АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-38976/2018

Дело № А55-22120/2017

г. Казань

03 декабря 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 ноября 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Савкиной М.А.,

судей Топорова А.В., Закировой И.Ш., 

при участии представителей (до перерыва):

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3»  Домичева В.А. доверенность от 06.08.2018, Юдиной Г.Е. доверенность от 21.12.2017,

Копаневой Светланы Валериевны – лично по паспорту,

в отсутствие лиц, участвующих в деле (после перерыва), извещенных надлежащим образом, 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области 

на решение Арбитражного суда Самарской области от 18.04.2018 (судья Мехедова В.В.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.08.2018 (председательствующий Юдкин А.А., судьи Бажан П.В., Драгоценнова И.С.)

по делу № А55-22120/2017

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» (ОГРН 1036300996357, ИНН 6321074559) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Базрановой Юлии Юрьевны, Пряничниковой Мадинат Башировны, Шляпникова Михаила Евгеньевича, акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед», Копаневой Светланы Валериевны, о признании недействительным предписания,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника №3» (далее – ГБУЗ СО «ТГКП №3») обратилось в Арбитражный суд Самарской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконным предписания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее  ТФОМС Самарской области) от 06.03.2018 № 15 о применении финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), основанное на акте реэкспертизы качества медицинской помощи от 17.04.2017 № 28 обязывающее ГБУЗ СО «ТГКП №3» возвратить в доход бюджета ТФОМС Самарской области средства ОМС в размере 4394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8260,70 руб.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены: Базранова Юлия Юрьевна, Пряничникова Мадинат Башировна, Шляпников Михаил Евгеньевич, акционерное общество «Страховая компания «АстроВолгаМед» (далее  АО СК «Астро-Волга-Мед»), Копанева Светлана Валериевна.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 18.04.2018, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.08.2018 заявленные требования удовлетворены.

Признано недействительным предписание от 06.03.2018 № 15 ТФОМС Самарской области о применении к ГБУЗ СО «ТГКП №3» финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, основанное на Акте реэкспертизы качества медицинской помощи от 17.04.2017 № 28 в части, обязывающей ГБУЗ СО «ТГКП №3» возвратить в доход бюджета ТФ ОМС Самарской области средства ОМС в размере 4 394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8 260,7 руб., как не соответствующее закону или иному нормативному правовому акту.

ТФОМС Самарской области вменена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ГБУЗ СО «ТГКП №3».

ТФОМС Самарской области, полагая принятые по делу судебные акты незаконными, обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить как несоответствующие нормам материального и процессуального права, фактическим обстоятельствам дела, и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В заседании суда кассационной инстанции на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 14 час 30 мин 26.11.2018.

После объявленного перерыва судебное заседание было продолжено в том же составе суда.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, исходя из требований статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) и доводов, содержащихся в кассационной жалобе, заслушав представителей сторон и третьего лица, арбитражный суд кассационной инстанции приходит к выводу об их отмене, а кассационная жалоба подлежащей удовлетворению с принятием по делу нового судебного акта об отказе в удовлетворении заявленных требований в силу следующего.

Из материалов дела следует, что по заявлению пациентки Копаневой С.В. АО «СК «Астро-Волга-Мед» была проведена экспертиза качества оказания ей медицинской помощи в период наблюдения по второй беременности в женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП №3».

Согласно актов экспертизы качества медицинской помощи целевой от 29.02.2016 № 39/20468 и от 29.02.2016 № 39/20485, проведенной экспертами качества медицинской помощи АО СК «Астро-Волга-Мед», замечаний по качеству оказания медицинской помощи не установлено.

В связи с не согласием с результатами данной экспертизы по заявлению пациентки от 17.10.2016 в ТФОМС Самарской области была проведена повторная экспертиза (реэкспертиза) качества данного случая оказания медицинской помощи.

Согласно Акта реэкспертизы качества медицинской помощи № 28 от 17.04.2017 ТФОМС Самарской области, ГБУЗ СО «ТГКП №3» медицинская помощь пациентке Копаневой С.В. оказана некачественно, выявленные нарушения соответствуют пункту 3.2.3 Приложения № 5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области, то есть приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего риск прогрессирования имеющего заболевания, либо создавшего риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного от лечения, оформленного в установленном порядке). 

28 июня 2017 года в ТФОМС Самарской области состоялся Координационный совет, по вопросу обсуждения результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС Самарской области в связи с обращением Копаневой С.В., оформленное протоколом № 6.

Решением, Рабочего совещания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС населения Самарской области по согласованию результатов экспертизы качества медицинской помощи, по результатам совещания Координационного совета по результатам прения сторон решение ТФОМС Самарской области оставлено в силе.

06 марта 2018 года ТФОМС Самарской области в адрес ГБУЗ СО «ТГКП №3» вынесено Предписание о применении финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

 ТФОМС Самарской области обязал возвратить средства ОМС, полученные ГБУЗ СО «ТГКП №3»  в виде оплаты счетом за медицинскую помощь, оказанную Копаневой С.В. в размере 4 394,33 руб. и штраф в размере 8 260,70 руб. за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями(протоколами лечения), приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случает отказа застрахованного лица от лечения, оформленного установленном порядке).

Не согласившись с выданным предписанием ТФОМС Самарской области от 06.03.2018 № 15 о применении финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, обязывающее ГБУЗ СО «ТГКП №3» возвратить в доход бюджета ТФОМС Самарской области средства ОМС в размере 4394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8260,70 руб., ГБУЗ СО «ТГКП №3» обратилось в арбитражный суд с настоящим требованием.

Удовлетворяя заявленные суд первой инстанции исходил из того, что в рассматриваемом случае оценка качества оказания медицинской помощи должна была производиться путем проверки соответствия медицинской помощи, предоставленной Копаневой С.В. утвержденному Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, Письмом ФФОМС от 31.12.2015, № 8240/30-5/и, Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и и, при выявлении нарушений, необходимо было указать ссылку на них. 

Суд первой инстанции критически отнеся к экспертному заключению № 3 врача-эксперта нефролога Базрановой Ю.Ю., поскольку в заключение отсутствуют ссылки на нормативные документы, подтверждающие выявленные нарушения, указав, что врач-эксперт нефролог Базранова Ю.Ю. в экспертном заключении № 3 и в судебном заседании не доказала, что выявленные ошибки соответствуют данным Индивидуальной карте беременной и родильницы № 59, не обосновала свои замечания и общее заключение ссылками на нормативные документы, подтверждающие выявленные нарушения. Врачом- экспертом нефрологом Базрановой Ю.Ю не учтено, что неблагоприятный исход заболевания связан с бездействием пациентки, не осуществлявшей догестационную подготовку, не выполнявшей врачебные рекомендации по проведению регулярных анализов, осуществившей выезд за пределы Российской Федерации непосредственно после выписки 29.05.2015 из нефрологического отделения ГБУЗ СО "ТГКБ №1" без учета мнения врача-акушера-гинеколога женской консультации.

Суд первой инстанции указал, что в акте реэкспертизы от 17.04.2017 № 28 и предписании от 06.03.2018 № 15 ТФОМС Самарской области к ГБУЗ СО «ТГКП № 3» предъявляются финансовые санкции по указанному пункту 3.2.3 при отсутствии доказательств нарушения Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н.

С учетом изложенных обстоятельств суд первой инстанции сделал вывод, что ТФОМС Самарской области не доказало обоснованность применения финансовой санкции к медицинскому учреждению за ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции.

Между тем, судебными инстанциями не учтено следующее.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки правильности выбора диагностических и лечебных мероприятий, своевременности их выполнения и степени достижения запланированного результата.

Предметом заявленных требований является вопрос качества оказания медицинской помощи в период наблюдения по второй беременности пациентки Копаневой С.В в женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП №3», а именно, выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В связи с претензией Копаневой С.В. к результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО «СК «Астро-Волга-Мед», ТФОМС Самарской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза), оказанной заявительнице и ее новорожденному ребенку в ГБУЗ СО «ТГКП № 3», ГБУЗ СО «ТГКБ №1», ГБУЗ СО «ТГКБ № 5».

ГБУЗ СО «ТГКП №3» не согласилось с результатами проведенной повторной экспертизы.

28 июня 2017 года в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Самарской области состоялся Координационный совет, по вопросу обсуждения результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС Самарской области в связи с обращением Копаневой С.В., оформленное протоколом № 6, с привлечением экспертов, включенных в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Самарской области, Шляпниковым М.Е. по специальности «Акушерство и гинекология» Воронковой О.Ф. по специальности «Неонатология», Прячниковой М.Б. по специальности «Урология», Базрановой Ю.Ю. по специальности «Нефрология».

Данный протокол Рабочего совещания Координационного Совета по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области по согласованию результатов экспертизы качества медицинской помощи имеется в материалах дела (том 1, л.д.66).

Из протокола следует, что к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи, организованной СМО, привлекались эксперты, включенные в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Самарской области, Осипова Н.И. по специальности «Акушерство и гинекология», Полшков Е.И. по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», Пикалов С.М. по специальности «Урология», Пуштов А.А. по специальности «Нефрология». Нарушений в качестве оказания медицинской помощи не было выявлено, но имело место необоснованное выставление счетов за медицинские услуги, не подтвержденные медицинской документацией, при оказании медицинской помощи в ГБУЗ СО «ТГКП № 3».

По результатам реэкспертизы выявлено, что на этапе наблюдения в женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП № 3» при наличии у пациентки Копаневой С.В. рецидивирующего мочевого синдрома с врожденной патологией почек количество проведенных консультаций нефролога было недостаточным, не был выполнен посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. В лечении нефрологической патологии использовалась только фитотерапия без активной антибактериальной терапии. Вышеуказанные дефекты в проведении лечебно-диагностических мероприятий могли способствовать развитию гнойного процесса в левой почке с последующей нефрэктомией. К медицинской организации применен пункт 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случае отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) Приложения № 15 к Тарифному соглашению в системе ОМС населения Самарской области на 2015 год.

По замечанию врача-эксперта нефролога Базрановой Ю.Ю., несмотря на отсутствие в порядке консультаций нефролога, последний все же консультировал беременную, но количество консультаций нефролога с учетом имеющейся у беременной экстрагенитальной патологии было недостаточным, не был выполнен посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. В лечении нефрологической патологии использовалась только фитотерапия без активной антибактериальной терапии.

ТФОМС Самарской области проводил экспертизу данного экспертного случая с применением мультидисциплинарного подхода. Поскольку пациентке медицинская помощь оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы привлекались эксперты разных клинических специальностей, которые анализировали один и тот же медицинский документ с точки зрения своей специальности. По результатам экспертной оценки на каждом этапе оказания медицинской помощи было составлено соответствующее количество экспертных заключений с учетом разных профилей специалистов, в акте реэкспертизы были отражены мнения всех экспертов. Выводы и применение кодов нарушений делались с учетом нарушений, выявленных экспертами.

Соглашаясь с нарушениями, выявленными врачом-экспертом нефрологом Базрановой Ю.Ю., участники совещания (Пуштов А.А., Попова С.М., Пикалов С.М., Шляпников М.Е.) посчитали, что выводы о нарушениях, создавших риск прогрессирования заболевания, при оказании медицинской помощи в женской консультации, являются слишком категоричными, отчасти и потому, что влекут за собой возможные финансовые затраты со стороны медицинской организации в случае обращения заявительницы в суд.

Врач-эксперт нефролог Базранова Ю.Ю. обращает внимание участников совещания на то, что при оказании медицинской помощи необходимо оценивать конкретную клиническую ситуацию, а не только следовать стандартам и порядкам оказания медицинской помощи. И в данном экспертном случае имела место недооценка течения рецидивирующего мочевого синдрома у беременной. Недостаточное наблюдение нефролога, отсутствие полноты клинического диагноза, назначение только фитотерапии без активной антибактериальной терапии (июнь-июль 2016) и противорецидивного лечения могли способствовать развитию гнойного процесса в левой почке, что в итоге закончилось нефрэктомией.

По замечанию Базрановой Ю.Ю. информация об отъезде беременной в Грецию в обменной карте отсутствует.

По мнению большинства участников совещания, изменение решения ТФОМС Самарской области является нецелесообразным.

Решением по результатам совещания Координационного совета по результатам прения сторон решение ТФОМС оставлено в силе.

Из изложенного следует, что ТФОМС Самарской области с учетом проведения повторной экспертизы данного экспертного случая с применением мультидисциплинарного подхода доказало обоснованность применения финансовой санкции к ГБУЗ СО «ТГКП № 3» за ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, и как следствие, правомерность возмещения страховых взносов .

Согласно части 1 статьи 288 АПК РФ основаниями для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Поскольку судами фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены, суд округа считает необходимым, не передавая дело на новое рассмотрение, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 18.04.2018 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.08.2018 по делу № А55-22120/2017 отменить, кассационную жалобу удовлетворить.

Принять новый судебный акт.

В удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания от 06.03.2018 № 15 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области о применении к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3" финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, основанное на акте реэкспертизы качества медицинской помощи от 17.04.2017 № 28 в части, обязывающей Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3" возвратить в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области средства обязательного медицинского страхования в размере 4 394, 33 руб. и уплатить штраф в размере 8 260, 7 руб., как не соответствующее закону или иному нормативному правовому акту и обязании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая поликлиника №3", отказать.

Поручить Арбитражному суду Самарской области расходы по уплате государственных пошлин по заявлению, апелляционной и кассационной жалобам, перераспределить в порядке статей 110, 319, 325 АПК РФ.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья					М.А. Савкина

 

Судьи									А.В. Топоров

 

И.Ш. Закирова