СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-8117/2024-АК

г. Пермь

18 октября 2024 года

Дело № А60-70186/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 17 октября 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 18 октября 2024 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Шаламовой Ю.В.,

судей Васильевой Е.В., Трефиловой Е.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бронниковой О.М.,

при участии:

от заявителя: ФИО1, паспорт, доверенность № 11 от 12.04.2024, диплом; 

от заинтересованного лица: ФИО2, паспорт, доверенность от 02.05.2024, диплом;

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заявителя, государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Красноуфимская районная больница»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 19 июня 2024 года 

по делу № А60-70186/2023

по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Красноуфимская районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным решения от 27.10. 23 №26-06-01/7230- конф. 

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Красноуфимская районная больница» (далее – заявитель, ГАУЗ СО «Красноуфимская районная больница», учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС) о  признании недействительным решения от 27.10.2023 № 26-06-01/7230-конф.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 19 июня 2024 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в соответствии с которой, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела; неверное применение норм материального права, нарушение норм процессуального права, просит решение суда первой инстанции отменить, заявленные требования удовлетворить.

Доводы заявителя жалобы сводятся к тому, что избранные лечащим врачом способ внесения в историю болезни сведений при нахождении пациента на реабилитации в отделении не нарушают требований КР «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», а также требований к ведению медицинской документации, утв. приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения». Считает, что Заинтересованным лицом не доказано, что отсутствие необходимых данных в медицинской карте повлекло за собой «невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи». Кроме того полагает, что необоснованно отклонил ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы, без достаточных к тому оснований.

Заинтересованное лицо представило письменный отзыв на апелляционную жалобу, в соответствии с которым просит решение суда оставить без изменения, доводы жалобы находит несостоятельными.

В заседании суда апелляционной инстанции представители заявителя и заинтересованного лица поддержали доводы жалобы и отзыва на нее соответственно.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Как следует из материалов дела, в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а так же ее финансового обеспечения, утвержденным приказом МЗ РФ от 19.03.2021 №231н, в сентябре-октябре 2023г. была проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по случаям лечения пациентов с использованием технологии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) «Эндоваскулярная тромэкстракция при остром ишемическом инсульте», в т.ч. по двум случаям медицинской помощи, оказанной заявителем (медицинские карты пациентов (далее - истории болезни) № 5371/23 и № 5995/23).

Согласно решению ТФОМС от 27.10.2023 № 26-06-01/7230-конф. по результатам проведенной экспертизы указанных спорных случаев лечения выявлены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку № 231н): отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 3.11).

На основании выявленных дефектов к ГАУЗ СО «Красноуфимская районная больница» подлежат применению санкции в виде уменьшения общей суммы оплаты оказания медицинской помощи на 50%. Общая сумма, которая на основании решения ТФОМС от 27.10.2023 № 26-06-01/7230-конф. подлежит удержанию из оплаты, оказанной учреждением медицинской помощи, составляет 783 935 руб.

Полагая, что вынесенное решение является незаконным, медицинская организация обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, арбитражный суд первой инстанции пришел к выводу о соответствии оспариваемого решения Фонда действующему законодательству и отсутствии нарушений прав и законных интересов учреждения.

Оценив в порядке статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходима совокупность двух условий: несоответствие закону или иному нормативному правовому акту оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья определены Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 2 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.   Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.   

Статьей 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая. 

Согласно частям 1, 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 16 главы 4 Территориальной программы ОМС (Постановление Правительства Свердловской области от 27.12.2022 № 975-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов») за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), включенная в раздел I перечня видов ВМП, при заболеваниях, в том числе, болезнях системы кровообращения. «Эндоваскулярная тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте» включена в раздел I перечня видов ВМП (Приложение 1 к Постановлению Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»).

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, за исключением тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях, состояниях (группах заболеваний и состояний) в стационарных условиях и условиях дневного стационара федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением по ОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Оплата ВМП осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Перечню видов ВМП, утверждаемому Программой на соответствующий год.

В соответствии со статьей 13 Закона № 326-ФЗ Фонд является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

В силу части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС  в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, руководствуется положением о территориальном фонде.

На основании пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, подпункта 8 пункта 8 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011 № 431-ПП, ТФОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Фонд вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Медицинские организации, в свою очередь, обязаны предоставлять Фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н). Одной из целей данного контроля является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

- несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

- невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

ЭКМП осуществляется в форме: 1) плановой ЭКМП; 2) внеплановой ЭКМП.

Внеплановая ЭКМП проводится в виде целевой и тематической ЭКМП.

Внеплановая тематическая ЭКМП проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов, норм лечебного питания, и с учетом стандартов медицинской помощи в рамках программ ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Как следует из материалов дела, основанием для применения кода дефекта 3.11 в отношении случая оказания медицинской помощи по истории болезни № 5371/23 (пациент ФИО3), по мнению ТФОМС, явились следующие нарушения:

- пациент в РАО в первые сутки: не указано никакое лечение (ни питания, ни терапии перорально и парентерально)

- мониторинг состояния недостаточно подробный (не указан диурез)

- не указан TICI после тромбоэкстракции.

Основанием для применения кода дефекта 3.11 в отношении случая оказания медицинской помощи по истории болезни № 5995/23 (пациент ФИО4), по мнению ТФОМС, явились следующие нарушения:

- пациент в РАО в первые сутки: не указано никакое лечение (ни питания, ни терапии перорально и парентерально)

- в заключении КТ не указана ASPECTS

- хронометраж указан некорректно – проведение тромболитической терапии в кабинете КТ в 19:14, пациент уже в ПИТ в 19:15

- нет динамики в дневниковых наблюдениях.

При этом, в ходе судебного заседания представитель фонда подтвердил, что не поддерживают позицию о наличии нарушений в части отсутствия указания на лечение, некорректного указания хронометража, отсутствия динамики в дневниковых наблюдения, как и было указано в отзыве фонда от 31.01.2024, представленном в суд первой инстанции. В связи с чем судом апелляционной инстанции нарушения в данной части не проверяются.

Пациент ФИО3, 55 лет, доставлен в стационар 16.06.2023 в 10:40, через 2 часа от начала заболевания бригадой СМП в экстренном порядке с признаками острого нарушения мозгового кровообращения. В приемном покое был осмотрен. Установлено, что примерно в 8:30 коллеги на работе (работает водителем) обратили внимание, что пациент сидит, не двигает правыми конечностями, не отвечает на вопросы, вызвали бригаду СМП. На основании осмотра, анамнеза установлен предварительный диагноз: «Цреброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт, вероятно атеротромботического генеза в бассейне левой СМА от 16.06.2023.

Назначено дообследование, принято решение о проведении тромболизиса в 11:10. В 11:15 эффект не получен, по данным КТ-МАГ с внутривенным контрастированием выявлена окклюзия СМА слева в дистальной части м2 сегмента. Определены показания к внутрисосудистой тромбоэкстракции (ВСТЭ).

В период с 11:15 по 13:10 пациент находился в рентгеноперационной, где проводилась тромбоэкстракция. В 13:10 переведен в РАО, где проводилось соответствующее наблюдение и лечение. 17.06.2023 в 10:00 пациент переведен в неврологическое отделение для наблюдения и лечения. В период с 17.06.2023 по 26.06.2023 проводилось лечение неврологического дефицита с положительным эффектом (регресс правостороннего гемипареза, частичное восстановление речи), выписан с дальнейшей плановой госпитализацией для реабилитации в ОМР Санаторий Руш.

На основании статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Клинические рекомендации  (далее – КР) - это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (ст. 2 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н (далее – Приказ № 530н) утверждены унифицированная форма медицинской документации, используемая в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение № 3 к Приказу № 530н), и порядок её ведения (приложение № 4 к Приказу № 530н).

Согласно Приказу № 530н учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» является основным учетным документом медицинской организации.

Медицинская карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом № 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества в стационарных условиях оказания медицинской помощи.

Следовательно, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Согласно учетной форме № 003/у медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, предусматривает раздел «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма». Данный документ содержит для заполнения в определенные сутки, дату и время, в частности, следующие показатели:

Выпито жидкости (мл);

Введено жидкостей (в мл) парентерально; 

Суточный объем мочи (мл). 

Предусмотренная регистрация в медицинской карте показателей жизненно важных функций организма в конкретные сутки, дату и время и является ведением дневниковых записей (ежедневных записей, ведущихся синхронно определенным событиям).

В соответствии с пунктом 23 Порядка ведения учетной формы № 003/у, необходимость указания каждого показателя в разделе «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» Карты определяется лечащим врачом.

В рассматриваемом случае в медицинской карте № 5371/23 пациента ФИО3 указанный «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» отсутствует.

Кроме того, в соответствии с «Клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (текст документа приведен на официальном сайте Минздрава России на странице https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2) (далее -КР «Ишемический инсульт») рекомендуется проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, документированный учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации.

Таким образом, в нарушение п. 4.3 КР «Ишемический инсульт», п. 13 раздела 3.9.1 Приказа № 203н, раздела «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» учетной формы № 003/у Приказа № 530н заявитель не указал в медицинской карте пациента ФИО3 показатели мониторинга диуреза с третьего дня его пребывания в стационаре.

В свою очередь, отсутствие дневниковых записей в виде указания количественных показателей диуреза (объёма мочи, образуемой за определённый промежуток времени) не позволило эксперту оценить динамику состояния здоровья пациента, объем предоставленной ему медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, поскольку согласно п. 1.2 «Критериев оценки качества медицинской помощи» (Приказ № 203н) критерии качества (к которым относится выполнение мониторирования диуреза) применяются в целях оценки правильности выбора методов лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Довод заявителя о том, что рекомендация по учету объема мочи необходима, но в случае какого-либо нарушения мочеиспускания, судом отклоняется ввиду того, что требование к проведению мониторинга диуреза всем пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) содержится в п. 4.3 КР «Ишемический инсульт»: «Рекомендуется проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, документированный учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации».

Заинтересованным лицом справедливо отмечено, что мониторинг - это непрерывный процесс наблюдения и регистрации параметров объекта, сравнения их с заданными стандартами.  При этом мониторинг диуреза – это почасовое  наблюдение за диурезом в динамике. Целью мониторинга является полное и своевременное выполнение программных мероприятий, предусмотренных КР.

По факту отсутствия в протоколе тромбэкстракции оценки по шкале TICI (медицинская карта № 5371/23 пациента ФИО3) утверждение заявителя о том, что указанные в протоколе тромбэкстракции результаты «антеградный кровоток по СМА слева восстановлен, признаков диссекции и дистальной эмболии нет» определяют «эффективность проведенной операции по состоянию кровотока» не соответствует действительности, т.к. приведенное из протокола тромбэкстракции заключение не позволяет однозначно определить оценку по шкале TICI: не указаны скорость и качество наполнения дистального русла за местом первоначальной окклюзии.

При этом, как обоснованно указывает фонд, приведенное заключение в протоколе тромбэкстракции соответствует различным баллам по шкале TICI.

На основании п. 4.2 раздела 4 «Методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. с мультидисциплинарным подходом, пациентам с ОНМК на территории Свердловской области», внедренных Приказом Минздрава Свердловской области от 30.12.2022 № 3039-п (далее – Приказ № 3039-п), наличие оценки степени восстановления кровотока по шкале TICI является критерием оценки качества медицинской помощи. При отсутствии в медицинской документации оценки по такой шкале экспертам рекомендовано применять код дефекта 3.2.1.

При этом, учитывая, что в случае лечения пациента ФИО3 имеется еще основание для уменьшения оплаты медицинской помощи (отсутствие в медицинской документации сведений о мониторинге диуреза), в данном случае к заявителю на основании п. 79 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н вместо нескольких было применено одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты – код дефекта 3.11.

Пациент ФИО4, 81 год, доставлена в стационар 03.07.2023 в 18:44, через 3 часа от начала заболевания бригадой СМП в экстренном порядке с признаками острого нарушения мозгового кровообращения. В приемном покое была осмотрена. Установлено, что примерно в 16:40 ухудшение состояния, резко появилось нарушение речи и слабла левая рука и левая нога, родственники вызвали бригаду СМП. На основании осмотра, анамнеза установлен предварительный диагноз: «Цреброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт, вероятно кардиоэмболического генеза в бассейне правой СМА от 03.07.2023».

Назначено дообследование, принято решение о проведении тромболизиса в 19:14 (болюсно, в течение 10 секунд) в условиях кабинета КТ. В 19:15 эффект не получен, по данным КТ-МАГ в 19:22 с внутривенным контрастированием выявлена окклюзия СМА справа на уровне М1. Определены показания к внутрисосудистой тромбоэкстракции (ВСТЭ) в 19:24.

В период с 19:24 до 22:00 пациентка находилась в рентгеноперационной, где проводилась тромбоэкстракция. В 22:00 переведен в РАО, где проводилось соответствующее наблюдение и лечение. 05.07.2023 в 09:05 пациентка переведена в ПИТ неврологического отделения для наблюдения и лечения. В период с 05.07.2023 по 20.07.2023 проводилось лечение неврологического дефицита с положительным эффектом, переведена для дальнейшего реабилитационного лечения в ОМР ЦГБ № 3 г. Екатеринбург.

Согласно п. 21 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н (далее – Порядок № 928н), больному с признаками ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза.

Заключение по результатам проведения исследований, указанных в пункте 21 настоящего Порядка, передается дежурному врачу-неврологу (п. 22 Порядка № 928н). 

В соответствии с п. 3.1.2 КР «Ишемический инсульт» рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе (ВСА, СМАМ1-М2, ПМАА1) в течение 6 часов (время от развития ОНМК по ишемическому типу до пункции артерии) у пациентов, соответствующих критериям отбора А: NIHSS >= 6, возраст > 18 лет, по данным нативной бесконтрастной КТ головного мозга и/или МРТ голового мозга с МРТ-последовательностью DWI при очаге ишемии менее 1/3 бассейна СМА или ASPECTS>= 6.

Оценка данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS проводится врачом-рентгенологом для принятия решения о проведении/непроведении дополнительного диагностического исследования (ангиографии) и является одним из оснований для принятия решения о проведении внутрисосудистого вмешательства (ВСТЭ, внутрисосудистая тромбэмболэктомия), то есть определения тактики лечения пациента.

Так, приказом Минздрава Свердловской области от 25.05.2023 № 1156-п «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Свердловской области» (далее – Приказ № 1156-п) утвержден протокол проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара (приложение № 12 к Приказу № 1156-п).

Согласно п. 4 протокола проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара (приложение № 12 к Приказу 1156-п) при балле по шкале ASPECTS >= 6 и отсутствии признаков геморрагического инсульта врач-рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ-ангиография (от дуги аорты) или МР-ангиография).

В соответствии с п. 6 протокола проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара (приложение № 12 к Приказу 1156-п) количество баллов по шкале ASPECTS является одним из шести критериев отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства: после выполнения нейровизуализации и КТ- или МР-ангиографии дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает соответствие пациента следующим критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства для пациентов, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания:

1) сумма баллов по модифицированной шкале ФИО5 до настоящего инсульта 0 - 2;

2) симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (M1 сегмент);

3) тяжесть неврологического дефицита NIHSS >= 6 баллов;

4) возраст >= 18 лет;

5) количество баллов по шкале ASPECTS >= 6;

6) начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов.

Между тем, в рассматриваемом случае лечения заключение КТ, проведенной 03.07.2023 в 18:47 (стр. 49 медицинской карты), оценки данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS не содержит.

При этом в 19:22 этого же дня пациентке проводится КТ-ангиография (стр. 46-47 медицинской карты), а в 19:24 -  внутрисосудистое вмешательство (ВСТЭ) (стр. 61 медицинской карты).

Таким образом, решение о дополнительном диагностическом исследовании (КТ-ангиографии) и проведении ВСТЭ в нарушение КР «Ишемический инсульт» и Приказа № 1156-п  было принято без необходимой оценки врачом-рентгенологом шкалы ASPECTS.

Кроме того, медицинская карта пациентки содержит заключение КТ от 04.07.2023, согласно которому «в сравнении с данными КТ от 03.07.2023 отрицательная динамика». 

В соответствии с п. 2 раздела 3.9.1 Приказа № 203н к критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения отнесено выполнение компьютерной томографии (КТ) головы или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар.

Согласно приказу Минздрава Свердловской области от 30.12.2022 № 3039-п «О внедрении методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. с мультидисциплинарным подходом, пациентам с ОНМК на территории Свердловской области» (далее – Приказ № 3039-п) шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) - шкала качественной топографической оценки изменений, выявляемых при КТ. Оценка врачом-рентгенологом баллов по шкале ASPECTS позволяет выявить выраженное снижение плотности ткани в бассейне средней мозговой артерии, количество баллов менее 7 коррелирует с худшим функциональным исходом и более высоким риском тяжёлого внутримозгового кровоизлияния.

На основании п. 4.1 раздела 4 «Методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. с мультидисциплинарным подходом, пациентам с ОНМК на территории Свердловской области», внедренных Приказом № 3039-п, «наличие оценки по шкале ASPECTS KT головного мозга» является критерием оценки качества медицинской помощи, отсутствие которого влечет применение кода дефекта 3.11:

Таким образом, отсутствие в заключении КТ результата обследования в части оценки по шкале ASPECTS не позволило эксперту оценить качество оказанной медицинской помощи,  поскольку согласно п. 1.2 Приказа № 203н  критерии качества (к которым относится выполнение КТ с описанием и интерпретацией результата) применяются в целях оценки правильности выбора методов лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Изучив материалы дела, суд пришел к обоснованному выводу о том, что в рассматриваемых случаях речь не о том, качественно или некачественно оказана медицинская помощь (правильно или нет выбрана тактика лечения). Речь о том, что отсутствие в медицинской документации определенных сведений вообще не позволило эксперту оценить оказанную медицинскую помощь, в связи с чем и был применен код дефекта 3.11.

Доводы Фонда о признании требований в части не указания в первые сутки лечения, питания, терапии перорально и парентерально, в отношении указанных пациентов, не являются основанием для признания спорного решения недействительным только по этому основанию. Признание требований в указанной части не влияет на изменение кода дефекта 3.11, не исключает все иные выводы эксперта, изложенные в спорном решении, которые не позволили эксперту оценить оказанную медицинскую помощь.

Как пояснил представитель заинтересованного лица, Фонд не исключает в рассматриваемых случаях возможность наличия показаний для проведенных дорогостоящих высокотехнологичных операций, однако отсутствие определенных сведений в документации не позволило эксперту достоверно убедиться в них (показаниях), что и явилось основанием для применения именно кода дефекта 3.11.

Вопреки доводам заявителя эксперты в каждом конкретном случае индивидуально применяют код дефекта исходя из совокупности и взаимосвязи норм, как устанавливающих сами критерии, так и определяющих составы нарушений.

Есть определенные (как на федеральном, так и на региональном уровнях) критерии оценки качества МП и рекомендованные для экспертов относительно того или иного критерия коды дефектов, которые эксперт применяет в зависимости от фактических обстоятельств. Эксперт обязан при проведении экспертизы учитывать все установленные критерии.

Отсутствие в медицинской документации сведений, являющихся самими критериями оценки, не позволяет априори провести саму оценку. При наличии же в медицинской документации всех сведений, являющихся критериями оценки, эксперт уже оценивает их в совокупности и взаимосвязи.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля, является не правом, а обязанностью Фонда, закрепленной в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Одной из целей экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, поскольку ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведением ЭКМП Фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на доступную и качественную МП. Такое обеспечение является одним из полномочий Фонда, закрепленных в Законе № 326-ФЗ и Положении о Фонде.

Принимая во внимание, что одним из принципов осуществления ОМС является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проведение ЭКМП и применение санкций к медицинским организациям за выявленные нарушения призваны способствовать недопущению повторных таких нарушений.

При указанных обстоятельствах, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения требования заявителя.

При таких обстоятельствах следует признать обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что решение Фонда от 27.10. 23 №26-06-01/7230- конф не нарушает прав и законных интересов Учреждения в сфере предпринимательской деятельности, соответствует закону, оснований для признания его недействительным у суда не имелось. 

В данном случае доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Довод заявителя жалобы о необоснованном отказе судом в удовлетворении ходатайства о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы не может являться основанием для отмены судебных актов, поскольку вопрос о необходимости проведения экспертизы, согласно статье 82 АПК РФ и, находится в компетенции суда, разрешающего дело по существу, при этом заключение эксперта на основании части 2 статьи 64 и части 3 статьи 86 АПК РФ исследуется и оценивается наряду с другими доказательствами по делу, не имеет для суда заранее установленной силы и не носит обязательного характера. В данном случае, отказывая в удовлетворении ходатайства, суд исходил, в том числе, из того, что имеющихся в материалах дела других доказательств достаточно для установления всех обстоятельств, имеющих существенное значение для дела. При изложенных обстоятельствах, судом апелляционной инстанции также не установлено наличие обстоятельств для назначения экспертизы.

В отношении позиции об отсутствии в решении суда оценки части доводов и представленных доказательств, апелляционный суд считает необходимым обратить внимание заявителя жалобы на то, что отсутствие в решении суда первой инстанции полного списка всех обстоятельств и доказательств, представленных сторонами в материалы дела, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательств, представленных в обоснование своих позиций по спорной ситуации. 

Кроме того, действующее процессуальное законодательство не обязывает суды перечислять в принимаемых ими судебных актах полный список всех доказательств и обстоятельств, на которые ссылается каждая из сторон спора.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт,  правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда, удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на заявителя. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату заявителю из федерального  бюджета в порядке статьи 104 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 104, 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 19 июня 2024 года по делу № А60-70186/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Красноуфимская районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета госпошлину за рассмотрение апелляционной жалобы в сумме 1500 (одна тысяча пятьсот) рублей, излишне уплаченную по платежному поручению № 5531 от 18.07.2024.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

 

Ю.В. Шаламова

 

Судьи

 

 

Е.В. Васильева 

 

 

Е.М. Трефилова