оперативное лечение следует признать оправданным и показанным.

- анализ истории болезни за период времени с 30 июня по 05 июля 2016 года, по поводу «острого билиарного панкреатита, отечная форма; Хронического калькулезного холецистита» свидетельствует о том, что этот диагноз установлен только клинически (нет его лабораторного подтверждения: повышение амилазы, диастазы).

В лечении не применены соматостатины, ингибиторы протеаз. Не верно интерпретирована соноскопическая картина УЗИ желчного пузыря. Увеличение объема свыше 60 мл, утолщение и «двухконтурность» стенок пузыря, жидкость в ложе, изменение эхогенности содержимого (аэробилия). Все это характерные признаки острого холецистита, при которых показано оперативное лечение. Недооценка этих данных привело к прогрессированию заболевания и поступлению больной повторно в ранние сроки после выписки с деструктивным холециститом.

- неполный объем выполненных в случае ее первой госпитализации в период времени с 30 июня по 05 июля 2016 года лечебно-диагностических мероприятий создавало риск возникновения новых или прогрессирования основного заболевания, что и явилось причиной повторной госпитализации пациентки с явлениями деструктивного холецистита в ранние сроки после первой госпитализации.

- оба случая госпитализации не являются самостоятельными. Первая госпитализация в период времени с 30 июня по 05 июля 2016 года обусловлена так называемым ургентным (острым) состоянием. Вторая госпитализация в период времени с 07 по 14 июля 2016 года обусловлена прогрессированием не верифицированного и неполноценно леченого «заболевания» в период первой госпитализации.

- указанные в медицинских картах заключительныеклинические диагнозы соответствуют диагнозам в реестре счета для оплаты заоказанные медицинские услуги по территориальной краевой программе ОМС за июль 2016 года.

Таким образом, комиссией экспертов подтверждены выводы Фонда о наличии в дефектов оказания медицинской помощи, выразившиеся  в ненадлежащем выполнение при первичной госпитализации необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, которые могли привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания; повторная обоснованная госпитализации по поводу того же заболевания, обусловленная преждевременной выпиской пациента из стационара при отсутствии положительной динамики в состоянии в период первой госпитализации.

Учреждение, не соглашаясь с выводами комиссии экспертов, ссылается на то, что заключение эксперта не содержит сведений о том, какими порядками оказания медицинской помощи, а также стандартами медицинской помощи должна была руководствоваться медицинская организация при оказании медицинской помощи в спорных трех случаях.

По мнению ответчика, статья 37 Закона № 323-ФЗ в редакции, действовавшей в период оказания медицинской помощи, не содержала требование об оказании медицинской помощи на основе клинических рекомендаций.

В целях уточнения позиции экспертов по представленному заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в судебное заседание для дачи пояснений вызывались эксперты  ФИО7 и ФИО8, которые настаивали на выводах о том, что медицинское учреждение при оказании медицинской помощи должно было руководствоваться в том числе клиническими рекомендациям.

В частности при оказании медицинской помощи К… Дарье Викторовне и В…Антонины Дмитриевны с учетом клинической картины Учреждением должны были быть проведены диагностические и лечебные мероприятия, предусмотренные Клинически рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных с болезнью Крона, 2013, разработанные Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», Общероссийской общественной организацией «Российская гастроэнтерологическая ассоциация».

В отношении К…Марины Геннадьевны имело место невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, регламентированных клиническими рекомендациями по диагностике и лечению острого панкреатита, 2014, а также национальными клиническими рекомендациями «Острый холецистит» (Российской общество хирургов, 2015 г.).

В ходе судебного разбирательства, экспертами даны пояснения о том, что при производстве экспертизы они руководствовались Приказом Минздрава от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Однако, в период спорных случаев оказания медицинской помощи вышеуказанный приказ Минздрава России еще не был принят.

Вместе с тем, как пояснили эксперты в судебном заседании, ранее (в том числе и в спорный период) действовал приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», который предъявлял те же требования качества.

Пунктом 4 указанных критериев предусмотрено, что одним из критериев качества медицинской помощи в стационарных условиях при заболеваниях и состояниях органов пищеварения является установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Таким образом, действовавший в спорный период приказ Минздрава России, вопреки доводам ответчика, предусматривал необходимость использования при оказании медицинской помощи, в том числе и клинических рекомендаций.

На данной позиции в ходе судебного разбирательства настаивали и представители истца. 

Кроме того, пунктами 20, 21, 22 Порядка № 230 определено, что экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выборов методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядком оказания медицинской помощи и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Как установлено судом и подтверждено экспертами в судебном заседании, как действовавшие в спорный период, так и в настоящее время нормативные документы, вопреки доводам Учреждения, устанавливали необходимость оказания медицинской помощи не только в соответствии со стандартами, но и в соответствии с клиническими рекомендациями и материалами клинической практики.

В связи с этим судом отклоняются доводы ответчика о том, что в спорный период медицинская помощь подлежала оказанию только в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

При этом выводы повторной комиссионной судебной медицинской экспертизы в целом аналогичны выводам, отраженным в заключении экспертов № 033 и достоверно подтверждают, что случаи повторной госпитализации всех трех пациентов не являются самостоятельными, а обусловлены наличием дефектов оказания медицинской помощи, допущенных при первоначальной госпитализации в силу которых пациенты через двое суток после выписки были госпитализированы повторно.

С учетом изложенного судом отклоняются доводы ответчика об отсутствии оснований для принятия исследованных случаев в качестве повторной госпитализации по одному и тому же заболеванию.

При указанных обстоятельствах судом отклоняются как формальные доводы ответчика о не установлении Фондом фактов неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В данном случае, заключениями двух судебных медицинских экспертиз подтверждаются факты невыполнения Учреждением необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий при первичной госпитализации, что в конечном итоге повлекло повторную госпитализацию этих пациентов.

Оснований не принимать вышеназванные заключения судебных медицинских экспертиз, в качестве допустимых доказательств по делу с учетом идентичности выводов экспертов, у суда не имеется.

С учетом изложенного, судом не могут быть приняты во внимание доводы ответчика от том, что Учреждение выполнило принятые на себя обязательства и оказало застрахованным лицам медицинскую помощь. Факт оказания медицинской помощи истцом не оспаривается, но при этом основанием для применения финансовых санкций послужили установленные факты наличия дефектов при оказании медицинской помощи.

Доводы Учреждения о спорности факта проверки, как не основанной на нормах права, судом отклоняются, поскольку ни Законом № 326-ФЗ, ни Порядком № 230 не установлен запрет на проведение проверок медицинских организаций непосредственно Фондом.

Отклоняются судом, как не имеющие отношение к предмету спора доводы Учреждения об отсутствии доказательств применения к ответчику страховой медицинской организацией санкций, в порядке, предусмотренном Порядком № 230. В рассматриваемом случае, санкции к медицинской организации применены непосредственно Фондом, что не противоречит вышеприведенным нормам действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения.

Доводы ответчика о том, что во всех трех случаях истцом был нарушен порядок проведения целевой экспертизы качества оказанной ответчиком медицинской помощи, что лишило возможности учреждению заявить о разногласиях с заключениями эксперта и обжаловать результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренным правилами статьи 42 Закона № 326-ФЗ, судом отклоняются.

Положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с названной нормой, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Таким образом, часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусматривает право медицинской организации обжаловать решения Фонда в судебном порядке.

В рассматриваемом случае, целевая экспертиза качества медицинской помощи была проведена непосредственно Фондом и по результатам экспертизы Учреждению выданы предписания №№ 71, 72, 73, в которых также указано на возможность их обжалования в судебном порядке.

С учетом указанных обстоятельств суд считает, что право Учреждения на обжалование результатов целевой экспертизы нарушено не было.

Следует также отметить, что предметом настоящего спора является взыскание с медицинской организации финансовых санкций в связи с допущенными при оказании медицинской помощи нарушениями, а поэтому  доводы ответчика о наличии пороков в выданных истцом предписаниях судом во внимание не принимаются, как не влияющие на существо рассматриваемого спора.

Обстоятельство того, что страховые медицинские организации в рассматриваемых случаях при осуществлении медико-экономического контроля не выявили нарушений, не влияет не обоснованность требований Фонда, поскольку финансовые санкции применены к Учреждению по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Фондом, а не страховыми медицинскими организациями.

Доводы Учреждения об отсутствии доказательств оплаты Фондом спорных случаев оказания медицинской помощи и как следствие отсутствие оснований для применения финансовых санкций судом отклоняются, поскольку факт оплаты подтверждается представленными в материалы дела счетами-фактурами и счетами формы ОМС-5.

Тот факт, что оплата спорных случаев медицинской помощи производилась Фондом через страховую медицинскую организацию не влияет на отнесение денежных средств к средствам Фонда обязательного медицинского страхования.

Оценив в совокупности установленные обстоятельства, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных Фондом требований. Расчет финансовых санкций проверен судом и признан верным, как произведенный арифметически верно, с учетом конкретных дефектов медицинской помощи.

На основании изложенного, заявленные Фондом требования подлежат удовлетворению в полном объеме и Учреждения в бюджет Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования подлежит взысканию сумма финансовых санкций в размере 109 876,50 руб. 

Государственная пошлина в сумме 4 296 руб. за рассмотрение дела в суде на основании статьи 110 АПК РФ подлежит отнесению на ответчика и взыскивается с него в доход федерального бюджета.

Кроме того, на ответчика подлежат возложению судебные расходы, связанные с производством судебной медицинской экспертизы, проведенной Автономной некоммерческой организацией «Региональный центр медицинских судебных экспертиз» (заключение экспертов № 033), а также судебные расходы, связанные с производством повторной комиссионной судебной медицинской экспертизы, проведенной КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края в составе комиссии экспертов ФИО6, ФИО7, ФИО8

Ходатайство Учреждения об отказе в оплате экспертизы, проведенной Автономной некоммерческой организацией «Региональный центр медицинских судебных экспертиз» (заключение экспертов № 033), судом отклоняется, поскольку как установлено судом, повторной комиссионной судебной медицинской экспертизой, проведенной КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края, подтверждены выводы экспертов, изложенные в заключении экспертов № 033.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №11» министерства здравоохранения Хабаровского края в бюджет Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции в сумме 109 876 руб. 50 коп., а также в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 4 296 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                 Д.В. Леонов