﻿ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-18078/2019

08 июля 2019 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     04 июля 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  08 июля 2019 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Будылевой М.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Климцовой Н.А.

при участии:  

от истца (заявителя): Жильцова Л.Н. – доверенность от 27.03.2019   Рябова Л.В. – доверенность от 09.01.2019

от ответчика (должника): Новикова И.А. – доверенность от 30.01.2019

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-13470/2019)  АО "СК "СОГАЗ-МЕД" Санкт-Петербургский филиал на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.04.2019 по делу № А56-18078/2019 (судья Терешенков А.Г.), принятое

 

по  заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области

к  АО "СК "СОГАЗ-МЕД" Санкт-Петербургский филиал

 

о взыскании  

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – заинтересованное лицо, ответчик) штрафа в размере 23 529, 85 рублей по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1-ГМ от 27.12.2011. 

Решением суда первой инстанции от 01.04.2019 исковые требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе ответчик, ссылаясь на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права и несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит решение суда первой инстанции отменить, и отказать истцу в удовлетворении требований.

В судебном заседании представитель ответчика  доводы жалобы поддержал, настаивал на ее удовлетворении.

Представитель истца с  жалобой  не согласился по основаниям, изложенным в отзыве, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела между  истцом  и ответчиком  27.12.2011 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования № 1-ГМ по условиям которого территориальный фонд принимает на себя  обязательства по финансовому  обеспечению деятельности страховой  медицинской организации в сфере обязательного  медицинского страхования, а медицинская  организация обязуется  оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых  средств.

На основании пункта 2.11. договора страховая медицинская организация обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание  и оплату  медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам  с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской  помощи по ОМС.

В силу пункта 2.17 страховая медицинская организация обязуется обеспечивать  соответствие объемов медицинской помощи, оплачиваемым  объемам  за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Пунктом 5.1. договора определено, что  в случае  выявления нарушений договорных обязательств Территориальный фонд при возмещении страховой  медицинской организации затрат на оплату медицинской  помощи уменьшает  платежи на сумму  выявленных нарушений или неисполненных  договорных  обязательств. Перечень санкций приведен в Приложении № 3 к договору.

На основании приказа ТФОМС ЛО от 20.03.2018 № 144 «Об организации и проведении повторного медико-экономического контроля по случаям оказания медицинской помощи, принятым в оплату страховыми медицинскими организациями по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Истцом проведен повторный медико-экономический контроль по проверке случаев оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях застрахованным лицам согласно установленным в приказе целям (в том числе: на предмет выставления случаев, оплаченных ранее, повторно в другом счете, а также на предмет дублирования случаев в одном реестре счета), принятых в оплату Ответчиком по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по всем медицинским организациям, осуществлявшим реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области в 2017 году, с датой окончания лечения в период с 01.01.2017 по 31.12.2017. 

В ходе проведения повторного МЭК Истцом были выявлены нарушения, допущенные медицинскими организациями по кодам дефектов 5.7.1. и 5.7.2. приложения 8 к Порядку контроля № 230: нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением медицинской помощи в реестр счетов, а именно: по коду дефекта (пункту) 5.7.1. «позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)» - стоимость случаев, предъявленных к оплате, составила сумму 113 799,46руб.; по коду дефекта (пункту) 5.7.2. «дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре» - стоимость случаев, предъявленных к оплате, составила сумму 121 499,01руб. Общая сумма выявленных нарушений составила 235 298,47 рублей. 

Результаты отражены в 127-ми актах повторного медико-экономического контроля.

За данные нарушения Перечнем санкций предусмотрена ответственность в виде уменьшения финансирования в размере необоснованно оплаченной суммы (столбец 3 Перечня санкций) и уплаты штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы (столбец 4 Перечня санкций). 

В соответствии с п.47 Порядка контроля Истцом в адрес Ответчика направлена претензия об уплате финансовых санкций в виде штрафов от 17.07.2018 № 01-06/560 на сумму 135 039,59руб., которая признана Ответчиком частично в сумме 111 509,74 руб. 

Средства в признанной части претензии перечислены на счет фонда платежным поручением от 28.08.2018 № 104081. 

Направленное Истцом «Предложение о досудебном урегулировании спора» от 05.09.2018 № 01-06/672 в непризнанной части претензии на сумму 23 529,85 руб. (10% от суммы 235 298,47 рублей), оставлено ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя  заявленные требования, признал их обоснованными как по праву, так и по размеру.

Апелляционный суд исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы не находит оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

Из содержания исковых требований и собранных по делу доказательств следует, что основанием для начисления и взыскания с ответчика спорной суммы санкции по договору явилось несколько выявленных Фондом в ходе проверки нарушений, а именно:

штраф в сумме 11 379,94 руб. начислен и предъявлен ко взысканию за повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее;

штраф в сумме 12 149,90 руб. начислен и предъявлен ко взысканию  за дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу п. 2 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326- ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. В соответствии со ст. 14, 38 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальный фонд обязательного медицинского страхования предоставляет целевые средства обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, реализующими программу обязательного медицинского страхования. В силу пункта 10 части 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховых медицинских организаций входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь. 

Согласно Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле страховой медицинской организацией проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к оплате в страховую медицинскую организацию, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией, проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Страховая медицинская организация ненадлежащим образом исполнила обязанность по проведению медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, что привело к неправомерному направлению страховой медицинской организацией целевых средств обязательного медицинского страхования в медицинские организации. 

Направление средств обязательного медицинского страхования на расходы, не подтвержденные оказанием медицинской помощи, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования. 

235 298,47 рублей, израсходованных страховой медицинской организацией не подтверждено фактическим оказанием медицинской помощи. 

Материалами дела также подтверждено, что по требованию истца указанные денежные средства были возвращены в бюджет медицинскими организациями, признавшими как повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее, так и дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

В силу части 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Частью 10 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению. 

Факт нецелевого использования ответчиком денежных средств подтверждается материалами дела. 

На основании изложенного, судом первой инстанции  сделан обоснованный вывод о правомерности заявленных истцом требований о взыскании штрафа.

Доводы  апелляционной жалобы о том, что вменяемые нарушения медицинской страховой организацией допущены не были, отклоняются апелляционным судом.

Как следует из представленных в материалы дела доказательств, в  реестрах счетов  на оплату медицинскими организациями допущено  дублирование  случае оказания медицинской помощи, связанных с приемом пациентов врачами. В реестрах отражено, что  одному и тому же застрахованному лицу в  одну дату оказывается медицинская помощь в виде приема одного и того же врача (специалиста) с постановкой  одного и того же диагноза, при этом, выставляется два счета на одну и ту же сумму, которые включены в реестр оплаты.

Медицинская страховая организация ни в суд первой инстанции, ни в апелляционный суд не представила доказательства, подтверждающие, что в реестры  включены  различные виды оказанных медицинских услуг.

При таких обстоятельствах  апелляционный суд признает доводы ответчика  об отсутствии повторного включения в реестры счетов и дублирования счетов, не подтвержденными доказательствами.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены  судом на  основе  полного и всестороннего исследования имеющихся в  деле доказательств, нормы  материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда  отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.04.2019 по делу N А56-18078/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

О.В. Горбачева

 

Судьи

 

М.В. Будылева

 

 Л.П. Загараева