﻿

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-15022/2020(1)-АКу

Дело № А50-21902/2020

19 января 2021 года

г. Пермь

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:судьи  Мармазовой С.И.,

рассмотрев в порядке статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) без вызова сторон, протоколирования судебного заседания,  апелляционные жалобы

ответчика, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ООО «СМК РЕСО-МЕД»), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ТФОМС Пермского края) 

на решение Арбитражного суда Пермского края 

от 02 ноября 2020 года, 

принятое судьёй Торопициным С.В.

путём подписания резолютивной части в порядке упрощённого производства, (мотивированное решение от 16 ноября 2020 года),

по делу № А50-21902/2020

по иску частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Пермь», ОГРН 1045900359141, ИНН 5903017780)

к ООО «СМК РЕСО-МЕД» (ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013                 № 91/013/106 в сумме 348 878 руб. 68 коп.,

установил:

ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Пермского края с иском к ООО «СК РЕСО-МЕД» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 91/013/106 в сумме 348 878 руб. 68 коп.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 02.11.2020 (мотивированное решение изготовлено 16.11.2020) исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 91/013/106 в сумме 348 878 руб.    68 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 9 978 руб.

Ответчик, ТФОМС Пермского края, не согласившись с принятым решением, обратились с апелляционными жалобами.

Ответчик в своей апелляционной жалобе с учётом дополнений просит решение отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать. В апелляционной жалобе с учётом дополнений указывает, что судом не рассмотрены доводы и доказательства ответчика относительно суммы задолженности, размер которой ответчик оспаривал в суде первой инстанции; оплата ответчиком произведена 27.01.2020 платёжным поручением №303 с учётом произведённого удержания из суммы 2 654 216 руб. 15 коп. в размере 1 654 216 руб. 15 коп. по актам МЭК, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской организацией медицинской помощи, а так же суммы аванса на декабрь в размере 1 000 000 руб., уплаченного 12.12.2019 платёжным поручением №3374; ответчиком оплата произведена по всем реестрам счетов, поступивших для оплаты за период с 01.12.2019 по 31.12.2020, задолженность на сумму 348 878 руб. 68 коп. перед истцом отсутствует; судом не учтён факт произведённой ответчиком оплаты, двойная оплата является нецелевым расходованием денежных средств, не учтён факт непредставления в суд истцом персонифицированного по застрахованным лицам реестра оказанных медицинских услуг и предположительно не отплаченных, на сумму 348 878 руб. 68 коп.; судом не рассмотрено ходатайство ответчика о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ТФОМС Пермского края, поскольку решение  может повлиять на его права и обязанности по отношению к истцу; судом не учтено, что объём предоставления медицинской помощи является условием типового договора и не может быть изменён в одностороннем порядке, законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объёма предоставления медицинской помощи; стороны установили, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется в рамках выделенных объёмов, страховая организация вправе не оплачивать сверх распределённых объёмов; с учётом того, что объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы по заявке медицинской организации, неисполнение медицинской организацией обязанности по обращению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявкой на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием к отказу в иске о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объёмов; судом не учтён факт того, что нормированный страховой запас формируется ТОФМС Пермского края, который не был судом привлечён к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований.

ТФОМС Пермского края в своей апелляционной жалобе просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. В обоснование апелляционной жалобы указывает, что на дату обращения медицинской организации в суд задолженность ответчика составляла 129 016 руб. 93 коп.; выводы об обоснованности исковых требований на сумму 348 878 руб. 68 коп., изложенные в обжалуемом решении, не соответствуют обстоятельствам дела; судом не учтено, что в распоряжении ответчика не может быть сведений о состоянии нормированного страхового запаса, нормированный страховой запас для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования формируется территориальным фондом; объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменён в одностороннем порядке; действия истца по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что в силу п. 1 ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) не допускается; перераспределение объёмов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

В соответствии со ст. 257 АПК РФ лица, участвующие в деле, а также иные лица в случаях, предусмотренных названным Кодексом, вправе обжаловать в порядке апелляционного производства решение арбитражного суда первой инстанции, не вступившее в законную силу. 

Состав лиц, участвующих в деле, установлен ст. 40 АПК РФ, которыми являются: стороны, третьи лица, заявители и заинтересованные лица по делам особого производства, а также прокурор, государственные органы, органы местного самоуправления, иные органы и организации, граждане, обратившиеся в арбитражный суд в случаях, предусмотренных названным Кодексом.

В соответствии с ч. 1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом. Под заинтересованным лицом понимается лицо, утверждающее о нарушении либо оспаривании его прав и законных интересов.

Согласно ст. 42 АПК РФ лица, не участвовавшие в деле, о правах и об обязанностях которых арбитражный суд принял судебный акт, вправе обжаловать этот судебный акт по правилам, установленным настоящим Кодексом. Такие лица пользуются правами и несут обязанности лиц, участвующих в деле.

Для возникновения права на обжалование судебных актов у лиц, не привлечённых к участию в деле, необходимо чтобы оспариваемые судебные акты затрагивали права и обязанности этих лиц, а также были приняты непосредственно о правах и обязанностях этих лиц.

Согласно п.п. 1, 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции» (далее - постановление Пленума ВАС РФ от 30.06.2020 №12) при применении статей 257, 272, 272.1 АПК РФ арбитражным судам апелляционной инстанции следует принимать во внимание, что право на обжалование судебных актов в порядке апелляционного производства имеют как лица, участвующие в деле, так и иные лица в случаях, предусмотренных АПК РФ. К иным лицам в силу части 3 статьи 16 и статьи 42 Кодекса относятся лица, о правах и об обязанностях которых принят судебный акт. В связи с этим лица, не участвующие в деле, как указанные, так и не указанные в мотивировочной и/или резолютивной части судебного акта, вправе его обжаловать в порядке апелляционного производства в случае, если он принят об их правах и обязанностях, то есть данным судебным актом непосредственно затрагиваются их права и обязанности, в том числе создаются препятствия для реализации их субъективного права или надлежащего исполнения обязанности по отношению к одной из сторон спора.

К лицам, имеющим право на обжалование в порядке апелляционного производства, относятся также правопреемники лиц, участвующих в деле, эксперты, специалисты, свидетели, переводчики в части выплаты им вознаграждения и/или возмещения расходов, понесенных при рассмотрении дела, и прокурор по делам, указанным в части 1 статьи 52 АПК РФ, даже если он не участвовал в рассмотрении этого дела в арбитражном суде первой инстанции (далее также - суд первой инстанции, суд).

В случае когда жалоба подается лицом, не участвовавшим в деле, суду надлежит проверить, содержится ли в жалобе обоснование того, каким образом оспариваемым судебным актом непосредственно затрагиваются права или обязанности заявителя. При отсутствии соответствующего обоснования апелляционная жалоба возвращается в силу пункта 1 части 1 статьи 264 АПК РФ.

При рассмотрении дела по апелляционной жалобе лица, не участвовавшего в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции определяет, затрагивает ли принятый судебный акт права или обязанности заявителя, и, установив это, решает вопросы об отмене судебного акта суда первой инстанции, руководствуясь частью 6.1 статьи 268, пунктом 4 части 4 статьи 270 Кодекса, и о привлечении заявителя к участию в деле.

Если после принятия апелляционной жалобы будет установлено, что заявитель не имеет права на обжалование судебного акта, то применительно к пункту 1 части 1 статьи 150 Кодекса производство по жалобе подлежит прекращению (п. 2 постановления Пленума ВАС РФ от 30.06.2020 №12).

Таким образом, для возникновения права на обжалование судебных актов у лиц, не привлечённых к участию в деле, необходимо, чтобы оспариваемые судебные акты не просто затрагивали права и обязанности этих лиц, а были приняты непосредственно об их правах и обязанностях. Наличие заинтересованности заявителя в результатах рассмотрения дела само по себе не создает правовых оснований для обжалования принятых по делу судебных актов.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2020 апелляционная жалоба ТФОМС Пермского края на решение  Арбитражного суда Пермского края от 16.11.2020 принята к производству. 

Судом апелляционной инстанции установлено, что предметом судебного разбирательства по делу являлось взыскание задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

 Учитывая предмет спора, содержание обжалуемого судебного акта, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемое решение суда первой инстанции по настоящему спору непосредственно права и обязанности ТФОМС Пермского края не затрагивает, в связи с чем, оснований для признания ТФОМС Пермского края лицом, обладающим согласно ст. 42 АПК РФ правом на обжалование данного решения, не имеется.

Из обжалуемого судебного акта суда первой инстанции не усматривается, что оно принято о правах и обязанностях ТФОМС Пермского края, в его тексте отсутствуют какие-либо выводы в отношении ТФОМС Пермского края, никаких обязанностей на ТФОМС Пермского края не возлагается, следовательно, права ТФОМС Пермского края непосредственно не затрагивает. 

Доводы, приведённые ТФОМС Пермского края в апелляционной жалобе, не влекут признание ТФОМС Пермского края лицом, обладающим правом апелляционного обжалования судебного акта. 

Принимая во внимание, что апелляционная жалоба ТФОМС Пермского края принята к производству арбитражного апелляционного суда, судом апелляционной инстанции установлено, что обжалуемый судебный акт права и обязанности ТФОМС Пермского края не затрагивает, апелляционный суд пришёл к выводу о наличии оснований для прекращения производства по апелляционной жалобе ТФОМС Пермского края в соответствии с п. 1 ч. 1        ст. 150 АПК РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 272.1 АПК РФ апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Дело рассмотрено без вызова лиц, участвующих в деле, в соответствии со ст.272.1 АПК РФ. Информация о принятии апелляционной жалобы к производству размещена на официальном сайте суда http://17aas.arbitr.ru/, а также в общедоступной автоматизированной информационной системе «Картотека арбитражных дел» в сети интернет - http://kad.arbitr.ru/ в режиме ограниченного доступа.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между ответчиком (страховая медицинская организация) и негосударственным учреждением здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Пермь-2 открытого акционерного общества «Российский железные дороги» (медицинская организация) (после смены наименования – ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь») заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию      №91/013/106, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключён.

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п. 10 договора).

В период с 01.12.2019 по 31.12.2019 истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 2 654 216 руб. 15 коп.

14.01.2020 истец предъявил к оплате счёт от № 590404_122019/2_7693 ответчику на сумму 2 654 216 руб. 15 коп. 

Актом медико-экономического контроля от 16.01.2020 № 122019-590404-Н-МЭК ответчик отказал истцу в оплате медицинских услуг на сумму       348 878 руб. 68 коп., ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2).

23.01.2020 истец направил в адрес ответчика претензию от № 97 (возражения) по факту неоплаты за оказанные медицинские услуги с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия получена ответчиком 21.01.2020, оставлена без удовлетворения.

Истец обратился с претензией в ТФОМС, которым проведён повторный медико-экономический контроль (экспертиза) по спорным случаям оказания медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля (экспертизы) отражены в акте от 07.04.2020 № 40/29, согласно которому плановый объём медицинской помощи, распределённый на 2019 год, составляет 661 случай госпитализации, а истцом к оплате предъявлено 667 случаев госпитализации. Ответчиком при отказе в оплате медицинских услуг обоснованно применён код 5.3.2.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, а также на то, что территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, истец, включённый в программу, не вправе был отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинского учреждения не выявлено, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг, поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате, истец обратился в арбитражный суд с иском к ответчику о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 91/013/106 в сумме 348 878 руб. 68 коп.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что факт оказания истцом медицинских услуг обратившихся за медицинской помощью гражданам за период с 01.12.2019 по 21.12.2019 по договору на сумму 2 654 216 руб. 15 коп., подтверждён материалами дела и сторонами не оспаривается, контррасчёт суммы иска, доказательства оказания истцом услуг с нарушением условий заключённого договора, что повлекло превышение объёмов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе ответчиком не представлены, оказанные истцом сверх установленного объёма медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объёме.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы,  исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке  ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд усматривает основания для изменения обжалуемого судебного акта в связи со следующим.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон       № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ от 08.12.2020 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (ч. 8 ст. 14 Закона об ОМС).

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Частью 2 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено, что медицинские организации обязаны: бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования; использовать средства нормированного страхового запаса Федерального фонда, нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации; использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в порядке, предусмотренном частью 6.6 статьи 26 настоящего Федерального закона; выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС).

Согласно ч. 1 ст. 81 Закона №323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Частью 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 7 ст. 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 8 ст. 36 Закона об ОМС при установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (ч. 10 ст. 36 закона об ОМС).

В соответствии с п. 28 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018)», утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7        ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

          В силу ч. 1 ст. 65 АПК РФ  каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Из материалов дела следует, что 11.01.2013 между ответчиком (страховая медицинская организация) и негосударственным учреждением здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Пермь-2 открытого акционерного общества «Российский железные дороги» (медицинская организация) (после смены наименования – ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь») заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию     № 91/013/106, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что в период с 01.12.2019 по 31.12.2019 истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 2 654 216 руб. 15 коп.

14.01.2020 истец предъявил к оплате счёт от № 590404_122019/2_7693 ответчику на сумму 2 654 216 руб. 15 коп. 

Актом медико-экономического контроля от 16.01.2020 № 122019-590404-Н-МЭК ответчик отказал истцу в оплате медицинских услуг на сумму               348 878 руб. 68 коп., ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2).

23.01.2020 истец направил в адрес ответчика претензию от № 97 (возражения) по факту неоплаты за оказанные медицинские услуги с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия получена ответчиком 21.01.2020, оставлена без удовлетворения.

Учитывая, что факт оказания истцом медицинских услуг обратившихся за медицинской помощью гражданам за период с 01.12.2019 по 21.12.2019 по договору на сумму 2 654 216 руб. 15 коп., подтверждён материалами дела и сторонами не оспаривается, доказательства оказания истцом услуг с нарушением условий заключённого договора, что повлекло превышение объёмов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе ответчиком не представлены, суд первой инстанции обоснованно указал, что оказанные истцом сверх установленного объёма медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объёме.

Поскольку контррасчёт суммы иска ответчиком в материалы дела не представлен, суд первой инстанции взыскал с ответчика в пользу истца задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 91/013/106 в сумме 348 878 руб. 68 коп.

Вместе с тем, по мнению суда апелляционной инстанции, судом первой инстанции не учтено следующее.

 В соответствии с ч.2 ст.65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

В силу ч.1 ст.66 АПК РФ доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В обоснование заявленных требований истец указывает, что в период с 01.12.2019 по 31.12.2019 истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам и предъявил к оплате счёт № 590404_122019/2_7693 от 14.01.2020 ответчику, однако, в адрес истца поступил акт МЭК № 122019-590404-Н-МЭК от 16.01.2020 за оказанную медицинскую помощь, по которому сумма исключаемая из оплаты по результатам МЭК составила 348 878 руб. 68 коп. Основанием для исключения оплаты послужило предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи.

В соответствии со счётом № 590404_122019/2_7693 от 14.01.2020  14.01.2020 истцом предъявлено к оплате за медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период с 01.12.2019-31.12.2019 на сумму 2 654 216 руб. 15 коп.

Из акта МЭК № 122019-590404-Н-МЭК от 16.01.2020 следует, что итоговая сумма, принятая к оплате: 2 206 494 руб. 52 коп. 

С отзывом ответчиком представлены платёжные поручения, согласно которым 12.12.2019 ответчик перечислил истцу платёжным поручением №3374 денежные средства в размере 1 000 000 руб. с назначением платежа: «Аванс за декабрь 2019. Финансирование ТП по ОМС, договор №106 от 11.01.2013, Сумма 1 000 000 руб.»; 27.01.2020 ответчик перечислил истцу платёжным поручением №303 денежные средства в размере 1 485 472 руб. 36 коп. с назначением платежа «Окончательный расчёт за декабрь 2019. Целевые ср-ва по ТП ОМС, договор №106 от 11.01.2013 Без НДС. Сумма 1 485 472 руб.          36 коп.».

Таким образом, ответчиком за декабрь 2019 года перечислены истцу денежные средства по договору в общем размере 2 485 472 руб. 36 коп.

 С учётом произведённых ответчиком в адрес истца перечислений, задолженность ответчика перед истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 №91/013/2016 за спорный период времени составляет 168 743 руб. 79 коп.

Доказательства оплаты ответчиком задолженности в указанном размере в материалах дела отсутствуют.

При этом акт МЭК № 122019-590404-Н-МЭК от 16.01.2020 сам по себе о наличии задолженности по договору за медицинскую помощь по ОМС, оказанную истцом за период с 01.12.2019-31.12.2019,  в заявленном истцом размере не свидетельствует.  

При изложенных обстоятельствах, проанализировав и оценив представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции пришёл к выводу, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию задолженность по договору в размере 168 743 руб. 79 коп., в удовлетворении исковых требований в остальной части следует отказать.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что судом не рассмотрено ходатайство ответчика о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ТФОМС Пермского края, поскольку решение  может повлиять на его права и обязанности по отношению к истцу, отклоняется. 

Согласно ч. 1 ст. 51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Из обжалуемого судебного акта следует, что заявленное ответчиком ходатайство о привлечении ТФОМС Пермского края к участию в деле в качестве третьего лица было рассмотрено судом первой инстанции и в его удовлетворении отказано, поскольку исходя из предмета и оснований исковых требований (взыскание на основании заключённого между истцом и ответчиком договора), суд посчитал, что судебный акт по настоящему делу каким-либо образом не затрагивает права и обязанности данного лица.

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что судом не учтено, что объём предоставления медицинской помощи является условием типового договора и не может быть изменён в одностороннем порядке, законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объёма предоставления медицинской помощи, стороны установили, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется в рамках выделенных объёмов, страховая организация вправе не оплачивать сверх распределённых объёмов, с учётом того, что объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы по заявке медицинской организации, неисполнение медицинской организацией обязанности по обращению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявкой на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием к отказу в иске о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объёмов, отклоняются.

Как отмечалось ранее, превышение медицинской организацией объёмов оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи и недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования не являются причинами для неоплаты оказанной медицинской помощи, поскольку в силу закона лечебное учреждение, включённое в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объёме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

 В рассматриваемом случае истцом доказан факт оказания спорных медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, ответчиком данный факт не опровергнут.

Таким образом, медицинские услуги, оказанные истцом сверх объёма, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

         С учётом вышеизложенного решение суда первой инстанции подлежит изменению на основании п.п. 3,4 ч. 1 ст. 270 АПК РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований (ч. 2 ст. 110 АПК РФ).

Как разъяснено в пункте 20 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», при неполном (частичном) удовлетворении имущественных требований, подлежащих оценке, судебные издержки присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику - пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано (статья 110 АПК РФ).

Таким образом, с учётом принципа пропорциональности и частичного удовлетворения требований в соответствии со ст. 110 АПК РФ с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по заявлению в размере 6 062 руб.

Расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе    с учётом результата её рассмотрения относятся на истца в соответствии со ст.110 АПК РФ. 

На основании изложенного и руководствуясь статьями  110, 150, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Производство по апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на решение Арбитражного суда Пермского края от 16 ноября 2020 года по делу №А50-21902/2020 прекратить.

Решение Арбитражного суда Пермского края от 16 ноября 2020 года по делу №А50-21902/2020 изменить, изложив резолютивную часть решения в следующей редакции: 

Исковые требования частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 1045900359141, ИНН 5903017780) удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265) в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 1045900359141, ИНН 5903017780) задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 91/013/106 в сумме 168 743 рублей 79 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в размере 6 062 рублей.

В удовлетворении требований в остальной части отказать. 

Взыскать с частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь» (ОГРН 1045900359141, ИНН 5903017780) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265) в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе 3 000  рублей. 

Постановление может быть обжаловано по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

 

Судья

С.И. Мармазова