Арбитражный суд Тамбовской области

392020, г. Тамбов, ул. Пензенская, д. 67/12

 http://tambov.arbitr.ru 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

г. Тамбов

«21» апреля 2022 г.                               Дело № А64-10660/2021

Резолютивная часть решения объявлена  «19» апреля 2022 г.

Решение в полном объеме изготовлено «21» апреля 2022 г.

Арбитражный суд Тамбовской области в составе судьи А.В. Прохоровской

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Ю.В.Яниной

рассмотрев  в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области, г. Липецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области, г. Тамбов (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третьи лица: 

1)  ООО «Окулюс», г. Липецк 

2) ООО «Клиника доктора Шаталова», г. Елец Липецкой области

о взыскании задолженности

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, доверенность от 30.12.2021 № 01, диплом, паспорт РФ;  ФИО2, доверенность от 08.02.2022 №4;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 10.12.2021 №2765, диплом,                     паспорт РФ;

от третьих лиц: не явились, извещены надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области, г. Липецк, обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области, г. Тамбов, о взыскании задолженности по неоплаченным счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным Липецкой области в размере 25 943 668, 38 руб.

Определением Арбитражного суда Тамбовской области от 14.01.2022 указанное исковое заявление принято к производству, возбуждено производство по делу №А64-10660/2021.

Определением суда от 16.02.2022 в порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Окулюс», ООО «Клиника доктора Шаталова».

Представители истца в судебном заседании заявленные исковые требования поддержали.

Представитель ответчика иск отклонил, ранее заявленное ходатайство о прекращении производства по делу на основании п.1 ч.1 ст.150, п.1 ч.1 ст. 127.1 АПК РФ поддержал.

Третьи лица в судебное заседание не явились, о месте и времени его проведения  извещены надлежащим образом.

Суд в порядке ст. 123, 156 АПК РФ с учетом мнения представителей сторон считает возможным проведение судебного заседания в отсутствие представителей третьих лиц.

Как следует из материалов дела, в период с января 2020 года по февраль 2021 года в медицинских организациях Липецкой области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области. 

На дату получения медицинской помощи (с января 2020 года по февраль 2021 года) граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Липецкой области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения, о чем составлены акты медико-экономической экспертизы (т. 1 л.д. 91–122).

Медицинская помощь оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области, в доказательство чего представлены платежные поручения (т. 1 л.д. 130-159). 

ТФОМС Липецкой области предъявил к оплате ТФОМС Тамбовской области стоимость медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Липецкой области в период с января 2020 года по февраль 2021 года гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, в размере 25943668,38 руб., на оплату выставлены счета от 02.03.2020 №146, от 01.04.2020 №227, от 06.05.2020 №312, от 01.06.2020 №392, от 02.07.2020 №471, от 01.10.2020 №734, от 02.11.2020 №828, от 01.12.2020 №913, от 11.01.2021 №998, от 01.02.2021 №70, от 01.03.2021 №153, от 01.04.2021 №242.

Досудебный порядок урегулирования спора в соответствии со ст. 4 АПК РФ при обращении в арбитражный суд с настоящим иском соблюден. 

Отказ ТФОМС Тамбовской области в оплате выставленных счетов в добровольном порядке послужил основанием для обращения ТФОМС Липецкой области в арбитражный суд с настоящим иском.

Ответчик против требований истца возражает, мотивируя тем, что ТФОМС Липецкий области неправомерно принял от медицинских организаций счета к оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования и предъявил к ТФОМС Тамбовской области требования о возмещение денежных средств по указанным счетам с нарушением требований действующего законодательства РФ.

Также ответчиком заявлено ходатайство о прекращении производства по делу на основании п.1 ч.1 ст.150, п.1 ч.1 ст. 127.1 АПК РФ, поскольку оплата медицинской помощи, оказываемой по ОМС в рамках базовой программы ОМС, осуществляется территориальными фондами за счет средств субвенции, предоставляемой из бюджета Федерального фонда ОМС на реализацию федеральных полномочий Федерального фонда (страховщика), переданных для исполнения территориальным фондом ОМС. Как указано ответчиком, спорные случаи оказания медицинской помощи медицинскими организациями Липецкой области оплачены Липецким фондом за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС. Возмещение затрат Липецкого фонда при согласии с ним либо при удовлетворении исковых требований также подлежит за счет средств субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС, переданной Тамбовскому фонду. В данном случае, по мнению ответчика, имеет место совпадение кредитора и должника в одном лице – в лице Федерального фонда ОМС, в связи с чем вопрос о порядке взаимных расчетов между двумя территориальными фондами за счет субвенций должен рассматриваться самим Федеральным фондом в административном порядке и не подлежит рассмотрению в суде.

Исследовав материалы дела, изучив представленные по делу доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Согласно ч. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в том числе из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 ГК РФ арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав. 

Согласно ч. 1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Статьей 12 ГК РФ предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав. Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с рассматриваемым требованием, являются установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права потребовать исполнения определенного обязательства от ответчика, наличия у ответчика обязанности исполнить это обязательство и факта его неисполнения последним.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе РФ.

В силу требований ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно положениям ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон №165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. 

В соответствии со ст. 2 Закона №165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в ст. 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно пунктам 1,3 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного  постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 №857, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования; является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Полномочия Федерального фонда установлены в п.8 Устава Федерального фонда, согласно которому к числу таких полномочий отнесены: 

аккумулирование средств обязательного медицинского страхования и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;

осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

предоставление субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В свою очередь в силу ст. 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (ч. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (п. 169 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н).

Согласно п. 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 15н) территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему (п.2 Приказа № 15н).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 7 Приказа № 15н).

 Согласно п. 8.2 Приказа № 15н территориальный фонд, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом. 

Распределение субвенции утверждается федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период в соответствии с Методикой распределения субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования». При этом при формировании размера субвенции для всех территориальных фондов действует единый принцип ее формирования: учитывается численность застрахованного населения субъекта (количество застрахованных на территории субъекта РФ граждан) и норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на соответствующий год, с учетом применения определенных Методикой коэффициентов по единой, утвержденной Методикой формуле. 

В рамках реализации подпункта 4 статьи 8 Федерального закона №326-ФЗ утверждены Закон Тамбовской области от 25.12.2020  №579-З «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», Закон Тамбовской области от 22.12.2020 №36-3 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», которыми определены и распределены объемы бюджетных ассигнований территориального фонда, направляемые на осуществление полномочий  возникающих   при реализации обязательного медицинского страхования, финансируемых за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В статьях 7 и 6 указанных Законов определен и утвержден общий объем средств нормированного страхового запаса ТФОМС Тамбовской области, при этом также определены в числе прочих расходы нормированного страхового запаса на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (в части возмещения средств территориальным фондам по месту оказания медицинской помощи).

На основании изложенного, принимая во внимание предмет спора (гражданско-правовое требование, касающееся взыскания денежных средств - задолженности по неоплаченным счетам), правовое положение Федерального и Территориальных фондов и возложенные на них функции и полномочия, а также учитывая, что действующим законодательством, в том числе Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ, не предусмотрен административный порядок урегулирования споров, возникающих при отказе в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, суд отклоняет довод ответчика о том, что настоящий спор не подлежит рассмотрению судом и необходимости его рассмотрения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в связи с чем ходатайство ответчика о прекращении производства по делу оставляет без удовлетворения.  

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. 

В силу ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи. 

В ч 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

При этом в ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с 6 частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н). 

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (п. 10 Положения № 543н). 

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (п. 21 Положения № 543н). 

Судом установлено, что в период с января 2020 года по февраль 2021 года в медицинских организациях Липецкой области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области. 

Медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области. 

На дату получения медицинской помощи граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.

ТФОМС Липецкой области организовано проведение экспертизы качества оказанных медицинских услуг, по результатам которой установлено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказана качественно, в соответствии с установленными правилами и нормативами.

Оплатив медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями Липецкой области застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области, истец обратился к ТФОМС Тамбовской области для возмещения понесенных расходов в сумме 25 943 668, 38 руб.

Представитель ответчика, возражая против удовлетворения исковых требований, указал, что отсутствуют основания для возмещения расходов, понесенных ТФОМС Липецкой области на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области, ввиду нарушения порядка направления пациентов для получения специализированной медицинской помощи, определенной приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», согласно которому определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется лечащим врачом.   

Также ответчик указал, что медицинские организации (ООО «Окулюс», ООО «Офтальмологический центр доктора Тарасова») согласно имеющихся лицензий, имеют право на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, тогда как, оказание медицинской помощи при катаракте отнесено к оказанию специализированной медицинской помощи, что представляет собой два разных вида медицинской помощи, подлежащих самостоятельному лицензированию.

Выслушав доводы сторон, оценив представленные по делу доказательства, суд отклоняет возражения ответчика, при этом суд руководствовался следующим.

В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу ст. 16 Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Указанная позиция арбитражного суда соответствует выводам Верховного суда Российской Федерации, изложенным в Определении от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

 Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по получению застрахованными лицами, имеющими полис медицинского страхования, выданный в одном субъекте РФ, специализированной медицинской помощи, оказываемой в другом субъекте РФ. 

Положений, предписывающих необходимость получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Отсутствие направлений от медицинских организаций Тамбовской области на оказание плановой специализированной медицинской помощи, а также на отсутствие данных о прикреплении граждан к медицинским организациям на территории Липецкой области не отнесено действующим законодательством к числу оснований для отказа в возмещении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе. Основанием для оказания медицинской помощи гражданину является не наличие направления, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Направления на получение специализированной медицинской помощи были выданы медицинскими организациями лицам, нуждающимся в такой помощи; специализированная медицинская помощь оказана гражданам в полном объеме; жалобы на качество оказания медицинской помощи не поступали, доказательства обратного в материалах дела отсутствуют (статьи 65 и 9 АПК РФ). При этом качество оказания медицинской помощи подтверждается соответствующим заключением, организованным ТФОМС Липецкой области.

Довод ответчика об отсутствии направлений, выданных застрахованным на территории Тамбовской области лицам для получения специализированной медицинской помощи, противоречит материалам дела, а именно представленным в дело направлениям на госпитализацию, обследование, консультацию (т.3 л.д. 104-188, т.4 л.д. 4-148).

Из представленных в материалы дела лицензий (т.3 л.д. 60-95), письма территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области от 28.10.2020 №04И-1136/20 (т. 2 л.д. 150–151) следует, что медицинские организации (в том числе ООО «Окулюс», ООО «Офтальмологический центр доктора Тарасова», ООО «Клиника доктора Шаталова») оказывают медицинскую помощь в соответствии с выданной им лицензией, в том числе, на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, что позволяло осуществлять хирургическое, в том числе лазерное, лечение больных в дневном стационаре медицинской организации.

Кроме того, в соответствии с ответом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.11.2020 №1831/2020 о разъяснении соответствия медицинской помощи стандартам и лицензиям медицинской организации пояснено, что существующие законодательные и нормативно-правовые документы, принятые в Российской Федерации, не запрещают оказание медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. 

Таким образом, возможность оказания специализированной медицинской помощи медицинскими организациями в рамках имеющейся лицензии, подтверждена уполномоченным государственным органом в сфере здравоохранения.

Несогласие ответчика с результатами проведенной истцом медико-экономической экспертизы также не принимается судом по следующим основаниям.

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения от 28.02.2019 №108н, утвержден порядок проведения повторной медико-экономической экспертизы, которая проводится при несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, проведенной территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (п. 168 Правил №108н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Таким образом, ответчик не был лишен возможности инициировать проведение повторной медико-экономической экспертизы в период с даты получения счетов на оплату оказанной медицинской помощи (января 2020 года по февраль 2021 года) в порядке, предусмотренном п. 168 Правил №108н.

В то же время, ответчиком повторная медико-экономическая экспертиза не организована, предметных возражений относительно качества оказанной медицинской помощи не заявлено.

Как указывает ответчик, в реестрах счетов на оплату ТРФОМС Липецкой области включены случаи оказания медицинской помощи в связи с постановкой пациентам диагноза «катаракта» (МКБ-10-Н25.1, Н26.2), лечение данной патологии могло проводиться как в рамках первичной медико-санитарной помощи, так и в рамках специализированной медицинской помощи. При этом медицинская услуга «Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация» (код услуги А16.26.093), оказанная  в рамках случаев лечения, включенных ТФОМС Липецкой области в реестр счетов на оплату, включена только в стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании специализированной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.05.2007 №349 (действовал до 03.12.2020). Оказание данной услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи не предусмотрено стандартом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.10.2006  №705 (действовал до 03.12.2020). В настоящее время  данные приказы утратили силу и  действующим законодательством не установлено к какому виду помощи отнесена медицинская помощь при катаракте.

По мнению ТФОМС Тамбовской области, ООО «Окулюс» неправомерно оказывало высокотехнологичную медицинскую помощь в форме интравитреального введения ингибитора ангиогенеза (в том числе препарата афлиберцепт), поскольку у названной медицинской организации отсутствует лицензия на право оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 

Согласно пояснениям представителя ООО «Окулюс», данным в судебном заседании 22.03.2022, пациентам данной медицинской клиники при лечении возрастной макулярной дегенерации в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи осуществлялось интравитреальное введение лекарственных препаратов, в том числе ингибиторов антиогенеза. В частности пациентам ООО «Окулюс» осуществлялось интравитреальное введение лекарственного препарата Эйлеа 27G (международное непатентованное наименование Афлиберцепт).

При этом третье лицо ООО «Окулюс» указывает, что интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза осуществлялось медицинским учреждением в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, а не в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с чем данные расходы подлежат возмещению за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Истец поддерживает позицию третьего лица ООО «Окулюс».

В представленном в материалы дела возражении на отзыв от 11.04.2022 истец пояснил, что Приказом Минздрава России от 12.11.2012 №902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» утвержден соответствующий порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. В соответствии с пунктом 5 указанного Порядка первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. При этом, первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачами-офтальмологами, включая врачей-офтальмологов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. 

Министерством здравоохранения РФ утверждены «Клинические рекомендации «Катаракта старческая», в соответствии с которыми (раздел документа «организация оказания медицинской помощи») организация оказания медицинской помощи по лечению указанного заболевания возможна, в том числе, и в условиях дневного стационара. В связи с чем, существующие законодательные и нормативно-правовые документы, принятые в Российской Федерации, не запрещают оказание медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. При этом необходимыми лицензиями медицинские организации Липецкой области, оказавшие медицинскую помощь застрахованным Тамбовской области, обладают.

Рассмотрев доводы и возражения лиц, участвующих в деле, суд признает возражения ответчика несостоятельными по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что застрахованным на территории Тамбовской области лицам, была оказана медицинская помощь в связи с болезнью глаза и его придаточного аппарата.

Одними из заболеваний, выставленных истцом на оплату, являются «Дегенерация макулы и заднего полюса» (код по Международной классификации болезней (МКБ) - Н35.3) и катаракта (МКБ-10: Н25; Н26.0, Н26.1, Н26.2; Н28), что относится к заболеваниям глаза и его придаточного аппарата.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1520н утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации. Данный Стандарт предусматривает лечение заболевания по коду МКБ - Н 35.3. при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Следовательно, лечение заболевания по коду МКБ - Н 35.3. может проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.

Медицинская помощь по профилю «офтальмология» в связи с постановкой пациентам диагноза «катаракта» оказана в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара на основании лицензий на осуществление медицинской деятельности. 

Согласно Стандарту медицинской помощи взрослым при старческой катаракте (диагностика и лечение), утвержденному приказом Минздравом России от 07.12.2020 №1293н, лечение старческой катаракты осуществляется в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторно.

Как следует из разъяснений, приведенных в письме ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России от 05.11.2020 №183112020, первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по лечению заболеваний и состояний, оказываемые в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; действующее законодательство не запрещает оказание медицинской помощи по профилю «офтальмология» в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно разъяснением, приведенным в письмах Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №11-7/И/2-20691 и №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020, №11-7/И/2-11779/N17033/26-2/и от 12.12.2019, медицинская услуга А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», А16.26.093 «Факоэмульсификация без имплантации интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» включены в перечень клинико-статистических групп, оплачиваемых за счет средств ОМС в условиях дневного стационара. Вышеприведенные медицинские услуги относятся к методам лечения по профилю офтальмология, а именно операциям на зрение. 

При этом указано, что существующие законодательные и нормативно-правовые документы, принятые в Российской Федерации, не запрещают оказание медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

При указанных обстоятельствах медицинская помощь правомерно оказана медицинскими организациями застрахованным лицам в соответствии с имеющимися  лицензиями.

В данном случае, поскольку первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается при заболеваниях глаза в дневном стационаре, в том числе, при самостоятельном обращении пациента и законодательство не содержит ограничений для ее оказания по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту прикрепления гражданина, а факт оказания медицинской помощи и ее стоимость (тариф на оплату) ответчиком не оспариваются, предусмотренные законодательством основания для отказа в оплате медицинской помощи у ответчика отсутствуют.

В соответствии с разделом 3 «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения» Клинических рекомендаций «Макулярная дегенерация возрастная», разработанных Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов», предусмотрено хирургическое лечение и рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов группы средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов антиогенеза) – препаратов нарибизумаб или афлиберцепт пациентам с влажной формой ВМД, с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата, с целью подавления активности заболевания. Также в данных рекомендациях указано, что в настоящее время интравитреальное введение ингибитора антиогенеза является терапией первой линии влажной формы ВМД. (т.4. л.д. 37-39).

Ранибизумаб – фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A). Афлиберцепт – рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G.

Ранибизумаб и Афлиберцепт являются Международными непатентованными наименованиями (МНН) действующего вещества лекарственного средства, и относятся к группе лекарственных средств - ингибиторы антиогенеза.

Как следует из Стандарта первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации (утвержден Приказом Министерства здравоохранения России от 24.12.2012 №1520н) при оказании первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации в число применяемых методов лечения входит, помимо прочего, интравитреальное введение лекарственных препаратов.

В разделе 3 Стандарта «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз» предусмотрены средства, препятствующие новообразованию сосудов (S01LA), в частности – Ранибизумаб, который также относится к ингибиторам антиогенеза.

Таким образом, действующее законодательство предусматривает оказание такого вида лечения возрастной макулярной дегенерации, как интравитреальное введение ингибиторов антиогенеза, как в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, так и в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Само по себе применение при лечении возрастной макулярной дегенерации интравитреального введения указанных лекарственных средств (ингибиторов антиогенеза) не предопределяет автоматически отнесение данной медицинской помощи к высокотехнологичной.

Каких-либо доказательств того, что медицинской организацией (в частности ООО «Окулюс») оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, материалы настоящего дела не содержат и ответчиком вопреки требованиям ст. 65 АПК РФ не представлено.

Кроме того судом принято во внимание, что основаниями для отказа ответчиком в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь являлись такие основания как: включение в реестры медицинской помощи видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования (код отказа 61); предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (код отказа 62). При этом такое основание отказа как включение в реестр счетов случав оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (код отказа 66) ответчиком заявлено не было.  

В соответствии с пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н, действовавших в период возникновения спорных правоотношений, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 162 Правил №108н).

Как следует из материалов дела, на дату получения медицинской помощи  застрахованные лица, которым оказана медицинская помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области. Перечень граждан с указанием данных и номера полиса обязательного медицинского страхования, а также вида медицинской помощи, отражен в представленных в материалы дела счетах и реестрах и по существу ответчиком не оспорен и не опровергнут. 

Оказанная застрахованным лицам медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области в полном объеме. 

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Липецкой области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения. 

При указанных обстоятельствах исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

Размер исковых требований ответчиком не оспорен, задолженность не оплачена.

Задолженность по неоплаченным счетам за оказанную медицинскую помощь за иные периоды (по тем же медицинским организациям) взыскана с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области в пользу истца также в судебном порядке в рамках дел №А64-1745/2020, №А64-7433/2020, судебные акты по которым вступили в законную силу. 

В соответствии с ч. 2 ст. 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права. 

В силу ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Согласно ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Исходя из требований ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Представленные по делу и исследованные судом доказательства и обстоятельства по спору сторон согласно заявленным основаниям, предмету иска суд находит достаточными для разрешения спора по существу.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в размере 25943668,38 руб.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины судом не рассматривается, поскольку стороны освобождены от ее уплаты на основании статьи 333.37. Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 102, 110, 112, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) задолженность за оказанную медицинскую помощь в размере 25 943 668,38 руб.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу по заявлению.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения в мотивированном виде, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу.

 Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Тамбовской области.

 

Судья               А.В. Прохоровская