АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-14394/2022

г. Владивосток

15 мая 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 мая 2023 года. 

Полный текст решения изготовлен 15 мая 2023 года.

            Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи Колтуновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи М.Н. Борисовой, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Приморская краевая клиническая больница №1" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к ГУ Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным решения от 07.06.2022 №2220/06

третье лицо: Министерство здравоохранения Приморского края

при участии в заседании: 

от заявителя – представители ФИО1 по доверенности от 29.11.2022, диплом, паспорт; 

от фонда – ФИО2 по доверенности от 30.01.2023 №52/23 диплом, паспорт; ФИО3 по доверенности от 30.01.2023 №1/23, паспорт, диплом; 

от третьего лица - представители ФИО4 по доверенности от 20.01.2023, с/у, диплом,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Приморская краевая клиническая больница №1" (далее по тексту – медицинское учреждение, заявитель, ГБУЗ «ПККБ №1»)  обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"   (далее по тексту – Фонд, учреждение) о признании незаконным решения от 07.06.2022 №2220/06.

        Определением суда от 04 октября 2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Приморского края.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы, изложенные в заявлении и в дополнительных пояснениях, в части оспаривания 9 эпизодов по предмету нецелевого использования.  Полагает, что поскольку медицинская помощь включает в себя перечень медицинских услуг, в том числе, диагностику заболеваний, а паталого-анатомические исследования являются составной частью диагностики заболеваний, то расходы на их проведение должны финансироваться за счет средств ОМС. Расходы на приобретение средств индивидуальной защиты для обеспечения деятельности структурного подразделения ГБУЗ «ПККБ №1», осуществлявшего лечение COVID-19, срок полезного использования которых не превышает 12 месяцев, отнесены учреждением к группе «Прочие материальные запасы» в соответствии с письмом Министерства финансов РФ от 16.06.2020г. №02-07-10/6224. Данный вид расходов включен в структуру тарифа на оплату медицинской помощи из средств ОМС. В связи с чем использование средств ОМС на приобретение СИЗ для обеспечения деятельности структурного подразделения ГБУЗ «ПККБ №1», осуществлявшего лечение COVID-19, в полной мере соответствует целям их получения. Также заявитель указал, что ГБУЗ «ПККБ №1» является бюджетной организацией, созданной в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий в сфере здравоохранения. Денежные средства, поступающие на счета бюджетного учреждения из соответствующих источников, имеют целевой характер, подлежат использованию строго в соответствии с их назначением. Выплата штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 829 172,25 руб. (с учётом ранее произведенной оплаты на сумму 1112,81 руб.) усугубит тяжелое финансовое состояние учреждения. Просит суд применить положения статьи 333 ГК РФ и, в случае неудовлетворения или частичного удовлетворения заявленных требований, снизить размер штрафных санкций за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в 10 раз.

            Представители ТФОМС, возражая против заявленных требований, в письменном отзыве на заявление и дополнении к отзыву, поддержанными представителями в ходе судебного разбирательства, указали на то, что заявителем не доказано несоответствие оспариваемого решения закону и нарушение его прав; требование фонда о восстановлении ГБУЗ «ПККБ №1» средств ОМС в размере 8 302 850,64 руб., с уплатой штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств на основании части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ является законным и обоснованным. Ходатайство заявителя о снижении размера штрафных санкций фонд оставил на усмотрение суда.

            Министерство здравоохранения Приморского края поддерживает позицию больницы в части приобретения средств индивидуальной защиты в целях обеспечения формирования их запаса для работников медицинской организации в рамках мероприятий по предотвращению распространения на территории Приморского края COV1D-19 и оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования расходов на заработную плату сотрудников патологоанатомического отделения ГБУЗ «ПККБ №1», осуществляющих посмертную патологоанатомическую диагностику, на препараты и расходный материал за счет средств ОМС.

 Исследовав материалы дела, суд установил, что на основании приказа от 18.04.2022 №189-П Фондом проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности заявителя по вопросу использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) за период с 01.10.2018 по 31.12.2021, по результатам которой составлен акт от 24.05.2022 №6.

В ходе проверки выявлены следующие оспариваемые заявителем нарушения:

- выявлено нецелевое использование средств ОМС на заработную плату специалиста по связям с общественностью в общей сумме 507 635,03 руб. (в том числе: заработная плата - 389 763,39 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 117 871,64 руб.);

- расходование средств на излишне выплаченную заработную плату главному врачу в сумме 3 458,54 руб., а также заместителям главного врача, главному бухгалтеру и директору в общей сумме 45 701,70 руб.;

- оплата за счет средств ОМС расходов на заработную плату сотрудников патолого-анатомического отделения, осуществляющих посмертную патолого-анатомическую диагностику (патолого-анатомические вскрытия), на препараты и расходный материал в общей сумме 3 795 871,40 руб.;

- выявлено нецелевое использование средств ОМС по расходам на повышение квалификации 2-х заместителей главного бухгалтера (курс повышения квалификации по вопросам бухгалтерского учета. Профессиональный стандарт «Бухгалтер») на сумму 19 000 руб., специалиста по кадрам по программе «Трудовое право и кадровое делопроизводство в современных условиях» на сумму 11 000 руб., расходы на оплату ежегодной 20-ти часовой программы с водителями автотранспортных средств (13 человек) на сумму 13 000 руб.;

- нецелевое использование средств ОМС на оплату подписки на периодические издания (средства массовой информации), в том числе их электронные версии журналов по указанным темам, а именно: «Справочник секретаря и офис-менеджера» и «Справочник специалиста по охране труда», на общую сумму 61158,00 руб.

- в части оплаты за счет средств ОМС расходов на приобретение средств индивидуальной защиты для защиты от COVID-19 размере 3 838 500,00 руб.

На основании установленных  фактов Фондом сделан вывод о том, что указанные расходы из средств ОМС являются средствами, использованными не по целевому назначению, подлежащими возврату фонду с уплатой штрафа в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

В заключительную часть акта проверки от 24.05.2022 № 6 включено требование о возврате учреждением средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 8 302 850,64 руб.  и уплате штрафа в сумме 830 285,06 руб. за использование не по целевому назначению средств.

В связи с несогласием с положениями акта проверки учреждение направило в ГУ ТФОМС ПК письменные возражения на акт проверки.

ГУ ТФОМС ПК по результатам рассмотрения возражений направило ГБУЗ «ПККБ №1» 31 мая 2022 года (исх.№2194) ответ на возражения №2220/06 от 07.06.2022, подписанный заместителем директора по организации ОМС территориального фонда, в соответствии с которым возражения были признаны необоснованными. Ответ на возражения содержит требование перечислить на счет государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 8 302 850,64 руб. и штрафа за использование не по целевому назначению средств в размере 830 285,06 рублей.

Учреждение, полагая незаконным требования о возмещении средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 8 302 850,64 руб., и штрафа 829 172,25 руб. (с учётом ранее произведенной оплаты на сумму 1112,81 руб.), содержащихся в акте №6 от 24.05.2022 и в ответе на возражения на акт от 07.06.2022 как не соответствующие  закону и нарушающими его права и законные интересы, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению частично по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

По смыслу положений статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Аналогичная норма закреплена в статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации, согласно которой расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации не целевое использование бюджетных средств выражается в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее по тексту  - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. 

            При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования  (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

            Частями 1, 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. 

 Частью 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования определяет, в том числе, структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

            Согласно части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, как следует из части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и включает в себя, в том числе, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 названной статьи).

В силу положений части 3 этой же статьи норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 названной статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования согласно части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации, в том числе структуру тарифа на оплату медицинской помощи, и должна соответствовать требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, из анализа приведенных выше норм права следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.

Территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС субъекта Российской Федерации: организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, согласно п. 27 Порядка осуществления территориальными фондами ОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также контроля за использованием средств ОМС указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н (далее - Порядок).

            В п. 39 Порядка предусмотрено, что проверка использования средств ОМС, полученных медицинскими организациями, включает, в том числе; проверку обоснованности получения средств ОМС медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС; соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: 1) по видам медицинской помощи; 2) по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

    При контроле использования средств ОМС проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС), своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечение сохранности денежных средств.

   В силу п.42.3 Порядка при наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, с требованием о возврате медицинской организацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств ОМС, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с ч. 9 ст.39 Закона №326-ФЗ.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (ч. 9 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

            Таким образом, главной целью проведения проверок деятельности медицинских учреждений территориальным фондом ОМС является осуществление контроля за соблюдением Закона N 326-ФЗ, целевым и рациональным использованием средств ОМС, тарифного соглашения и порядка оплаты медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской Федерации, направленной на выявление и устранение недостатков в этой деятельности.

Средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, должны обеспечить их целевое использование.

            Пленум Высшего Арбитражного Суда РФ в пункте 14.1 постановления от 22.06.2006 №23 "О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации" разъяснил, что под нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденными бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметной доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

            В ч.1 ст.147 БК РФ определено, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

            Согласно ст.306.4 БК РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

            В отношении выявленного нецелевого использование средств ОМС на заработную плату специалиста по связям с общественностью в общей сумме 507 635,03 руб. (в том числе: заработная плата - 389 763,39 руб., начисления на выплаты по оплате труда - 117 871,64 руб.) судом установлено следующее.

            В спорный период действовал Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Согласно пункта 195 "Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются в том числе затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

Правила не содержат закрытого перечня работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи, однако необходимы для обеспечения деятельности медицинской организации в целом. В каждом конкретном случае вопрос о том, необходима ли деятельность соответствующего работника для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС, должен рассматриваться с учетом всех подлежащих применению программ ОМС и обязанностей, возложенных данными программами на медицинские учреждения.

Использование средств ОМС, направляемых на расходы на заработную плату, признается целевым при соблюдении следующих условий:

- медицинский работник участвует в оказании медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС;

- должность медицинского работника включена в штатное расписание медицинской организации и соответствует Номенклатуре должностей медицинских работников, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н;

- оказываемые медицинским работником работы (услуги) предусмотрены лицензией медицинской организации.

            Структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи (Порядок составления штатного расписания, утвержденного Приказом Минздравмедпрома России от 18.01.1996 №16 "О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения" (далее - Приказ №16)).

            Приказом Минздрава России от 09.06.2003 №230 (далее - Приказ №230) утверждены штатные нормативы служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которые носят рекомендательный характер и не ограничивают право руководителя учреждения на определение структуры, численности и штата, но в пределах утвержденного фонда оплаты труда.

            Согласно пункту 2 примечания 1 приложения 1 к Приказу №230 руководитель учреждения, исходя из производственной необходимости, имеет право усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности (профессии рабочих), не предусмотренные настоящими штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленного учреждению фонда оплаты труда. Введение дополнительных должностей сверх действующих штатных нормативов допускается только при наличии должностной инструкции о функциональных обязанностях работника, дополнительно вводимого в штат учреждения, и экономического обоснования целесообразности введения указанной должности.

            Из материалов дела следует, что должность "менеджера по связям с общественностью" была включена Учреждением в штатное расписание с 08.10.2018 в организационно-методический отдел, финансовое обеспечение которого осуществлялось за счет средств ОМС. 

По результатам проверки установлено, что приказом главного врача от 08.10.2018 № 330-о «О внесении изменений в штатное расписание» с 08.10.2018 произведена замена должностей, а именно: выведена из состава общебольничного персонала 1,0 ставка должности «логопед» и введена в состав организационно-методического отдела должность «специалист по связям с общественностью» в количестве 1,0 ставки, финансируемой за счет средств от приносящей доход деятельности. В штатных расписаниях на 2019 и 2020 годы, утвержденных приказами главного врача от 25.12.2018 №437-о, от 31.12.2019 №488-о, соответственно, должность «специалист по связям с общественностью» в количестве 1,0 ставки включена в число должностей, финансируемых за счет средств ОМС без обоснования смены источника финансирования.

В последующем, приказом от 27.02.2020 №88-о «О штатном расписании» должность «специалист по связям с общественностью» с 01.03.2020 утверждена в размере 0,5 ставки за счет средств ОМС, которая была утверждена также и на 2021 год (приказ от 31.12.2020 № 715-о), а с 20.08.2021 должность «специалист по связям с общественностью» сокращена приказом главного врача от 07.06.2021 № 342-о «О внесении изменений в штатное расписание».

            В 2019-2020 годах (с 09.01.2019 по 21.08.2020) заработная плата специалисту по связям с общественностью (ФИО5 приказ от 09.01.2019 №24-лс о приеме работника на работу, трудовой договор № 4/19 от 09.01.2019) выплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Согласно трудовому договору №4/19 (раздел II «Права и обязанности работника»), обязанности «специалиста по связям с общественностью» составляют: проведение мероприятий рекламно-информационного характера, контроль за своевременным предоставлением материалов о деятельности организации; контроль за содержанием информационных сообщений, исходящих от учреждений и сбор информации; организация мероприятий, направленных на повышение имиджа учреждения.

            Выплаты заработной платы за работу по данной должности с 22.08.2020 за счет средств обязательного медицинского страхования отсутствовали. С 20.08.2021 должность «специалиста по связям с общественностью» сокращена.

Законом №323-ФЗ в обязанности медицинской организации среди прочих, вменена обязанность информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пп.3 п.1 ст. 79).

Приказом Минздрава России от 30.12.2014 N 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного     самоуправления     и     медицинских     организаций     в     информационно- телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - Приказ №956н) предусмотрено размещение медицинской организацией следующей информации о медицинской деятельности: о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (с приложением электронного образа документов); о видах медицинской помощи; о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; о правилах предоставления платных медицинских услуг; о перечне оказываемых платных медицинских услуг; о ценах (тарифах) на медицинские услуги и т.д.

Таким образом, на официальном сайте учреждения здравоохранения в информационно телекоммуникационной сети «Интернет» для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, не зависимо от участия медицинских организаций в реализации территориальных программ ОМС. Информация размещается по видам помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет иных источников, например - федеральный бюджет, краевой бюджет, платные услуги.

Между тем, обязательства медицинской организации, предусмотренные ст. 79 Закона № 323-ФЗ, связаны как с деятельностью в сфере ОМС, так и с приносящей доход деятельностью, при этом расходы в рамках последней не могут осуществляться за счет средств ОМС.

В соответствии со ст. 15 Трудового кодекса Российской Федерации трудовые отношения - отношения, основанные на соглашении между работником и работодателем о личном выполнении работником за плату трудовой функции (работы по должности в соответствий со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретного вида поручаемой работнику работы) в интересах, под управлением и контролем работодателя, подчинении работника правилам внутреннего трудового распорядка при обеспечении работодателем условий труда, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, трудовым договором.

Согласно ст. 57 ТК РФ обязательным условием для включения в трудовой договор является, в том числе: трудовая функция (работа по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретный вид поручаемой работнику работы).

С учетом приведенных норм суд приходит к выводу, что должностные обязанности специалиста по связям с общественностью не связаны напрямую с оказанием медицинской помощи в понимании Закона №323-ФЗ и №326-ФЗ, принятых в его развитие нормативных актах, поэтому не связаны с Территориальной программой ОМС, в связи с чем заработная плата данному специалисту за спорный период не могла быть выплачена за счет средств фонда.

В связи с чем такое расходование больницей средств ОМС признается судом нецелевым и подлежащим возврату (перечислению) фонду.  

            Довод заявителя о том, что должность менеджера по связям с общественностью связана с реализацией программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи в сфере ОМС, так как согласно ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на медицинскую организацию возложена обязанность информировать граждан об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями информацию, не влияет на вывод о нецелевом расходовании средств ОМС.

            Суд исходит из штатного расписания лечебного учреждения, согласно которого, оплата заработной платы по данной должности не учитывалась в пределах фонда оплаты труда в рамках территориальной программы ОМС. Какие либо изменения в штатное расписание с экономическим обоснованием введения спорной должности в штат, оплачиваемый за счет средств ОМС, учреждением не вносились.

            Учитывая отсутствие в приказе Минздрава N 230 от 09.06.2003, номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утв. приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1183н, указанной должности, возмещение расходов на выплату зарплаты указанному лицу за счет средств ОМС суд полагает неправомерным.

Относительно расходования средств на излишне выплаченную заработную плату главному врачу в сумме 3 458,54 руб., а также заместителям главного врача, главному бухгалтеру и директору в общей сумме 45 701,70 руб. суд приходит к следующим выводам.

            Постановлением Администрации Приморского края от 24.11.2016 № 541-па утвержден Порядок оплаты труда руководителей, их заместителей и главных бухгалтеров государственных учреждений Приморского края (вместе с "Положением об оплате труда руководителей, их заместителей и главных бухгалтеров государственных учреждений Приморского края").

Согласно п. 1.3 названного Постановления условия оплаты труда определяются трудовым договором. Заработная плата указанных лиц устанавливается в пределах фонда оплаты труда работников учреждения за счет бюджетных средств, а также иной, приносящий доход деятельности (п. 1.4).

Материалами проверки подтверждается, что в приказах на выплату премий Минздрав Приморского края при установлении их размеров руководствуется Положением №541-па, пунктами 2.4 и 2.6 которого установлено, что размер оклада руководителя учреждения и максимальный размер стимулирующих выплат определяются (устанавливаются) трудовым договором.

Расчет максимального размера премии за 2019 произведен и зафиксирован в справке «о максимальном размере заработной платы», подписанной и.о. директора Департамента здравоохранения Приморского края ФИО6, и составляет 214 886,69 руб. в год с учетом районного и дальневосточного коэффициентов, но отсутствует дополнительное соглашение на изменение заработной платы в связи с индексацией с 01.01.2019, по факту отсутствия которого представлена пояснительная записка главного врача от 13.05.2022.

            Таким образом, в нарушение п. 2.6.2 Постановления № 541 премия по итогам работы за 2019 год выплачена в размере 217 543,02 руб. (за 1,2,3 квартал по 52 110,02 руб.-156 330,06 руб., за 4 квартал -61212,96 руб.), что является превышением максимального размера 214 886,69 руб. (три размера среднемесячной заработной платы работников учреждения за предыдущий календарный год 71 628,90 руб.), на 2 656,33 руб. - с учетом страховых взносов  3458,54 руб. 

Ссылка медицинской организации на формулу расчета премии не состоятельна, поскольку с помощью этой формулы рассчитывается максимальный размер премии, а в соответствии с п.3.4 Положения №541, максимальный размер стимулирующих выплат устанавливается в абсолютных размерах в трудовом договоре, и может быть установлен как 3 размера (2 размера - для заместителей и главного бухгалтера) среднемесячной заработной платы работников, так и менее, т.е. основополагающим является размер, установленный в трудовом договоре.

В отношении выплат заместителю главного врача по медицинской части, по поликлинической работе, по клинико-экспертной работе, по хирургической помощи, по акушерско-гинекологической помощи, по экономическим вопросам, в отношении выплат главному бухгалтеру, директору проверкой установлено, что премия за 2019 год была выплачена в феврале 2020 в большем размере, чем указано в трудовом договоре. 

            В нарушение п. 2.6.2 Положения №541-па премия по итогам работы за 2019 год выплачена в размере 144 731,39 руб. (за 1 квартал 34 442,75 руб., 2,3 квартал по 34740,00 руб. - 103 922,75 руб., за 4 квартал 40 808,64руб.), превышающем максимальный размер 143 257,80 руб. (два размера среднемесячной заработной платы работников учреждения за предыдущий календарный год 71 628,90 руб.), на 1 4733 руб.

            Кроме того, как в 2018 так и в 2019 году стимулирующие выплаты выплачивались по приказам руководителя в размерах превышающих максимальный размер, установленный трудовым договором

            Подробная таблица с анализом выплаченной заработной платы по указанным выше сотрудникам представлена в акте проверки №6 от 24.05.2022.

    Также, в нарушение п. 3.4 Положения №541 стимулирующие выплаты заместителям главного врача, главному бухгалтеру и директору начисляли на основании приказов руководителя в соответствии с приказами Министерства Здравоохранения Приморского края «о стимулирующих выплатах главному врачу» без оценки деятельности каждого работника.

Довод медицинской организации о неправомерном исчислении размера сумм нецелевого использования средств ОМС без учета недоплат не состоятелен, поскольку нецелевым использованием средств признаются суммы использованные в нарушение законодательства субъекта (ст. 145 ТК РФ), а ошибки в расчете заработной платы, повлекшие за собой недоплаты, к нецелевому использованию отношения не имеют, кроме того данным работникам заработная плата за проверяемый период выплачена сверх предусмотренных максимальных размеров трудовыми договорами даже с учетом доплат на 131 187,86 руб. с начислениями на оплату труда, в том числе средства ОМС - 49 160,24 руб.

С учетом уже возвращенных заявителем сумм нецелевого использования средств ОМС, что подтверждает платежное поручение от 06.06.2022 № 491198, в части заработной платы руководителей в размере 3 602,13 руб., остаток составляет 45 558,11 руб.

Данное нарушение приводит к занижению стимулирующих выплат другим работникам организации как медицинскому персоналу, так и не медицинскому, качественно выполняющим свои трудовые функции согласно оценке деятельности каждого.

            При таких обстоятельствах суд соглашается с выводом фонда о нецелевом характере расходования денежных средств ОМС по данному эпизоду.

В отношении оплаты за счет средств ОМС расходов на заработную плату сотрудников патолого-анатомического отделения, осуществляющих посмертную патолого-анатомическую диагностику, на препараты и расходный материал в общей сумме 3 795 871,40 руб. суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В силу пункта 6 части 3 статьи 80 Закона N 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

При этом в соответствии со статьей 35 Закона N 326-ФЗ составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, является базовая программа обязательного медицинского страхования, определяющая виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (части 1, 2).

Частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ регламентировано, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат оплате расходы на лабораторные и инструментальные исследования, проводимые в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), включенные в структуру тарифов на оплату медицинской помощи.

В статье 2 Закона N 323-ФЗ определены следующие основные понятия: медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4); медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5); диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7).

Проведение патолого-анатомических вскрытий регламентировано статьей 67 Закон N 323-ФЗ.

В соответствии с данной нормой патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания (часть 1).

Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2).

Во исполнение названной нормы Приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н утвержден Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий (далее - Порядок N 354н), который устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее - патолого-анатомические бюро (отделения)).

Согласно пункту 2 указанного Порядка патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

На основании части 3 статьи 67, пункта 2 Порядка N 354н патолого-анатомическое вскрытие производится в обязательном порядке, вне зависимости от волеизъявления умершего или его родственников, законных представителей, в том числе в таких случаях как: невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; а также в случаях смерти: связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли.

В соответствии с частью 4 статьи 67 Закона N 323-ФЗ при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется.

По смыслу приведенных нормативных положений патолого-анатомическое исследование является одним из видов диагностических исследований, относится к конкретным страховым случаям, проводимым, среди прочего, при смерти застрахованного лица в лечебном учреждении в целях постановки диагноза и контроля за выбором мероприятий по лечению пациента.

Патолого-анатомические исследования и вскрытие тел умерших пациентов ГБУЗ «ПККБ №1» выполняются сотрудниками структурного подразделения ГБУЗ «ПККБ №1» - патологоанатомического отделения, организованного на основании приказа Минздрава России от 24.03.2016г. №179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» и включенного в штатное расписание ГБУЗ «ПККБ №1».

В соответствии с профессиональным стандартом «Врач-патологоанатом», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 14.03.2018г. №131н, обобщенная трудовая функция врача-патологоанатома - «проведение патологоанатомических исследований» - включает в себя несколько трудовых функций: проведение прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала; проведение посмертных патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий); проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала; оказание медицинской помощи в экстренной форме. Должностной инструкцией врача-патологоанатома ГБУЗ «ПККБ №1» также установлены обязанности проведения квалифицированной патологоанатомической диагностики, микроскопического исследования гистологических препаратов и внесения соответствующих записей в протокол вскрытия.

Ни Правилами проведения патолого-анатомических исследований, утвержденными приказом Минздрава России от 24.03.2016г. №179н, ни Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.06.2013г. №354н, не предусмотрено выделение отдельной должности врача-патологоанатома, осуществляющего исключительно прижизненные патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, как не предусмотрено и исключение из должностных обязанностей врача-патологоанатома функций по проведению вскрытий и посмертных патологоанатомических исследований.

В соответствии с пунктом 5.4 Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018, 2019, 2020, 2021гг., утвержденных соответственно постановлениями Администрации Приморского края от 26.12.2017г. №551-па, от 28.12.2018г. №665-па, от 27.12.2019г. №917-па, постановлением Правительства Приморского края от 28.12.2020г. №1080-па, за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение, помимо прочего, медицинской помощи, медицинских и иных государственных работ (услуг) в краевых государственных медицинских организациях, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в центре по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, врачебно-физкультурном диспансере, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, медико-генетической консультации, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу ОМС), центре профессиональной патологии и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинском информационно-аналитическом центре, бюро медицинской статистики, на станции переливания крови, в доме ребенка и прочих медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских организаций, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013г. №529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».

Из приведенного положения Территориальных программ, определяющего работы (услуги), выполняемые перечисленными в данном положении организациями, финансовое обеспечение которых производится за счет средств краевого бюджета, следует, что в их число, помимо прочих, включены работы (услуги) патологоанатомических бюро. Однако, как указано выше, патолого-анатомические исследования и вскрытие тел умерших пациентов ГБУЗ «ПККБ №1» выполняются штатными сотрудниками патологоанатомического отделения ГБУЗ «ПККБ №1». Поскольку в тексте названной нормы не упомянуты структурные подразделения многопрофильных медицинских организаций, выполняющие работы аналогичные работам патологоанатомических бюро, то и оплата услуг таких подразделений медицинских организаций не подлежит финансированию за счет средств краевого бюджета. Данный вывод следует из анализа текста пункта 5.4.Терриориальных программ: если в отношении работ (услуг) по оказанию медицинской помощи больным, страдающим профессиональным заболеванием, в тексте анализируемой нормы специально оговорено, что финансированию за счет средств краевого бюджета подлежит медицинская помощь, работы (услуги) в «...центре профессиональной патологии и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций...», то в отношении финансирования деятельности патологоанатомических бюро такая оговорка отсутствует - соответствующие структурные подразделения медицинских организаций (патологоанатомические отделения) не включены в перечень организаций, услуги которых финансируются за счет средств краевого бюджета.

Ссылка ГУ ТФОМС в пункте 3 решения от 07.06.2022 на разъяснения Минздрава России, изложенные в письме от 21.12.2018г. №11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» в качестве подтверждения необходимости финансирования патологоанатомического отделения многопрофильной медицинской организации за счет средств краевого бюджета не может приниматься во внимание, поскольку письмо Минздрава России не является нормативно-правовым актом. В свою очередь, постановления Администрации Приморского края от 26.12.2017г. №551-па, от 28.12.2018г. №665-па, от 27.12.2019г. №917-па, постановление Правительства Приморского края от 28.12.2020г. №1080-па обязательны к исполнению на территории Приморского края.

Представитель ГУ ТФОМС ПК приводит доводы о том, что патолого-анатомические исследования трупов не являются этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу в силу того, что данный вид исследований находится за  пределами страхового  случая.  По мнению территориального  фонда, обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении застрахованного лица в рамках деятельности по ОМС прекращаются в момент смерти застрахованного лица, поскольку по положениям статьи 430 ГК РФ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором, заключенным в интересах третьих лиц, которые являются кредиторами в части оказания и оплаты оказанной им медицинской помощи, а обязательство прекращается смертью кредитора.

Отклоняя данный довод, суд исходит из того, что в силу прямого указания пункта 1 статьи 430 ГК РФ третье лицо не является кредитором в договорах в пользу третьего лица, как не является оно и стороной сделки. Согласно тексту данной нормы договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательств в свою пользу. Кроме того, в силу части 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лип, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц). Исходя из приведенных положений ГК РФ, застрахованные по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются лишь выгодоприобретателями, а не кредиторами, соответственно, в данном случае применение в отношении застрахованного лица норм, регламентирующих положение кредитора, как стороны обязательства, неправомерно.

В соответствии с положениями Закона №326-Ф3 в сфере обязательного медицинского страхования организовано ведение персонифицированного учета (Глава 10 Закона №326-ФЗ).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого реестра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах (часть 3 статьи 44 Закона №326-Ф3). Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5 статьи 43 Закона №326-Ф3).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011г. №29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее по тексту Порядок). В силу подпункта 3 пункта 19 Порядка территориальный фонд ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со статьей 13.2 Федерального закона от 15.11.1997г. №143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (далее Закон №143-Ф3), прекращает действие полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Согласно статье 64 Закона №143-Ф3 основанием для государственной регистрации смерти является документ о смерти, выданный медицинской организацией, индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность или другим уполномоченным лицом. Форма указанного документа и порядок его выдачи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. В запись акта о смерти, помимо прочего, вносятся реквизиты документа, подтверждающего факт смерти (пункт 1 статьи 67 Закона №143-Ф3).

В соответствии с пунктами 3, 6 Порядка выдачи учетной формы №106/у «Медицинское свидетельство о смерти», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.04.2021г. №352н «Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи», медицинское свидетельство о смерти после патолого-анатомического вскрытия оформляется врачом-патологоанатомом и выдается в течение суток с момента установления причины смерти.

Исходя из совокупности приведенных выше положений законодательства следует, что гражданин перестает быть застрахованным не в момент фиксации биологической смерти, а в момент исключения сведений о застрахованном из единого регистра застрахованных лиц, что производится уже после вскрытия тела умершего, выдачи медицинского свидетельства о смерти, внесения сведений о смерти в Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния. Следовательно, диагностические исследования при производстве патологоанатомического вскрытия, направленные на установление диагноза заболевания и причины смерти, выполняются в пределах действия полиса обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 67 Закона №323-ФЗ патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания, в соответствии с частью 4 статьи 67 Закона №323-Ф3 при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

В статье 2 Закона №323-Ф3 определены следующие основные понятия: медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4); медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5); диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7).

Из приведенных норм Закона №323-ФЗ следует, что патолого-анатомические исследования, выполняемые при вскрытии тел умерших, являются составной частью диагностики заболевания, которая, в свою очередь, входит в понятие медицинской помощи.

Суд приходит к выводу, что ГБУЗ ««Приморская краевая клиническая больница №1» обосновано отнесены расходы на заработную плату, приобретению препаратов, расходных материалов за счет средств ОМС, поскольку такие расходы являются затратами, непосредственно связанными с оказанием медицинской помощи, включены в тариф на оплату медицинской помощи в процессе оказания медицинской помощи.

Доводы фонда о том, что патолого-анатомические вскрытия проводятся с целью оценки качества оказанной медицинской помощи, не являются этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу, являются иными государственными услугами и не относятся к видам медицинской помощи, оказываемой по территориальным программам ОМС, судом отклоняются как противоречащие  положениям Федерального закона №323-Ф3.

Ссылки фонда на то, что тарифы на исследование аутопсийного материала (материала трупа) в Территориальном тарифном соглашенииотсутствуют, установлены лишь тарифы исключительно за прижизненное морфологическое (гистологическое) исследование операциоино-биопсийного материала, судом отклоняются, поскольку ГБУЗ «ПККБ №1» не предъявляло к оплате отдельно случаи проведения посмертных патолого-анатомических исследований. Данные исследования выполнялись в рамках страховых случаев как диагностическое исследование в целях выявления причин смерти человека, уточнения диагноза, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания.

            Ссылки фонда на судебную арбитражную практику в подтверждение своих доводов, не могут быть приняты, так как указанные судебные акты основаны на иных фактических обстоятельствах и объеме доказательств, оцениваемых судами в каждом конкретном деле в совокупности и взаимосвязи.

            В части нецелевого использования средств ОМС по расходам на повышение квалификации 2-х заместителей главного бухгалтера (курс повышения квалификации по вопросам бухгалтерского учета. Профессиональный стандарт «Бухгалтер») на сумму 19 000 руб., специалиста по кадрам по программе «Трудовое право и кадровое делопроизводство в современных условиях» на сумму 11 000 руб., расходы на оплату ежегодной 20-ти часовой программы с водителями автотранспортных средств (13 человек) на сумму 13 000 руб. суд приходит к следующим выводам.

            По результатам контроля Территориальным фондом установлено, что сотрудники отдела кадров, бухгалтерии и водители обучались за счет средств ОМС на общую сумму 43 000,50 руб., что, по мнению фонда, является нецелевыми расходами медицинской организации по оплате обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС, такие расходы не предусмотрены Территориальными тарифными соглашениями на 2018, 2019, 2020 и 2021 годы и являются нецелевым использованием средств ОМС.

            Соглашаясь с выводом фонда в данной части, суд исходит из того, что обязанность работодателя проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников подразумевает, что оно проводится за счет средств работодателя. Работодатель оплачивает обучение, если оно указано в нормативно-правовом акте в качестве условия работы сотрудника (ст. 196 ТК РФ). При этом целевые средства можно использовать только в рамках программ ОМС.

            Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 23.06.2016 N 1203-О разъяснил, что ч. 4 ст. 196 ТК РФ, возлагая на работодателя обязанность проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников, представляет собой гарантию для работников, обеспечивающую повышение уровня их квалификации. Вместе с тем данная норма ограничивает эту обязанность работодателя случаями, когда профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование является условием выполнения работниками определенных видов деятельности. Такое правовое регулирование также направлено на обеспечение баланса интересов сторон трудового договора и не может расцениваться как нарушающее права работников.

            На основании положений ч. 4,6,7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ медицинские организации вправе производить оплату расходов по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки медицинских работников за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС.

            Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1183н утверждена Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников (далее - Номенклатура).

            В соответствии с пунктами 1.1 - 1.5 раздела 1 "Медицинские работники" Номенклатуры медицинские работники включают руководителей, врачей всех специальностей, специалистов с высшим профессиональным (немедицинским) образованием, средний и младший медицинский персонал.

            Обязанность юридических лиц и индивидуальных предпринимателей создавать условия для повышения квалификации водителей (обеспечивать соответствие водителей установленным профессиональным и квалифицированным требованиям) возможно только в определенных случаях, если организация занимается перевозкой пассажиров на основании договора перевозки или фрахтования и (или) без заключения указанных договоров (перевозки для собственных нужд автобусами и грузовыми автомобилями), что следует из п. 2 ст. 20 Федерального закона от 10.12.1995 № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения».

            Таким образом, требования к уровню профессионального образования и стажу (опыту) работы для иных водителей легковых автомобилей не предъявляются, данное обучение не указано в нормативно правовых актах в качестве условия работы водителей, в связи с чем отсутствуют основания считать их необходимыми для деятельности медицинской организации в целом.

             В ходе проверки ТФОМС выявил у медицинской организации нецелевое использование средств ОМС на оплату подписки на периодические издания (средства массовой информации), в том числе их электронные версии журналов по указанным темам, а именно: «Справочник секретаря и офис-менеджера» и «Справочник специалиста по охране труда», на общую сумму 61158,00 руб.

            Заявитель полагает такие затраты необходимыми для обеспечения своей деятельности в целом.

            Вместе с тем, перечисленные приобретения медицинской организации не относятся к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, поскольку медицинская организация может осуществлять свою деятельность и без наличия перечисленных подписок и т.п. Соответственно, расходы на их приобретение не включены в структуру тарифа и использованы не по целевому назначению.

            В соответствии с требованиями п.5 ч.2 ст.20 Закона №326-ФЗ, медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемой Правительством Приморского края. 

            Согласно ч. 6 ст. 50 Закона N 326-ФЗ, предусмотренные в бюджете фонда средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ, предоставляются из бюджета фонда бюджетам территориальных фондов ОМС в виде субсидий.

            В соответствии п. 158 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, а также согласно п. 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила) в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

            В силу п. 193 Правил в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются, в том числе, затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

            К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (п. 194 Правил).

            Согласно п. 195 Правил в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются, в частности, прочие затраты на общехозяйственные нужды.

            В силу ч.7 ст.35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

            Таким образом, перечень расходов медицинской организации на оказание медицинской помощи в системе ОМС является открытым (так как перечисленные расходы содержат указание на включение "прочих расходов" без конкретизации вида таких расходов), при этом единственным критерием для признания расходов в системе ОМС целевыми является направление средств на оказание медицинской помощи или отнесение расходов к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

            Медицинские организации вправе оплачивать за счет средств ОМС только те затраты, которые необходимы для обеспечения обязательств медицинских организаций, установленных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС. Обязанность медицинских организаций по обеспечению застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, по обеспечению деятельности медицинской организации в целом в рамках территориальной программы ОМС печатными изданиями: «справочник секретаря и офис-менеджера» и «справочник специалиста по охране труда» и их электронные версии, базы данных, действующим в сфере ОМС законодательством не предусмотрена. Следовательно, данные затраты не являются необходимыми для обеспечения обязательств медицинских организаций, установленных законодательством РФ в сфере ОМС, не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи и медицинская организация не вправе расходовать средства ОМС на их оплату.

            На основании изложенного, фонд правомерно пришел к выводу, что приобретение подписки на периодические издания  - средство массовой информации «Справочник секретаря и офис-менеджера» и «Справочник специалиста по охране труда» не связано с оказанием медицинской помощи.

            Таким образом, медицинские организации вправе оплачивать за счет средств ОМС только те затраты, которые необходимы для обеспечения обязательств медицинских организаций, установленных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС. Обязанность медицинских организаций по обеспечению застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи или обеспечению деятельности медицинской организации в целом в рамках территориальной программы ОМС печатными изданиями: «справочник секретаря и офис-менеджера» и «справочник специалиста по охране труда» и их электронные версии, базы данных, действующим в сфере обязательного медицинского страхования законодательством не предусмотрена. Следовательно, данные затраты не являются необходимыми для обеспечения обязательств медицинских организаций, установленных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи и медицинская организация не вправе расходовать средства ОМС на их оплату.

            В части оплаты за счет средств ОМС расходов на приобретение средств индивидуальной защиты для защиты от COVID-19 размере 3 838 500 руб. суд приходит к следующим выводам.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона №326-Ф3 является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее - Территориальная программа) утверждена постановлением Правительства Приморского края от 28Л 2.2020г. №1080-пп. Разделом V данной программы определены источники финансового обеспечения Территориальной программы - это средства федерального бюджета, краевого бюджета и средства обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5.2. Территориальной программы за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, Программы государственных гарантий при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. В раздел III Территориальной программы помимо прочего включены инфекционные болезни.

Как видно из вышеприведенного пункта 5.2. Территориальной программы коронавирусная инфекция не исключена из перечня заболеваний, медицинская помощь при которых оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

Частями 1, 2 статьи 30 Закона №326-Ф3 предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, непосредственно сам тариф устанавливается тарифным соглашением. В Приморском крае согласно разделу IV Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между министерством здравоохранения Приморского края, ГУ «ТФОМС ПК», страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (при наличии на территории Приморского края), и Приморской краевой организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, представители которых включены в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края.

В соответствии с Приложением №1 к Территориальному тарифному соглашению по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края на 2021 год от 19.01.2021 ГБУЗ «ПККБ №1» включено в перечень медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь. Пунктом 3.2, указанного соглашения определены тарифы для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, а также утвержден Перечень клинико-статастических групп (далее КСГ) заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты в условиях круглосуточного стационара - Приложение №11, используемые для расчета стоимости законченного случая лечения. В названном Приложении №11, помимо прочих, содержатся следующие КСГ, подлежащие оплате в условиях круглосуточного стационара: st12.015 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 1), st12.016 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2), st 12.017 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 3) и st12.018 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 4).

В течение трех периодов 2021 в соответствии с поручениями министерства здравоохранения Приморского края на базе пульмонологического отделения ГБУЗ «ПККБ №1» был развернут госпиталь для лечения больных новой коронавирусной инфекцией в режиме инфекционного стационара:

- на основании приказа министерства здравоохранения Приморского края от 29.10.2020 №18/пр/1317 «О развертывании специализированных медицинских формирований для работы госпиталя на случай выявления больного на инфекционные болезни, вызывающие чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, в отделении пульмонологии ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1» организован госпиталь с 29.10.2020, который функционировал до 08.02.2021г. Во исполнение названного приказа в ГБУЗ «ПККБ №1» внесены изменения в штатное расписание - утверждено штатное расписание структурного подразделения «Госпиталь для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» приказом от 29.10.2020 №486-о. Госпиталь упразднен приказом министерства здравоохранения Приморского края от 04.02.2021г. №18/пр/109 «О сокращении коек для лечения больных новой коронавирусной инфекцией в Приморском крае», структурное подразделение «Госпиталь для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» исключено из штатного расписания приказом ГБУЗ «ПККБ №1» от 05.02.2021г. №119-о «О внесении изменений в штатное расписание»;

-    на основании приказа министерства здравоохранения Приморского края от 16.06.2021 г. № 18/пр/747 «О развертывании дополнительных специализированных медицинских формирований для работы госпиталей на случай выявления больного (подозрительного) на COVID-19 на территории Приморского края» развернут госпиталь с 16.06.2021г., который функционировал до 22.09.2021г. Во исполнение названного приказа в ГБУЗ «ПККБ №1» внесены изменения в штатное расписание - утверждено штатное расписание структурного подразделения «Госпиталь для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» приказом от 16.06.2021г. №359-о. Госпиталь упразднен приказом министерства здравоохранения Приморского края от 16.09.2021г. №18/пр/1189 «О сокращении коек для лечения больных новой коронавирусной инфекцией в Приморском крае», структурное подразделение «Госпиталь для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» исключено из штатного расписания приказом ГБУЗ «ПККБ №1» от 21.09.2021г. №486-о «О внесении изменений в штатное расписание»;

-    на основании приказа министерства здравоохранения Приморского края от 01.11.2021г. №18/пр/1394 «О развертывании дополнительных специализированных медицинских формирований для работы госпиталей на случай выявления больного (подозрительного) на COVID-19 на территории Приморского края» организован госпиталь с 03.11.2021 г., который функционировал до 21.03.2021г. Во исполнение названного приказа в ГБУЗ «ПККБ №1» внесены изменения в штатное расписание - утверждено штатное расписание структурного подразделения «Госпиталь для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID~19» приказом от 02.11.2021г. №561-о. Госпиталь упразднен приказом министерства здравоохранения Приморского края от 17.03.2022г. №18/пр/383 «О сокращении коек для лечения больных коронавирусной инфекцией в Приморском крае», структурное подразделение «Госпиталь для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» исключено из штатного расписания приказом ГБУЗ «ПККБ №1» от 18.03.2022г. №194-о «О внесении изменений в штатное расписание».

Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края на 12 месяцев 2021 установлены плановые объемы предоставления медицинской помощи в стационарных условиях медицинским организациям в разрезе профилей медпомощи. В связи ухудшением эпидемиологической ситуации в Приморском крае по заболеванию новой коронавирусной инфекцией COVID-19 плановые случаи госпитализации в пределах утвержденных объемов и финансовых средств перераспределены, отдельно выделены объемы оказания специализированной медицинской помощи по профилю COVID-19. Для ГБУЗ «ПККБ №1» плановый объем оказания медицинской помощи больным CОVID-19 составил 319 случаев с финансовым обеспечением 43 616 711, руб. за счет средств ГУ ТФОМС ПК.

Ввиду масштабного и стремительного распространения новой коронавирусной инфекции распоряжениями Правительства Российской Федерации от 13.02.2021г. №348-р, от 25.06.2021г. №1722-р, от 20.07.2021г. №1997-р, от 26.10.2021г. №3025-р, от 04.12.2021г. №3448-р из резервного фонда Правительства Российской Федерации выделялись межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации Территориальной программ обязательного медицинского страхования. Распределение дополнительно выделен иых денежных средств между медицинскими организациями с указанием объемов предоставления медицинской помощи утверждалось Решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края, и для ГБУЗ «ПККБ №1» общий объем оказания медицинской помощи больным COVID-19 исходя из предоставленных межбюджетных трансфертов составил 906 случаев с финансовым обеспечением 156 743 412,56 руб. 

                  Таким образом, в 2021г. медицинская помощь больным COVID-19 осуществлялась в соответствии с выделенными объемами и с разработанными и утвержденными тарифами для лечения коронавирусной инфекции.

Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определена структура тарифа на оплату медицинской помощи, согласно которой тариф на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Закона Ж326-ФЗ (пункт 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019г. №108н). Аналогичное положение, определяющее структуру тарифа на оплату медицинской помощи, закреплено в разделе IV Территориальной программы.

Кроме того, в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 188 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019г. №108н) в случае наличия утвержденных нормативов затрат, выраженных в натуральных показателях, в том числе нормативов питания, оснащения мягким инвентарем, лекарственными препаратами, норм потребления расходных материалов, нормативов затрат рабочего времени, объемов снижения потребления энергетических ресурсов в соответствии с требованиями энергетической эффективности или иных натуральных параметров оказания медицинской помощи (медицинской услуги), указанные нормативы затрат, выраженные в натуральных показателях, используются при определении тарифов.

Согласно вышеприведенной структуре тарифа на оплату медицинской помощи расходы на приобретение мягкого инвентаря и прочих материальных запасов включены в тариф на оплату медицинской помощи, и, соответственно, не могут расцениваться как нецелевое использование средств ОМС.

            В рассматриваемом случае использование средств ОМС на приобретение средств индивидуальной защиты для обеспечения деятельности структурного подразделения ГБУЗ «ПККБ №1», осуществлявшего лечение COVID-19, в полной мере соответствует целям их получения.

Оценив в порядке статей 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установленные по делу фактические обстоятельства, пояснения сторон, представленные по делу доказательства, суд пришел к выводу о том, что учреждение допустило нецелевое использование средств, произведя оспариваемые расходы, кроме расходов в сумме 7634371,40 руб., за счет средств ОМС.

С учетом изложенного, заявленные требования подлежат  удовлетворению частично; суд признает незаконным решение государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 07.06.2022г. №2220/06 в части выводов о нецелевом использовании средств ОМС в размере 7634371 рублей 40 копеек и в части требования о перечислении указанных средств, использованных не по целевому назначению, на счет государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», а также в части перечисления суммы штрафа за использование не по целевому назначению средств в размере 763437 рублей 14 копеек, как не соответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Поскольку в силу статьи 39 Закона № 326-ФЗ использованные не по целевому назначению средства подлежат возвращению в бюджет территориального фонда, требование фонда о возврате учреждением средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 668 479,24 руб. (из оспариваемых сумм по девяти эпизодам в общем размере 8 302 850,64 руб. признаны не обоснованными начисления в сумме 7 634 371,40 руб.) и уплате штрафа в сумме 65 735,11 руб. (из начислений штрафа по проверке по всем выявленным проверкой эпизодам нарушений в сумме 829 172,25 руб. на сумму неправомерного начисления приходится 763 437,14 руб.) за использование не по целевому назначению средств, является правомерным.

Рассматривая ходатайство заявителя о снижении на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойки (штрафа), примененного в сумме 829 172,25 руб. (с учётом ранее произведенной оплаты) исходя из расчета снижения санкции в 10 раз, суд полагает доводы заявителя  заслуживающими внимания частично.

Согласно расчету Фонда размер штрафа на признанную судом обоснованно начисленной сумму составляет 65 735,11 руб. (829 172,25руб. - 383850 руб. – 379587,14 руб.), при этом заявитель обязан вернуть в форме не получения финансирования сумму полученной ранее оплаты за счет ОМС оказанных услуг в целом в общем размере 8 302 850,64 руб. 

Заявитель ссылается на чрезмерность заявленной неустойки и просил снизить ее на основании статьи 333 ГК РФ  в 10 раз.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Уменьшение размера взыскиваемой неустойки возможно на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации лишь при условии, что указанный размер неустойки явно несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

Конституционный Суд РФ в Определении от 22.01.2004 г. № 13-О указал, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

Возложение на суд решения вопроса об уменьшении размера неустойки при ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательств вытекает из конституционных прерогатив правосудия, которое по самой своей сути может признаваться таковым лишь при условии, что оно отвечает требованиям справедливости (статья 14 Международного пакта о гражданских и политических правах 1966 года).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период (п. 75 Постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7).

Признавая справедливыми доводы заявителя в части уменьшения неустойки, суд считает необходимым указать на следующие обстоятельства.

Перечень критериев определения несоразмерности, который не является исчерпывающим, содержится в Информационном письме Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 14.07.1997 № 17.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Данная позиция изложена Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 г. № 277-О.

Таким образом, рассматривая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд исходит из фактических обстоятельств, оценки несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, усмотрения того, является ли во взаимосвязи с суммой задолженности оправданной заявленная истцом к взысканию сумма неустойки.

Принимая во внимание обстоятельства, имеющие как прямое, так и косвенное отношение к делу, критерии несоразмерности, к числу которых следует отнести высокий размер неустойки, обязанности возмещения Фонду значительной  суммы, что само по себе влечет значительные финансовые потери для заявителя, статус заявителя как бюджетной  медицинской организации, суд приходит  к выводу о наличии оснований к применению правил статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в связи с чем, снижает размер штрафа в 2 раза  до 32867,56 руб. 

С учетом частичного удовлетворения требований заявителя, в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине суд относит на фонд.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

р е ш и л:

Признать незаконным решение государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 07.06.2022г. №2220/06 в части выводов о нецелевом использовании средств ОМС в размере 7634371 рублей 40 копеек и в части требования о перечислении указанных средств, использованных не по целевому назначению, на счет государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», а также в части перечисления суммы штрафа за использование не по целевому назначению средств в размере 763437 рублей 14 копеек, как не соответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Решение в указанной части подлежит немедленному исполнению.

   Изменить решение государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 07.06.2022г. №2220/06 в части определения суммы подлежащего удержанию штрафа, уменьшив сумму штрафа и определив его в размере  32867руб.56коп. 

В остальной части в удовлетворении заявленных государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Приморская краевая клиническая больница № 1" требований отказать.

Взыскать с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Приморская краевая клиническая больница № 1" судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3000 рублей.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

 

   Судья                                                                                             Н.В.Колтунова