АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-3148/2021

4 октября 2021 года

г. Абакан

Резолютивная часть решения объявлена 27 сентября 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 4 октября 2021 года

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Л.В. Бова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании 830 509 руб. 41 коп. штрафа за нарушение условий договора № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014.

В судебном заседании принимали участие представители:

истца – ФИО2 на основании доверенности от 11 января 2021 года, диплома;

ответчика – директор ФИО3 на основании доверенности от 29 апреля 2021 года № 12, ФИО4 на основании доверенности от 21 июня 2021 года, диплома.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ТФОМС РХ, истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Республики Хакасия                    с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД», ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании 830 509 руб. 41 коп. штрафа за нарушение условий договора №2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014.

В судебном заседании представитель истца поддержала заявленное требование по основаниям, изложенным в исковом заявлении, дополнениях к нему.

Представители ответчика в удовлетворении искового заявления просили отказать, поддержали заявленное ходатайство о снижении размера штрафных санкций. 

Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

Между ТФОМС РХ и ООО «СМК РЕСО-МЕД» 20.01.2014 заключен договор №2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год, с последующими дополнительными соглашениями (далее – договор от 20.01.2014 №2, т.2 л.2-23), в соответствии с условиями которого ТФОМС РХ принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 4.6.1 договора фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела, – ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС, Федеральный фонд) от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 2.25 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2.20 договора страховая медицинская организация обязуется ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 4.11. договора  ТФОМС РХ осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в ТФОМС РХ, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверки расчетов со страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора о финансовом обеспечении. 

В соответствии с пунктом 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

На основании приказа от 14.10.2020 № 477-п (т.1 л.39) комиссией ТФОМС РХ проведена комплексная проверка деятельности ООО «СМК РЕСО-МЕД» за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, по результатам которой составлен акт от 18.11.2020 №41 (т.1 л.46-85) о выявленных нарушениях нормативных требований и договорных обязательств.

Данный акт не оспорен ответчиком в установленном законом порядке и не признан судом недействительным.

Согласно акту проверки от 18.11.2020 №41, истцом выявлены нарушения приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок от 28.02.2019 №36), который действовал в проверяемый период и на момент проведения проверки, в том числе:

1. Не выявление случаев не включения или несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение (приложение №18 к акту проверки от 18.11.2020 №41 (т.1 л.86-87));

2. Не проведение медико-экономической экспертизы при госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (приложение №19 к акту проверки от 18.11.2020 №41 (т.1 л.88-106));

3. Не проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае летальных исходов (приложении №20 к акту проверки от 18.11.2020 №41 (т.1 л.107)).

За нарушение установленных сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховой медицинской организации начислен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (ноябрь и декабрь 2019 года), что составило 794 627 руб. 21 коп.  

Также в деятельности страховой медицинской организации выявлены два случая предоставления недостоверной отчетности, размер штрафа составил 35 882 руб. 20 коп.

Истец направил ответчику требование от 26.11.2020 исх. № О-1285 об уплате 830 509 руб. 41 коп. штрафа в добровольном порядке (т.2 л.1), которое получено ответчиком 27.11.2020.

Поскольку в добровольном порядке требование фонда об уплате штрафа ответчиком не исполнено, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций,                     в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных указанным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок от 28.02.2019 № 36).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 8 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, действовавшее на момент проверки фонда, согласно пункту 21 которого по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

Ответчиком заявлен довод об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска по причине того, что в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее – постановление Правительства РФ № 432) и постановлением Правительства Республики Хакасия от 13.03.2020 № 102 «О введении на территории Республики Хакасия режима повышенной готовности и реализации дополнительных мер по защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций» (далее – постановление Правительства РХ №102) фонд был не вправе проводить проверку страховой медицинской организации. 

Указанный довод арбитражным судом отклоняется по следующим основаниям.

В соответствии с подпунктом «и» пункта 1 постановления Правительства РФ № 432 приостанавливается проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля деятельности страховых медицинских организаций.

Согласно пункту 2 названного постановления Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом имеют право давать необходимые разъяснения по вопросам реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.

Письмом Федерального фонда от 16.04.2020 № 5209/30/и «Об объемах, сроках, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию в условиях угрозы распространения коронавирусной инфекции» определено, что в отношении контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями поручением Правительства Российской Федерации от 18.03.2020 № ММ-П36-195 высшим должностным лицам субъектов Российской Федерации рекомендовано довести указания о приостановлении до 01.05.2020 назначенных проверок до органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных на организацию и проведение на территории субъекта Российской Федерации проверок соблюдения юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями требований, установленных правовыми актами.

Постановлением Правительства РХ №102 требование о приостановлении проведения ТФОМС РХ проверок страховых медицинских организаций установлено не было.

Таким образом, проверка проведена фондом в период с 20.10.2020 по 18.11.2020 на законных основаниях.

В отношении вменяемых страховой медицинской организации нарушений выводы арбитражного суда следующие. 

1. Согласно акту проверки от 18.11.2020 № 41 фондом выявлено нарушение, выразившееся в не выявлении случаев не включения или несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в отношении 3 застрахованных лиц (приложение №18 к акту проверки от 18.11.2020 №41, т.1 л.86-87).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком от 28.02.2019 № 36, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Нормативными актами определен порядок проведения медико-экономического контроля, а также дальнейшей организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Так, согласно подпункту 4 пункта 17 Порядка от 28.02.2019 № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится, в том числе, в случае несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдения.

В соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Согласно пункту 18 Порядка от 28.02.2019 № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, согласно пункту 10 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326-ФЗ договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным).

Как следует из материалов дела и установлено судом, на момент проведения фондом проверки ответчик не представил результаты медико-экономической экспертизы по 3 выявленным случаям, а также документы, подтверждающие проведение обязательных организационных мероприятий, установленных действующим законодательством.

Акты медико-экономических экспертиз представлены страховой организацией только после проведения фондом проверки с возражением на акт проверки от 18.11.2020 № 41.

Вместе с тем, из представленных в материалы дела ответов медицинских организаций на запросы фонда следует, что акты медико-экономических экспертиз от страховой организации в адрес учреждений не поступали либо поступили за пределами установленного срока, либо установить срок получения указанных актов не представляется возможным.

С учетом изложенного, арбитражный суд пришел к выводу, что фондом доказано нарушение страховой организацией подпункта 4 пункта 17 Порядка от 28.02.2019 №36, выразившееся в не выявлении случаев не включения или несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение 3 застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение.

2. При проведении проверки фондом установлено не проведение страховой медицинской организацией целевой медико-экономической экспертизы при непрофильной госпитализации больного в отношении 106 застрахованных лиц (приложение №19 к акту проверки от 18.11.2020 № 41, т.1 л.88-106).

Согласно подпункту 5 пункта 17 Порядка от 28.02.2019 № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Пункт 85 Порядка от 28.02.2019 № 36 к нарушениям при оказании медицинской помощи относит нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций); нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций).

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приказом от 15.11.2012 № 923н – порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».

Согласно приложению № 19 к акту проверки от 18.11.2020 № 41 пациентам, находящимся на стационарном лечении с диагнозами по кардиологическим заболеваниям, была оказана медицинская помощь в не профильном отделении – отделении терапии. 

Таким образом, поскольку пациенты с заболеваниями кардиологического характера, указанные в приложении № 19 к акту проверки, проходили лечение в отделении терапии, в силу положений подпункта 5 пункта 17 Порядка от 28.02.2019 № 36 в отношении таких пациентов должна была быть проведена целевая медико-экономическая экспертиза. 

Согласно пункту 26 Порядка от 28.02.2019 № 36 по итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой – остается в страховой медицинской организации, в случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к Порядку.

В силу пунктов 76, 77 Порядка от 28.02.2019 № 36 результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию, в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Не соглашаясь с указанными доводами истца, ответчик указал, что акты целевой медико-экономической экспертизы оформлены своевременно и были представлены фонду                          с возражениями на акт проверки от 18.11.2020 № 41.

Данный довод ответчика отклоняется арбитражным судом, поскольку материалами дела подтверждается, что соответствующие акты целевой медико-экономической экспертизы в ходе проведения проверки представлены не были, доказательств, подтверждающих составление и направление в медицинские учреждения названных актов в установленные сроки, ответчиком не представлено.

Вместе с тем, фондом в материалы дела представлены ответы медицинских организаций на запрос истца о проведении и направлении актов целевой медико-экономической экспертизы ответчиком в адрес медицинских учреждений, из которых следует, что запрашиваемые акты целевой медико-экономической экспертизы в адрес медицинских учреждений не поступали либо поступили с нарушением установленного срока, либо установить срок получения указанных актов не представляется возможным.

Таким образом, в отсутствие доказательств своевременного проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, указанным в приложении №19 к акту проверки от 18.11.2020 № 41, суд считает вывод фонда о нарушении страховой медицинской организацией подпункта 5 пункта 17 Порядка от 28.02.2019 № 36 при проведении медико-экономического контроля в отношении 106 застрахованных лиц обоснованным.

3. В соответствии с подпунктом 2 пункта 34 Порядка от 28.02.2019 № 36 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях летальных исходов. 

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (пункт 36 Порядка).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи исчисляются в случаях, предусмотренных подпунктом 2 пункта 34 Порядка от 28.02.2019 № 36, со дня получения в период проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи результатов патологоанатомического вскрытия (при его проведении). 

Мероприятия по организации экспертизы качества медицинской помощи, включая запрос материалов, необходимых для ее проведения, и их анализ, отбор эксперта качества медицинской помощи, осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (пункт 38 Порядка от 28.02.2019 № 36).

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В приложении №20 к акту проверки от 18.11.2020 № 41 (т.1 л.107) фондом указано, что целевая экспертиза качества медицинской помощи в случаях летальных исходов в отношении 3 застрахованных лиц страховой медицинской организацией не проведена.

В ходе проведения комиссией ТФОМС РХ проверки страховой медицинской организацией по случаям, отраженным в приложении №20 к акту проверки, не были представлены документы, подтверждающие проведение мероприятия по организации экспертизы качества медицинской помощи, включая запрос у медицинских учреждений материалов, необходимых для ее проведения.

В материалы дела ответчиком представлены ответы медицинских учреждений на запросы ООО «СМК РЕСО-МЕД» о предоставлении медицинской документации о случаях летального исхода.

Согласно представленным ответам медицинская документация не представлялась                    в страховую медицинскую организацию, в том числе по причинам изъятия                                      ее правоохранительными, следственными органами, а также в связи с нахождением таких документов в учреждении, проводящем патологоанатомическую экспертизу или судебно-медицинскую экспертизу.

Между тем, представленные запросы страховой медицинской организации и ответы медицинских учреждений датированы 2020 годом, в то время как летальные случаи застрахованных лиц произошли в 2019 году, что свидетельствует о нарушении сроков проведения целевой экспертизы по случаям с летальным исходом, установленных Порядком от 28.02.2019№ 36.

При этом суд относится критически к представленным ответчиком в материалы судебного дела ответам медицинских учреждений, в том числе датированным 2019 годом, поскольку на момент проведения проверки фондом указанные ответы страховой медицинской организацией представлены не были, разумные объяснения о причинах непредставления документов фонду ответчиком не названы.

Кроме того, согласно информации, предоставленной ответчиком по одному из страховых случаев (полис ОМС 1957900884000078), на момент запроса страховой медицинской организацией медицинская документация находилась в подразделении того же учреждения здравоохранения, что подтверждает обоснованность доводов фонда о несоблюдении ответчиком установленного порядка медико-экономического контроля, ненадлежащей организации проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, что в результате привело к проведению экспертизы за пределами установленных сроков.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд соглашается с выводом фонда о том, что страховой организацией допущено нарушение пунктов 34, 36, 38 Порядка от 28.02.2019 № 36 в части сроков проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом.

Довод ответчика о том, что проведение медико-экономической экспертизы, целевой экспертизы качества медицинской помощи с нарушением установленных сроков не повлекло ущерба для какой-либо из сторон, поскольку указанные экспертизы страховой медицинской организацией фактически проведены, каких-либо нарушений со стороны медицинских учреждений не установлено, следовательно, функция контроля качества медицинской помощи страховой медицинской организацией реализована в полном объеме, отклоняется арбитражным судом, поскольку не соответствует целям и задачам страховой медицинской организации в части контроля качества оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам.

Довод страховой медицинской организации со ссылкой на пункт 17 приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» о необходимости проведения фондом повторной экспертизы отклоняется судом как ошибочный, поскольку рассматриваемые ситуации не относятся к установленным случаям для проведения повторной экспертизы, задачи, основания и порядок проведения которых прямо предусмотрены законодательством (пункты 56-58 Порядка от 28.02.2019 № 36). 

Довод ответчика о том, что факт проведения страховой организацией целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи проверялся фондом только в информационной базе на основании электронной отчетности, без изучения первичных документов, отклоняется арбитражным судом, поскольку опровергается материалами проверки фонда, в рамках которой объективно установлено и зафиксировано отсутствие либо несвоевременность проведения страховой медицинской организацией целевых экспертиз. 

Ссылки ответчика на возможные сбои в работе информационного ресурса ТФОМС РХв части выгрузки информации, в том числе, в связи с переходным периодом (реорганизацией страховой медицинской организации), основаны на предположении, документально в рамках рассмотрения настоящего дела не подтверждены.  

При этом обстоятельств, объективно препятствовавших предоставлению на момент проведения проверки необходимых документов, подтверждающих факт своевременного осуществления медико-экономического контроля, страховой медицинской организацией не названо, соответствующих доказательств в материалы дела не представлено, оснований для иных выводов судом не установлено.  

Довод ответчика о том, что несвоевременное представление документов комиссии фонда в период проведения проверки связано с пандемией и болезнью сотрудников страховой медицинской организации, отклоняется арбитражным судом, поскольку ежегодная плановая проверка проводилась фондом за 2019 год, что при добросовестном и своевременном исполнении возложенных на ответчика функций контроля предполагает в полном объеме наличие всей необходимой документации и не требует дополнительных трудозатрат.

При этом возражений о проведении проверки, продлении ее сроков, либо переносе проверки на иной период от страховой медицинской организации в адрес фонда не поступало. 

С учетом изложенного арбитражный суд соглашается с выводом фонда о том, что вышеуказанные обстоятельства в совокупности порождают обоснованные сомнения                      о своевременности выполнения страховой медицинской организацией экспертиз, а также о наличии таких экспертиз на момент проведения проверки фондом.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд пришел к выводу о том, что требование фонда об уплате штрафа за нарушение условий договора № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 является законным и обоснованным.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Применяя статью 333 ГК РФ суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, в целях соблюдения правового принципа возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части 1 статьи  333 ГК РФ суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих Определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О).

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

В силу пункта 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства следует учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

В обоснование довода о снижении размера штрафа ответчик указывает, что при определении размера штрафных санкций судом должен учитываться объем допущенных нарушений. Доводы заявителя сводятся к тому, что отсутствуют негативные последствия и размер штрафа является чрезмерно высоким.

Между тем, в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил суду бесспорных доказательств несоответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие вины страховой медицинской организации, в том числе принятие последней необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Арбитражный суд неоднократно предлагал страховой медицинской организации представить документы, подтверждающие несоразмерность штрафа для ее финансово-хозяйственной деятельности, однако таких документов в материалы дела не представлено. 

В рассматриваемом случае, с учетом приведенного выше нормативного регулирования и содержания договора № 2 от 20.01.2014 (перечень санкций, наименование нарушений), суд пришел к выводу, что вопрос своевременности осуществления медико-экономического контроля (что предполагает и своевременное, адекватное реагирование в случае установления нарушений) является первичным, и именно не в полной мере ответственное, ненадлежащее отношение страховой медицинской организации к соблюдению установленных сроков является основанием для привлечения к ответственности, независимо от наступления каких-либо последствий.  

Кроме того, арбитражный суд учитывает, что размер штрафной санкции установлен фондом в результате проведения выборочной проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи только за два месяца 2019 года. При этом количество установленных нарушений является значительным. 

При таких обстоятельствах правовых оснований для снижения неустойки не имеется.  

Довод страховой медицинской организации о том, что штраф за предоставление недостоверной отчетности необходимо рассчитывать с учетом 100%  подушевого норматива на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год, отклоняется арбитражным судом в связи с тем, что обязанность по представлению соответствующей отчетности возникла у страховой медицинской организации в 2020 году.  

Принимая во внимание установленные фактические обстоятельства по настоящему делу, требования фонда подлежат удовлетворению в заявленном размере. 

Государственная пошлина по делу составляет 19 610 руб., в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и подлежит взысканию с него в доход федерального бюджета, поскольку истец в силу подпункта 1.1 пункта 1 части 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 102, 110, 168-171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального  кодекса  Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Удовлетворить иск: взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия 830 509 (восемьсот тридцать тысяч пятьсот девять) руб. 41 коп. штрафа за нарушение условий договора № 2                       о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в доход федерального бюджета 19 610 (девятнадцать тысяч шестьсот десять) руб. государственной пошлины.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его принятия.

Жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия. 

Судья                                    Л.В. Бова