АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8959/2022

г. Кострома

9 декабря 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 8 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 9 декабря 2022 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница г. Костромы» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным и отмене решения ТФОМС от 23.05.2022 №42, 

третье лицо: АО «Макс-М» в лице филиала АО «Макс-М» в г. Костроме,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 05.04.2022, диплом,

от ТФОМС: ФИО3, доверенность от 12.01.2022 №030, диплом,

от 3 лица: ФИО4, доверенность от 01.01.2022 №30 (МСД),

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница г. Костромы» (далее – Учреждение, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд, ответчик) о признании незаконным и отмене решения ТФОМС от 23.05.2022 №42. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В Фонд поступил запрос от Территориального органа Росздравнадзора по Костромской области о проведении экспертных мероприятий по вопросам качества оказания медицинской помощи ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ г.р. в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» в период с 20.11.2021г. по 29.11.2021 г.

В целях оценки качества и доступности оказания медицинской помощи, в соответствии со ст. 38,39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фондом в адрес Филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме направлено письмо от 23.05.2022 г. № 1683 с о проведении контрольно-экспертных мероприятий по факту оказания медицинской помощи ФИО5 (летальный исход).

На основании вышеуказанного письма Филиалом АО «МАКС-М» в г. Костроме проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи.

К проведению экспертного мероприятия страховой медицинской организацией привлечены эксперты качества, включенные в территориальный реестр ТФОМС Костромской области.

Согласно экспертному заключению врача-анестезиолога-реаниматолога установлено невыполнение посевов мокроты на флору на чувствительность к антибиотикам, КТ легких. Учитывая пароксизмальную форму трепетания предсердий ЭКГ от 27.11.21 г. требовалась консультация кардиолога с коррекцией терапии, которая не была проведена.

Согласно экспертному заключению врача-инфекциониста: состояние расценено как средне-тяжелое, с 25.11.2021 г. тяжелое. Согласно Временным методическим рекомендациям (далее - BMP) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от октября 2021 г. схемы лечения в условиях стационара при средне-тяжелом и тяжелом течении подразумевают назначение препаратов упреждающей противовоспалительной терапии (1,2 при средне-тяжелом течении и схемы 1,2,3,4, при тяжелом течении болезни) что не было выполнено при нарастании в динамике уровня С-реактивного белка (СРБ) до 132,1 мг/л.

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Отсутствует назначение препаратов утверждающих противовоспалительной терапии не проведена смена антибактериальной терапии при отсутствии положительной динамики (нарастание СРБ в динамике, нарастание лейкоцитоза в крови, уровня прокальцитонина).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 18.02.2022 г. № 104527.1 по результатам выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по спорному случаю в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение № 8 к Порядку контроля установлен код дефекта 3.2.2. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

Не согласившись с актом экспертизы качества заявителем в адрес Фонда была направлена претензия от 07.042022 г. № 1200.

На основании приказа Фонда от 12.04.2022 г. № 362 была проведена повторная мультидисциплинарная внеплановая реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи по акту/заключению филиала АО «Макс-М» в г. Костроме от 18.02.2022 г. № 104527.1.

К проведению экспертного мероприятия страховой медицинской организацией привлечены эксперты качества, включенные в территориальный реестр ТФОМС Костромской области, территориальный реестр ТФОМС Ярославской области.

При реэкспертизе спорного случаяоказания медицинской помощи, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов Фонда совпало с экспертным заключением филиала АО «Макс-М» в г. Костроме.

После оформления заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи от 23.05.2022 г. № 148, в адрес Учреждения было направлено решение от 23.05.2022 г. № 42 согласно которому претензия медицинской организации по акту/заключению экспертизы качества медицинской помощи от 18.02.2022 г. № 104527.1, проведенной филиалом АО «Макс-М» в г. Костроме признана необоснованной.

Финансовые санкции по акту/заключению ЭКМП от 18.02.2022 г. № 104527.1 на сумму 63 377,44 руб., из них уменьшение оплаты в размере 59488,0 руб., штраф в размере 3889,44 руб. оставлены в силе.

Не согласившись с данным решением, Учреждение обратилось в арбитражный суд.

Как указывает  заявитель, Учреждением проведено заседание комиссии по определению качества оказания медицинской помощи ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., оформленное протоколом от 25.02.2022 г. № б/н.

Согласно данного протокола установлено, что пациентка поступила в ОГБУЗ «ОБКО № 1» с последующим переводом в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» 20.11.2021 г. в 14 часов 20 минут. Госпитализирована в средне-тяжелом состоянии с диагнозом: Подозрение на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Внебольничная пневмония. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Эпидемический анамнез: Контакт с больными ОРВИ отрицает, не привита. ОНМК, ИМ, tbs, ОНКО - отрицает. СД - со слов дочери. Лечилась амбулаторно.

ФИО5 проведены лабораторные исследования крови, мочи. ЭКГ. исследование методом ПЦР на новую коронавирусную инфекцию COV1D-19 (результата положительный от 21.11.2021 г.).

В соответствии с Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекцией (Версия 13 от 14.10.2021 г. далее по тексту BMP 13) Раздел 4.3. «Лучевая диагностика COVID-19» к методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

обзорную рентгенографию легких (РГ)

компьютерную томографию легких (КТ)

ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ). Рекомендациями к данному разделу уточнено, что выбрать метод визуализации при известной/предполагаемой COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также структурой и количеством обследуемых пациентов. Так, указания на обязательное проведение КТ отсутствует.

Проведение РГ ФИО5 обусловлено тяжестью состояния пациента, а именно не возможностью транспортировки, ввиду низкой сатурации без кислородной поддержки. требовалась постоянная инсуфляция кислорода, а КТ проводилось в ЛДЦ «МИБС» и ОГБУЗ «Костромской противотуберкулезный диспансер», то есть вне территории больницы. В Учреждение возможности самостоятельно провести КТ исследование не представлялось возможным.

Таким образом, со стороны экспертов указание на недочеты по отсутствию проведенного КТ ставится под сомнение.

Также внутренним контролем проведена оценка состояния пациента, необходимость и действенность проводимого лечения, гак установлено, что с момента госпитализации ФИО5 получала противовирусный препарат для лечения COV1D-19 (Коронавир), учитывая коморбидный фон с первого дня (20.11.2022) была назначена антибактериальная терапия препаратом первой линии - амоксиклав, с 5 дня лечения (25.11.2022) добавлен препарат второй линии - моксифлоксацин. На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечено нормализация температуры тела и снижение уровня прокальцитонина до 0,09 нг/мл. С первого дня получала антикоагулянтное средство прямого действия (ФИО6),симптоматического лечение, инсуфляцию увлажненного кислорода и прон-позиция. Пациент получал с момента поступления дексаметазон по схеме 8 мг х 3 раза в день внутривенно и 20 мг внутривенно капельно 24.11.2021 г. Согласно приложения № 6 BMP 13 «Дексаметазон является препаратом упреждающей противовоспалительной терапии». По схеме № 2 Приложение 8-2 (средне-тяжелое течение в условиях стационара) - BMP 13.

При поступлении у пациента не было показаний к назначению других лекарственных препаратов упреждающей противовоспалительной терапии, а именно биологической: левилимаб, олокизумаб, тоцилизумаб, сарилумаб, канакинумаб, анакинра.

При предъявлении жалоб 25.11.2021 г. в 11:30 часов на усиление отдышки, чувства нехватки воздуха, ухудшение общего состояния па фоне проводимой терапии, пациентка была переведена в отделение анестезиологии и реанимации.

При утяжелении состояния у пациента имелись противопоказания к биологической терапии согласно приложения № 6 BMP 13 и инструкции к лекарственным препаратам:

-«риск септического состояния» (у пациента прокальцитонин - 0,78 нг/мл)

сопутствующее заболевание с неблагоприятным прогнозом» (у пауиента была почечная недостаточность с показателями мочевины 15,1-21,1-22,9 ммоль/л, креатинина 166-212 мкмоль/л)

наличие лимфопении менее 0,5 Г/л» (у пациента количество лимфоцитов 0,3-0,2-0,4 Г л)

-«с осторожностью лицам старше 75 лет» (возраст пациента - 80 лет).

Назначение биологической терапии несло больше риска развития побочных эффектов и осложнений, нежели ожидаемого положительного эффекта от приема данных препаратов.

Несмотря на проводимое лечение, респираторную поддержку НИВЛ, 29.11.2021 г. в 12:15 на фоне тяжелого состояния внезапно произошла остановка сердечной деятельности и дыхания. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. В 12:45 констатирована смерть.

Заключение заседания комиссии по определению качества оказания медицинской помощи: медицинская помощь оказана в полном объеме. В связи с тяжестью течения заболевания пациентка скончалась 29.11.2021 г. в 12:45. Причиной наступления смерти пациентки ФИО5 явилась дыхательная недостаточность, двухсторонняя пневмония, вызванная новой коронавирусной инфекцией тяжелой формы ПЦР «+» от 21.11.2021 г. Расхождений с патологоанатомическим диагнозом нет (по данным клинического диагноза ЛПУ и данным протокола патолого-анатомического вскрытия № 4295 от 30.11.2021).

Вывод: по разбору случая оказания медицинской помощи пациентке нарушений не выявлено. Лечение пациентки осуществлялось строго в соответствии с методическими рекомендациями BMP 13.

На данном основании считает, что со стороны Учреждения при проведении контроля были всесторонне рассмотрены обстоятельства именно оказания медицинской помощи пациенту и необходимости того или иного назначения со стороны лечащего врача.

Основным нарушением, выявленным в ходе экспертизы Фондом, является не проведение исследования мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. При условии возможности проведения такого исследования, врач при взятии биологического материала направляет его в лаборатории и что бы не усугубить состояние пациента назначает антибиотико терапию, даже при отсутствии результата. В данном рассматриваемом случае состояние пациента улучшилось, что также отмечено экспертами, таким образом оснований полагать, что лечение могло ухудшить течение заболевания не обосновано.

Помимо экспертизы проведенной СМО, Фондом и Учреждения, на основании приказа Департамента здравоохранения Костромской области от 08.06.2022 года № 556 о проведении внеплановой документарной проверки качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица, проведена проверка в отношении больницы по качеству оказания медицинской помощи ФИО5

Согласно результатов по проведенной проверки со стороны Учредителя (Департамента здравоохранения Костромской области), отраженных в Акте проверки от 06.07.2022 года, выявлено следующее:

Нарушения статьи 2.2. приложения к приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в части:

в протоколе ВК от 20.11.2021 года не указано, какой именно этиотропный препарат назначен данной пациентке;

отсутствует переводной эпикриз с подписями заведующих инфекционным отделением и отделением реанимации (в листе динамического наблюдения указано о переводе, но не оформлен этапный переводной эпикриз);

-на экземпляре эпикриза, представленном на экспертизу, отсутствует подписьзаведующей отделения и печать медицинской организации.

Также в разделе 1.2. сделано заключение о том, что могло повлиять на неблагоприятный исход заболевания, а именно: обращение за медицинской помощью не впервые дни начала заболевания; - отсутствие вакцинации от COVID-19; - тяжелое течение COVID-19, осложненное двухсторонней полисегментарной пневмонией вирусно-бактериальной этиологии и острой дыхательной недостаточностью 3 ст.; - присоединение полиорганной недостаточности. То есть повлияло состояние пациента и внешние факторы, а не действия медицинских работников при лечении пациента.

Заключение, данное ФИО7 как экспертом в рамках повторной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Фондом и выявленные нарушения в рамках внеплановой проверки качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица, проведенной Департаментом здравоохранения Костромской области, отличаются, что ставит под сомнение решение по претензии медицинской организации.

Эксперты, при даче экспертного заключения в рамках проверки качества медицинской помощи по претензии нашего Учреждения и принятия решения в обоснованности установленного кода дефекта страховой организацией, руководствовались только временными рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ, но при этом не учитывали состояние пациента, что даст основание полагать о формальности проведенной экспертизы и принятия решения.

На данном основании считает, что решение Фонда  незаконно и необоснованно. Ответчиком в ходе проведения повторной экспертизы качества ошибочно подтверждены нарушения, выявленные страховой медицинской организацией. Установленные им коды дефектов являются надуманными и не обоснованы.

Фонд представил отзыв, считает оспариваемое решение законным и обоснованным.

Третье лицо представило отзыв, также считает оспариваемое решение законным и обоснованным. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны недействительными при наличии одновременно двух условий, а именно: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов граждан и юридических лиц (часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Бремя доказывания наличия факта нарушенных оспариваемым ненормативным актом законных прав и интересов лежит на лице, оспаривающем акт, решение, действие (бездействие), бремя доказывания законности оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) лежит на лице, принявшем соответствующий, совершившим оспариваемое действие (бездействие).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок контроля).

В соответствии с п. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 29 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, к проведению экспертного мероприятия страховой медицинской организацией привлечены эксперты качества, включенные в территориальный реестр ТФОМС Костромской области:

- ФИО8 - врач-анестезиолог-реаниматолог стационара круглосуточного пребывания;

- ФИО9 - заведующий инфекционным отделением, врач-инфекционист.

Согласно экспертному заключению врача-анестезиолога-реаниматолога установлено невыполнение посевов мокроты на флору на чувствительность к антибиотикам, КТ легких. Учитывая пароксизмальную форму трепетания предсердий ЭКГ от 27.11.21 г. требовалась консультация кардиолога с коррекцией терапии, которая не была проведена.

Согласно экспертному заключению врача-инфекциониста: состояние расценено как средне-тяжелое, с 25.11.2021 г. тяжелое. Согласно Временным методическим рекомендациям (далее - BMP) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от октября 2021 г. схемы лечения в условиях стационара при средне-тяжелом и тяжелом течении подразумевают назначение препаратов упреждающей противовоспалительной терапии (1,2 при средне-тяжелом течении и схемы 1,2,3,4, при тяжелом течении болезни) что не было выполнено при нарастании в динамике уровня С-реактивного белка (СРБ) до 132,1 мг/л.

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Отсутствует назначение препаратов утверждающих противовоспалительной терапии не проведена смена антибактериальной терапии при отсутствии положительной динамики (нарастание СРБ в динамике, нарастание лейкоцитоза в крови, уровня прокальцитонина).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 43 Порядка).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 18.02.2022 г. № 104527.1 по результатам выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по спорному случаю в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение № 8 к Порядку контроля установлен код дефекта 3.2.2. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

В соответствии с приложением № 5 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» неполная оплата по данному случаю оказания медицинской помощи составила 59 488 руб. (значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - 0,4 от стоимости случая 89232 руб.), штраф в размере 3889,44 руб. (значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 0,3).

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Не согласившись с актом экспертизы качества Заявителем в адрес Фонда была направлена претензия от 07.042022 г. № 1200.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42

Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 47 Порядка контроля).

Согласно п. 48 Порядка контроля задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста- экс перта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинскойпомощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 12.04.2022 г. № 362 проведена повторная мультидисциплинарная внеплановая реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи по акту/заключению филиала АО «Макс-М» в г. Костроме от 18.02.2022 г. № 104527.1.

К проведению экспертного мероприятия страховой медицинской организацией привлечены эксперты качества, включенные в территориальный реестр ТФОМС Костромской области, территориальный реестр ТФОМС Ярославской области:

ФИО7 - главный врач ОГБУЗ «Центр специализированной помощи по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями»;

ФИО10 - врач высшей категории, анестезиолог-реаниматолог.

Согласно экспертному заключению врача-анестезиолога-реаниматолога установлено не выполнение биологического исследования мокроты или с задней стенки глотки с определением типа бактериальной флоры и чувствительности к антибиотикам ни однократно, ни в динамике, что предусмотрено требованием клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019 г.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ [1, 59]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств 3).

Комментарии: Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП, ДН, при ТВП - проявлений ПОЙ. 43 Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ. При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований. Из лабораторных тестов целесообразно определение СРВ в сыворотке крови на 3-4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРВ или снижение менее чем на 50% через свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе [52,55].

Для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса не проведена оценка тяжести состояния и прогноза заболевания по прогностической шкале SOFA, предусмотренная ВРМ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19» от октября 2021 г.

Отсутствие бактериологического исследования при лечении вирусно-бактериальной пневмонии приводит к увеличению сроков лечения и отсутствие ожидаемого результата от антибактериальной терапии, прогрессированию дыхательной недостаточности и формированию острого респираторного дистресс синдрома (требование клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019 г.).

В заключение эксперта дано обоснование негативных последствий нарушений 

в лечении:

Пациентке проводилась респираторная поддержка и неинвазивная ИВЛ, на фоне лечения отмечалось прогрессирование заболевания и прогрессирование респираторного дистресс синдрома (индекс оксигенации - 69 - тяжелый ОРДС), что требовало перехода к инвазивной ИВЛ с интубацией трахеи, что не было сделано (требование клинических рекомендаций по применению НИВЛ и по лечению респираторного дистресс синдрома);

Отсутствие микробиологического контроля и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам могло привести к неэффективности антибиотикотерапии и прогрессированию внебольничной пневмонии, что является нарушением требований клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019 г.;

- в протоколе реанимационных мероприятий нет указаний с какой глубиной проводилась компрессия грудной клетки при наружном массаже сердца, и состав реанимационной бригады.

Согласно экспертному заключению врача - инфекциониста установлено, что при поступлении, учитывая среднюю степень тяжести пациентки, не отобрана кровь на ферритин, далее при переводе в ОАР при тяжелом течении отсутствует забор крови на прокальцитонин.

Также данный эксперт указывает на отсутствие проведение исследования мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания.

Таким образом, при реэкспертизе спорного случаяоказания медицинской помощи, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключениеспециалистов Фонда совпало с экспертным заключением филиала АО «Макс-М» в г. Костроме.

Все эксперты качества, выявили дефекты оказания медицинской помощи в том числе отсутствие микробиологического контроля и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам, что могло привести к неэффективности антибиотикотерапии и прогрессированию внебольничной пневмонии.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

После оформления заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи от 23.05.2022 г. № 148, подтверждающего правомерность применения кода дефекта 3.2.2. страховой медицинской организацией по спорному случаю, в адрес ОГБУЗ «Городская больницы г. Костромы» направлено решение от 23.05.2022 г. № 42 согласно которому претензия медицинской организации по акту/заключению экспертизы качества медицинской помощи от 18.02.2022 г. № 104527.1, проведенной филиалом АО «Макс-М» в г. Костроме признана необоснованной.

Финансовые санкции по акту/заключению ЭКМП от 18.02.2022 г. № 104527.1 на сумму 63 377,44 руб., из них уменьшение оплаты в размере 59488,0 руб., штраф в размере 3889,44 руб. оставлены в силе.

Заявитель  ссылается на протокол заседания комиссии по определению качества оказанной медицинской помощи ФИО5 (ДД.ММ.ГГГГ г.р.) от 25.02.2022 г. № 8А согласно которому при разборе данного случая нарушений не выявлено, лечение пациентки осуществлялось строго в соответствии с BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от 14.10.2021 г.

При этом, статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н утверждены Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Целью осуществления внутреннего контроля качества является в том числе предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

В соответствии с п. 17 Требований плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в зависимости от вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи, перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривают оценку в том числе обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций.

Экспертами качества медицинской помощи указано, что отсутствие анализа выполнение биологического исследования мокроты и чувствительности к антибиотикам ни однократно, ни в динамике, предусмотренное требованием клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019 г. могло привести к неэффективности антибиотикотерапии и прогрессированию внебольничной пневмонии.

При этом, в протоколе врачебной комиссии при разборе спорного случая оказания медицинской помощи оценка соблюдения требований клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019 г. ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» не проведена.

Учреждение ссылается на внеплановую документарную проверку Департамента здравоохранения Костромской области согласно которой выявлены нарушения ст.2.2. приложения к приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской деятельности» не указанные в заключении Фонда  от 23.05.2022 г. № 148, что по мнению заявителя ставит под сомнение правомерность решения Фонда по претензии медицинской организации.

Данный довод заявителя является несостоятельным в виду следующего.

Повторная мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза ТФОМС Костромской области проведена на основании ст. 34, 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка проведения контроля объектов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. № 231н.

Вышеуказанный Порядок контроля определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальный фонд) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее соответственно - застрахованное лицо, медицинская организация), а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования (далее также -программы обязательного медицинского страхования), договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно -договор по обязательному медицинскому страхованию, договор в рамках базовой программы), в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества указанной медицинской помощи.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Согласно п. 27 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (п. 28 Порядка контроля).

Полномочия по проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в рамках приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. № 231н возлагается на территориальные фонды и страховые медицинские организации.

Таким образом, проверка департамента здравоохранения Костромской области была проведена не в рамках приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. № 231н и сравнение двух различных по задачам контрольных мероприятий является не корректным.

Учреждение указывает на необоснованность кода дефекта в связи с применением экспертами исключительно BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» без учета сопутствующих заболеваний пациентки.

При этом, во всех экспертных заключениях помимо основного диагноза, указывается и сопутствующие заболевания (сахарный диабет 2-го типа, ИБС, мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, атеросклероз аорты коронарных артерий(стеноз на сопутствующий 70%), гипертоническая болезнь 2 стадии.

Кроме того, эксперты отмечают, что случай смерти пациентки вероятно был непредотвратимым, вследствие тяжести основной патологии, и на фоне стенозирующего коронаросклероза (70%) в связи с чем применен код дефекта 3.2.2. Перечня оснований.

В случае проведения ЭКМП без учета сопутствующих заболеваний с учетом выявленных нарушений экспертами мог быть установлен иной код дефекта Перечня оснований, например 3.2.4. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к летальному исходу.

Согласно ч 6. ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

На территории Российской Федерации действуют утвержденные приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Критерии оценки качества). Данные критерии применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 1.1 Критериев оценки качества), в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 1.2 Критериев оценки качества). Критерии оценки качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) (п. 1.3 Критериев оцени качества). Критерии оценки качества закрепляют базовый минимальный уровень лечебных и диагностических мероприятий, которые должный быть выполнены всем гражданам с определенными заболеваниями.

При проведении экспертизы качества экспертами оценивается в том числе установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

При проведении ЭКМП экспертами качества дана надлежащая оценка выполнения BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Клинических рекомендаций МЗ РФ «Внебольничная пневмония у взрослых» от 2019 года, клинических рекомендаций «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 от февраля 2021 г., клинических рекомендаций «Применение неинвазивной вентиляции легких» от апреля 2020 г., Клинических рекомендаций «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» от апреля 2020 г.

Учреждение со ссылкой на Указ Президента РФ от 23.06.1996 г. № 763, указывает, что BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) не подлежит обязательному исполнению.

При этом, BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) утверждены Минздравом России на основании пункта 5.2.208 Положения о Министерством здравоохранения Российской Федерации. Таким образом, BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) относится к нормативно-правовым актам, регулирующим деятельность медицинских организаций в сфере здравоохранения.

Согласно пункту 9 Указа Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» официальными являются тексты нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, размещаемые на интернет-портале "Российской газеты" (www.rg.ru), функционирование которого обеспечивает федеральное государственное бюджетное учреждение «Редакция "Российской газеты».

Во исполнение вышеуказанного требования информация со ссылками на нормативно-правовой акт об утверждении Министерством здравоохранения Российской Федерации соответствующей редакции Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) размещена на интернет-портале "Российской газеты" (www.rg.ru) а также направлена во все субъекты Российской Федерации для использования в работе.

Таким образом, соблюдение требований по его исполнению, предусмотренное ст. 37 Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ возлагается на медицинские учреждения, а выявление дефектов оказания медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи правомерно.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, ст. 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, данные доводы Учреждения не могут быть признаны обоснованными, так как не опровергают выводы, сделанные Фондом в заключении по результатам повторной ЭКМП от 23.05.2022 г. № 148 по спорному случаю оказания медицинской помощи, а сводятся к несогласию с оценкой установленных дефектов при оказании медицинской помощи экспертами Фонда и страховой медицинской организации.

Заявитель не оспаривает ни правила, ни процедуру проведения Фондом  повторной мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи. Заявитель считает выявленные нарушения страховой медицинской организации и  Фонда по коду дефекта 3.2.2. незаконными и нарушающими права на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом заявитель не приводит доводов и не указывает, каким конкретно нормативном правовым, либо подзаконным  актам не соответствует  оспариваемое решение.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемое решение  законным и обоснованным. 

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований – отказать.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов