ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 18АП-18008/2018, 18АП-18174/2018

Дело № А76-11164/2017

18 января 2019 года

г. Челябинск

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 января 2019 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ширяевой Е.В.,

судей Карпусенко С.А., Махровой Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» и муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.10.2018 по делу № А76-11164/2017 (судья Катульская И.К.).

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» - ФИО2 (паспорт, доверенность от 01.01.2019);

муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» - ФИО3 (паспорт, доверенность от 12.09.2018).

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» (далее - ООО МЦ «Лотос», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8» (далее – МБУЗ «ГКП №8», ответчик) о взыскании 46 324 руб. задолженности, 11 943 руб. 97 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, процентов за пользование чужими денежными средствами, на сумму неосновательного обогащения в размере ключевой ставки установленной на день фактического исполнения обязательства, начиная с 17.05.2018 по день фактической оплаты долга (с учетом принятого арбитражным судом первой инстанции уточненного искового требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; т. 3 л.д. 101).

Определением суда от 29.08.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области, третье лицо; т. 1 л.д. 130).  

Решением суда первой инстанции от 25.10.2018 исковые требования удовлетворены частично, с МБУЗ «ГКП № 8» в пользу ООО МЦ «Лотос» взыскано 33 994 руб. задолженности, 8 778 руб. 38 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 24.06.2015 по 16.05.2018, 1 711 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины, проценты по ключевой ставке Центрального Банка Российской Федерации с суммы долга 33 994 руб. с 17.05.2018 по день фактической уплаты долга. В удовлетворении остальной части иска отказано (т. 4 л.д. 103-109).

ООО МЦ «Лотос» и МБУЗ «ГКП № 8» с вынесенным судебным актом не согласились, обжаловали его в порядке апелляционного производства.

ООО МЦ «Лотос» в обоснование своей апелляционной жалобы указало, что не согласно с выводом суда первой инстанции о том, что проведение нативного исследования является методической необходимой (составной) частью МРТ исследования с контрастом, из чего судом сделан вывод о том, что из стоимости оказанных ответчику услуг следует исключить стоимость выставленных нативных МРТ-исследований и МРТ с расширением, в случаях, когда фактически   проводилось  МРТ   с   расширением   и  МРТ  контрастное с расширением.Данный вывод суда не соответствует действительности и полностью противоречит материалам дела.

В подтверждение своих доводов податель жалобы отмечает, что в приказе Министерства здравоохранения Челябинской области от 22.10.2010 № 1422, действующем на момент спорных отношений, определен перечень исследований, а Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области от 27.01.2015 определена стоимость каждого исследования, которые должны были быть проведены истцом. В вышеназванном тарифном соглашении, указана стоимость каждого исследования, отдельно, при этом ни приказ, ни Тарифное соглашение, не содержат указания на то, что нативное исследование является составной частью исследования с контрастным усилением либо расширенного исследования с контрастным усилением, а не самостоятельным исследованием.

ООО МЦ «Лотос» ссылается на ответ Главного рентгенолога Российской Федерации от 20.11.2017 в котором указано, что поскольку нативное КТ и КТ с контрастным усилением являются разными исследованиями, то в направлении лечащего драча (участкового врача) должен быть указан конкретный вид исследования и анатомическая область. Кроме того, все направления, по спорным пациентам, содержат только указания на проведение МРТ исследования той или иной зоны, при этом прямого указания на проведение исследования с контрастом в данных направлениях не имеется.

ООО МЦ «Лотос» обращает внимание суда на тот факт, что доказательств того, что избираемые ответчиком методики исследований не отвечали принципу рациональности, проведенные истцом исследования не являлись оптимальными технологически для конкретного пациента и не привели к необходимому для лечащего врача результату, материалы дела не содержат (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Определяя вид и объем исследований, врач рентгенолог не назначал какую-либо схему лечения заболевания.

На основании изложенного истец отметил, что в оспариваемых случаях, ООО МЦ «Лотос» в соответствии с действующими методиками и рекомендациями, проведено два самостоятельных исследования, которые подлежат оплате каждое отдельно, по ценам, установленным тарифным соглашением. Следовательно, по мнению подателя жалобы, у суда первой инстанции не имелось оснований исключать требования истца о взыскании по спорным пациентам стоимости исследований проведенных в нативном режиме, в сумме 12 330 руб., так как доказательств того, что исследование в нативном режиме является составной частью исследования с контрастным усилением, либо расширенного исследования с контрастным усилением, материалы дела не содержат.

Учитывая необоснованное исключение части суммы основного долга, судом первой инстанции неверно произведен расчет процентов за пользование чужими денежными средствами, которые подлежали начислению на всю сумму исковых требований.

МБУЗ «ГКП № 8» в обоснование доводов своей апелляционной жалобы указало, что в рассматриваемом случае специалисты ООО МЦ «Лотос» злоупотребляют своим служебным положением для повышения доходности деятельности общества путем завышения сумм оказанных услуг в платежных документах, отсутствие оказания которых подтверждается протоколами исследований. По мнению подателя жалобы, истец неправомерно самостоятельно определял объемы необходимых услуг для заказчика.

Заявитель жалобы указывает, что Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), являющихся в настоящее время главным регулятором в здравоохранении Российской Федерации, нет упоминаний о Приказах Минздрава СССР от 29.03.1990 № 129 и Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132, на которые ссылается суд первой инстанции в обжалуемом решении, как и нет указаний о возможности пересматривать назначений лечащего врача.

Согласно статье 70 Федерального закона № 323-ФЗ рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Специалисты ООО МЦ «Лотос» не являются лечащими врачами и не могут самостоятельно менять объем исследований направленным пациентам, никакого согласования с МБУЗ «ГКП № 8» не было.

Таким образом, истец обязан был проводить исследования в объеме, установленном в направлениях, выданных врачами ответчика.

По мнению МБУЗ «ГКП № 8» суд первой инстанции вышел за границы своих полномочий, сделав вывод об оптимальности технологий, примененных истцом. Во всех случаях, когда требуются ответы на вопросы, требующие специальных знаний, по делу должны быть назначена судебная экспертиза. Вместе с тем, в суде первой инстанции судебно-медицинская экспертиза проведена не была. Истцом не доказано, что дополнительные исследования с контрастом были необходимы пациентам ответчика.

По расчету ответчика, стоимость оказанных истцом для него услуг, без исследования с контрастом, составляет 22 559 руб.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб извещены надлежащим образом, ТФОМС Челябинской области своего представителя в судебное заседание не направил.

С учетом мнения представителей подателей жалоб и в соответствии со статьями 121, 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы рассмотрены судом апелляционной инстанции в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании представители ООО МЦ «Лотос» и МБУЗ «ГКП № 8» поддержали доводы своих апелляционных жалоб.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО МЦ «Лотос» и МБУЗ «ГКП № 8» являются медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В период с февраля по март 2015 истец на основании направлений, выданных врачами – сотрудниками ответчика на проведение магнитно-резонансной томографии (далее также – МРТ исследований) (т. 1 л.д. 21-29) оказал гражданам медицинские услуги, в подтверждение чего в материалы дела представлены протоколы исследований (т. 1 л.д. 30-37). 

Оказав медицинские услуги, истец выставил ответчику счета и акты на оплату (т. 1 л.д. 14-17). 

Письмом-претензией от 16.06.2015 № 256 истец просил оплатить отказанные услуги (т. 1 л.д. 19). 

Также истцом в адрес ответчика направлена повторная претензия от 22.02.2017 № 56 с требованием оплаты задолженности и подписания актов (т. 1 л.д. 19-20). 

Ответа на претензии не поступало, оплата услуг ответчиком не произведена. Акты подписаны со стороны ответчика не были. 

В связи с отсутствием оплаты оказанных услуг, истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований в части.

Проверив обстоятельства и материалы дела в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В силу требований части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области на 2015 было подписано 27.01.2015 (размещено на сайте ТФОМС Челябинской области) комиссией, созданной в соответствии с положениями Федерального закона № 326-ФЗ. 

Тарифным соглашением определен способ оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области медицинским организациям любой формы собственности, имеющим право в соответствии с законодательством Российской Федерации на осуществление медицинской деятельности и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 главы 5 раздела II Тарифного соглашения при наличии медицинских показаний и отсутствии возможности проведения консультативной, диагностической медицинской помощи медицинская организация направляет пациента в другую медицинскую организацию и производит оплату за оказанные медицинские услуги на основании заключенных между медицинскими организациями договоров гражданско-правового характера по установленным тарифам на оплату лабораторных и инструментальных исследований, а также медицинской помощи, оказанной консультативно-диагностическими центрами.

Согласно сведениям, содержащимся на официальном сайте ТФОМС Челябинской области к указанному Тарифному соглашению заключено дополнительное соглашение от 26.02.2015, которое в основной части распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.02.2015.

Согласно пункту 1 главы 5 раздела II Тарифного соглашения (в редакции от 26.02.2015) при наличии медицинских показаний и отсутствии возможности проведения лабораторных и инструментальных исследований медицинская организация направляет пациента (биоматериал) в медицинские организации, оказывающие медицинские услуги с использованием рентгеновских (шаговых, спиральных и мультиспиральных) компьютерных и магнитно-резонансных тамографах в соответствии с приказами Минздрава Челябинской области, Управления здравоохранения администрации г. Челябинска.

Названным выше Тарифным соглашением установлено, что оплата за оказанные медицинские услуги производится на основании заключенных между медицинскими организациями договоров, в соответствии с направлением, по тарифам на оплату лабораторных и инструментальных исследований.

Подписанный между сторонами договор на оказание медицинских услуг в материалах дела отсутствует, наличие его отрицается.

Пунктом 1 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ).

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, включая выявление новообразований (пункт 2 части 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из буквального толкования перечисленных выше требований следует, что медицинские услуги, которые оказаны медицинскими организациями, действующими в сфере обязательного медицинского страхования, гражданам, имеющим действующие полисы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а оказание таким гражданам медицинских услуг, предусмотренных базовой программой, на платной основе не допускается.

Тот факт, что оказанные истцом медицинские услуги, являются высокотехнологичной медицинской помощью, оказанной гражданам, следует из представленных в материалы дела медицинских направлений и заключений МРТ-исследований. Данный факт сторонами не оспаривается (часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Из содержания представленных в материалы дела медицинских направлений следует, что пациентам ответчика, помимо уже проведенных исследований, потребовалось проведение дополнительных инструментальных исследований.

Из имеющихся в материалах дела медицинских направлений и протоколов исследований усматривается, что истец оказал медицинские услуги пациентам, направленным к истцу ответчиком, то есть по поручению ответчика.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ истец, как организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет права отказаться от оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

При этом обязанность по проверке соответствия медицинских направлений, предоставленных пациентами, действующему законодательству в сфере здравоохранения на медицинские учреждения, в том числе на истца, не возложена. Правильное и точное составление медицинских направлений является обязанностью медицинской организации, выдавшей направление, а в рассматриваемом случае - на ответчика.

Удовлетворяя исковые требования частично, суд первой инстанции руководствовался тем, что «Стандарты РКТ и МРТ исследований в онкологии», изданные ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина», на которые истец ссылается в обоснование примененных им методов МРТ-исследований, не являются и не могут быть признаны указанными в статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ  стандартами оказания медицинской помощи, на что правомерно указано в возражениях ответчика  и подтверждено ответом Главного внештатного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России доктора медицинских наук профессора ФИО4 от 12.02.2018.

Суд первой инстанции отметил, что из вышеназванного ответа от 12.02.2018 следует, что «приведенные в монографии стандарты определяют наиболее оптимальные технологические условия рентгенологических исследований в онкологии, включая КТ МРТ, ПЭТ/КТ, а также показания и противопоказания для проведения ряда диагностических процедур онкологическим пациентам…».

Вместе с тем, судебная коллегия отмечает, что доказательств того, что избираемые истцом методики исследований не отвечали принципу рациональности, проведенные истцом исследования, не являлись оптимальными технологически для конкретного пациента и не привели к необходимому для лечащего врача результату, материалы дела не содержат (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Определяя вид и объем исследований, врач-рентгенолог не назначал какую-либо схему лечения заболевания.

Ответчиком не оспаривалось применение истцом в расчетах тарифов, соответствующих Тарифному соглашению. Ни о фальсификации протоколов исследований в части фактического объема указанных в них услуг, ни о назначении судебной экспертизы с целью установления превышения необходимого для имеющего места диагноза заболевания объема исследований, не заявлено (часть 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

В силу действующего законодательства, отказ от оплаты фактически оказанных услуг не допускается. С учетом норм специального законодательства, регулирующего правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, дополнительно к фактическому оказанию услуг следует оценивать такие критерии, как гарантия бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях - в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Ответчиком не указано, судом апелляционной инстанции не установлено, что указанные дополнительные критерии истцом не соблюдены.

Возражения связаны с оценкой того, являются ли спорные виды исследований, проведенные истцом в рамках первичных направлений, в отсутствие указания лечащего врача на то, на какой конкретно вид исследования направляется пациент (в представленных в дело направлениях имеется только общее указание – МРТ) частью одного исследования, либо самостоятельными исследованиями.

Согласно пояснениям истца и представленным им документам, проведение нативного КТ может являться и является в отношении части пациентов единственным исследованием, по результатам которого оформляется заключение, то есть больше не производится никаких исследований, так как проведенное нативное КТ обеспечивает получение всей необходимой информации в отношении порученной к исследованию зоны. 

Также, по результатам нативного исследования, если для этого есть основания, устанавливаемые врачом-рентгенологом и с согласия пациента, может быть проведено КТ с контрастным усилением, либо при указании в направлении, такое исследование проводится изначально. И тогда заключение оформляется по факту проведения двух исследований.

Ответчик в своих возражениях указал, что специалистами ООО МЦ «Лотос» необоснованно и без согласования с МБУЗ «ГКП №8»: выполнены другие исследования – вместо КТ выполнено МСКТ; самовольно расширен объем исследований; самовольно выполнены повторные исследования; самовольно дополнительно применен контраст – без указания в направлении со стороны ответчика.

Оценивая представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные ответчиком контррасчеты стоимости услуг, суд первой инстанции согласился с доводами ответчика об отсутствии в материалах дела доказательств, которые явились бы основанием для выставления истцом стоимости оказанных услуг за два исследования, когда фактически проведено одно исследование с контрастом (применением контрастного вещества). При этом, как указано ответчиком (т. 1 л.д. 95-98) и следует из материалов дела, фактически исследование проводится с контрастом, но стоимость выставлена за МРТ нативное (обычное) и за МРТ-исследование с контрастом.

С учетом изложенного, принимая во внимание положения приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2012 № 1782, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что из стоимости оказанных ответчиком услуг следует исключить стоимость выставленных ответчику отдельно нативных МРТ-исследований (1 680 руб.) и МРТ с расширением (1 965 руб.) в случаях, когда фактически проводилось одно МРТ с контрастом (3 816 руб.) и МРТ контрастное с расширением (4 382 руб.).

Судом первой инстанции по представленному ответчиком уточненному отзыву на иск с учетом ходатайства об увеличении суммы исковых требований от 16.05.2018 (т. 3 л.д. 123-133) установлено семь случаев излишнего выставления истцом стоимости МРТ нативного, в том числе двух случаев МРТ с расширением - по развернутой таблице с указанием фамилий пациентов (т. 3 л.д. 125-127) п. 3, 5, 6, 8, 9, 10 излишне выставлена стоимость нативного исследования в размере 1 680 руб. и п. 6 и 7 излишне выставлена стоимость 1 965 руб. 

Таким образом, по расчету суда первой инстанции сумма задолженности подлежит уменьшению на 12 330 руб. 

Судебная коллегия, рассмотрев доводы апелляционной жалобы ООО МЦ «Лотос», оценив представленные в дело доказательства с указанными выводами суда первой инстанции согласиться не может. При этом суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Как следует из пунктов 2.1, 2.3, 2.6 Приказа Минздрава СССР от 29.03.1990 № 129 «Об упорядочении рентгенологических исследований» диагностические рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям. Лечащий врач, направляющий больного на исследование, обязан установить характер решаемой клинической проблемы и реально оценить возможность получения полезной диагностической информации в результате рентгенологического исследования.

Диагностический процесс должен предусматривать постоянный обмен мнениями между клиницистом и рентгенологом. Взаимные консультации следует проводить как при решении вопроса о целесообразности рентгенологического исследования, так и для выбора наиболее эффективной тактики его проведения.

Окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимает врач - рентгенолог, определяющий необходимый объем и методику исследования. В случае отказа от исследования он обязан проинформировать об этом лечащего врача, записав мотивированный отказ в медицинской карте стационарного (ф. № 

<

***>/у), амбулаторного больного (ф. № 

<

***>/у-87) или истории развития ребенка (ф. № 

<

***>/у).

Возражения ответчика о том, что таких консультаций со стороны рентгенолога не проводилось, апелляционным судом не принимаются, поскольку в силу действующих обязательных положений, вне зависимости от таких консультаций, окончательное решение принимается именно врачом-рентгенологом.

Также следует отметить, что в рассматриваемом деле между сторонами отсутствуют разногласия об обоснованности проведенных исследований, то есть обоснованность действий врача-рентгенолога и фактическое проведение им исследований критической оценке не подлежит.

Ответчик полагает, что оснований для выставления ему к оплате стоимости первоначального произведенного исследования и дополнительно проведенного исследования у истца не имеется, следует выставлять к оплате стоимость только за одно исследование.

Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2012 № 1782 установлено, что Медицинские организации - исполнители (далее именуются - МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики), оказывающие внешние медицинские услуги неприкрепленным гражданам. МО-фондодержатель является одновременно МО-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг неприкрепленным гражданам.

Внешние медицинские услуги - консультативные, диагностические, лечебные амбулаторно-поликлинические услуги, плановая стационарная помощь, медицинские услуги дневных стационаров всех типов, оказываемые застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, не прикрепленным к МО-исполнителю, по направлению МО-фондодержателя, к которой данные застрахованные прикреплены.

При отсутствии в МО-фондодержателе соответствующего специалиста или вида обследования, необходимого больному, врачом МО-фондодержателя оформляется направление по форме 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Направление больных МО-фондодержателем осуществляется в соответствии с графиком приема врачей и работы лабораторно-диагностических отделений МО-исполнителя.

Заполненный бланк направления регистрируется в Журнале регистрации направлений и передается гражданину, прикрепленному к МО-фондодержателю, с целью получения им внешних медицинских услуг в МО-исполнителях.

Контроль обоснованности выдачи направления в МО-исполнителя (форма 057/у-04) возлагается на руководителя структурного подразделения МО-фондодержателей.

На основании направлений осуществляются взаиморасчеты МО-исполнителями с МО-фондодержателями, формируются реестры счетов МО-исполнителями, включающие в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде медицинской помощи.

Направление в обязательном порядке остается у врача-специалиста в МО-исполнителе.

По факту оказания консультативно-диагностической помощи или проведения дополнительных обследований (с целью уточнения диагноза или подготовки к госпитализации) пациенту оформляется и выдается на руки медицинское заключение с рекомендациями по дальнейшему лечению и обследованию.

Вышеуказанные сведения и документы передаются врачу-терапевту участковому или врачу-специалисту МО-фондодержателя через пациента, по почте или по выделенным электронным и телефонным каналам связи, отвечающим требованиям защиты персональных данных.

Приведенные положения приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» прямо указывают на то, что направления являются основанием для осуществления взаиморасчетов между МО-исполнителями с МО-фондодержателями, формирования реестров счетов МО-исполнителями, но не являются причиной отказа в выплате дополнительно проведенных исследований (по одному направлению), так как в этом же приказе указано, что заключения пациенту оформляются, не только с учетом оказания диагностической помощи, но  проведения дополнительных обследований (с целью уточнения диагноза или подготовки к госпитализации).

Таким образом, само по себе превышение количества исследований количества направлений, не влечет отказ в оплате проведенных исследований.

Как усматривается из материалов дела, пояснений истца, все рентгенологические исследования пациентов проводились на основании выданных направлений в соответствии с перечнями зон и методик исследований, которые утверждены приказами Министерства здравоохранения Челябинской области от 22.10.2012 № 1422, приказом Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 15.11.2010 № 69.

Как указано выше, окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимает врач-рентгенолог, определяющий необходимый объем и методику исследования. В случае отказа от исследования он обязан проинформировать об этом лечащего врача, записав мотивированный отказ в медицинской карте стационарного (ф. № 

<

***>/у), амбулаторного больного (ф. № 

<

***>/у-87) или истории развития ребенка (ф. № 

<

***>/у).

При условии получения согласия пациента врач-рентгенолог вправе самостоятельно определять объем исследований. 

Истцом указано и ответчиком документально не оспорено и не опровергнуто, что такое согласие ООО МЦ «Лотос» получено. 

Таким образом, при проведении истцом медицинских исследований, указанных в рассматриваемых реестрах оказания услуг, последним каких-либо нарушений также не допущено.

В связи с изложенным требования истца подтверждаются обязательными положениями законов, приказов, Тарифного соглашения, а представленные истцом дополнительные ответы специалиста в области спорных исследований указанным обязательным положениям не противоречат.

Такие разъяснения не подменяют и не могут подменить собой норму права, однако, они содержат в себе те специальные знания, которые даны с учетом должностного положения такого лица и в рамках его квалификации, образования, что не исключает их дополнительного доказательственного значения.

Согласно ответу главного-рентгенолога Российской Федерации от 20.11.2017 (т. 2 л.д. 76-78), врач-рентгенолог может провести исследование соответственно направлению, отказать в проведении исследований при наличии противопоказаний, или увеличить объем исследования при наличии конкретных медицинских показаний, например, если указанный в направлении объем исследований не совпадает с распространением выявленной при КТ исследовании патологии.

Кроме того, в вышеуказанном ответе, также отмечено, что исследование с контрастным усилением проводится без предварительного нативного исследования обычно при повторных исследованиях. Первичные обследования обычно сопровождаются проведением нативного исследования перед КТ с контрастным усилением.

С учетом тех обстоятельств, что пациенты, направленные ответчиком проходили первичное исследование, истец проводил два исследования.

Из расчета суммы задолженности усматривается, что по некоторым пациентам проведены исследования с расширением, то есть исследовано несколько зон (т. 3 л.д. 77-78).

Определенный истцом объем исследований ответчиком не оспаривался, то есть проведенные исследования являлись обоснованными и показанными с учетом выявленных врачом-рентгенологом обстоятельств.

Согласно приказу Минздрава Челябинской области от 22.10.2010 № 1422 вышеназванные исследования содержатся в перечне расширенных исследований МРТ (п. 1, 2, 3, приложения к приказу; т. 2 л.д. 1-7).

Направления, по которым предполагалось исследование органов брюшной полости, поясничного отдела позвоночника, органов малого таза, органов грудной клетки, головного мозга, выданные врачами ответчика, также согласно приказу Минздрава Челябинской области от 10.07.2015 № 1033 относятся к расширенным исследованиям МРТ и содержатся в перечне (т. 2 л.д.13-14).

Дополнительно апелляционный суд принимает во внимание, что по проведенным исследованиям пациенту выдается 1 протокол (заключение), в котором указывается какой вид исследования проведен (в нативном режиме и/или с применением контраста). Отдельный протокол на исследование в нативном режиме, согласно пояснениям истца, не составляется. 

Для целей применения Тарифного соглашения под расширенным исследованием понимается результат с исследованием более чем 1 анатомической зоны, либо случаи, прямо перечисленные в Приказе Минздрава Челябинской области, при которых исследование не является расширенным.

В спорный период времени на территории Челябинской области действовало Тарифное соглашение № 14-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.01.2015. 

Согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.01.2015 № 14-ОМС Приложение № 18/1 в таблицах №1 и № 2 (т. 1 л.д. 40-41) приведена стоимость услуг по исследованию в зависимости от того, направляется ли пациент для исследования 1 анатомической зоны либо более чем 1. 

Также в указанной таблице первоначально указывается стоимость исследования 1 зоны, а в следующей строке исследование называется расширенным, так как предполагает исследование более 1 зоны. Указанные исследования (более 1 зоны) являются расширенными для целей Тарифного соглашения, поскольку предполагает, что врач рентгенолог проводит одно исследование, но описывает при этом более 1 зоны, которые попадают в зону сканирования.

При этом каждое из перечисленных видов исследований (т. 3 л.д. 77-78) представляет собой самостоятельный вид медицинской услуги, за которую отдельно предусмотрена самостоятельная стоимость, дополнительно такая стоимость разбивается на две составляющие – без анастезиологического сопровождения и с анастезиологическим сопровождением.

Аналогичное разграничение видов исследования воспроизводится в приказе от 22.10.2010 № 1422, и сохраняется в приказе от 10.07.2015 № 1033, действующем уже с 10.07.2015 (т. 2 л.д. 1-14).

Следует также отметить, что аналогичные услуги оказывались истцом не только МБУЗ «ГКП № 8», но и другим больницам города Челябинска, и судами в делах № А76-11163/2017, № А76-12419/2017, № А76-11165/2017, также исследовалось, подлежали ли оплате исследования ООО МЦ «Лотос» с контрастом и без контраста в качестве одной услуги либо двух услуг, и установлена правомерность требований ООО МЦ «Лотос» об оплате двух исследований, но не одного.

Нарушений условий тарифного соглашения со стороны истца не установлено, оплата за услуги соответствовала установленным тарифам.

Ответчиком не оспаривается применение истцом в расчетах тарифов, соответствующих Тарифному соглашению. 

О фальсификации протоколов исследований в части фактического объема указанных в них услуг, и о назначении судебной экспертизы с целью установления превышения необходимого для имеющего места диагноза заболевания объема исследований, ответчиком не заявлено.

По статье 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Поскольку, в лечебные учреждения приходили граждане с направления ответчика, истец не вправе был отказать от их приема. 

Лечебная организация в силу пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункта 2 статьи 20 Федеральный закон № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При указанных выше фактических обстоятельств настоящего дела, в отсутствие доказательств обратного, судебная коллегия приходит к выводу о том, что все исследования проведены истцом в соответствии с методическими указаниями и обязательными положениями.

Таким образом, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для исключения из стоимости оказанных ответчиком услуг стоимость выставленных нативных МРТ-исследований (1 680 руб.) и МРТ с расширением (1965 руб.) в случаях, когда фактически проводилось МРТ с контрастом (3 816 руб.) и МРТ контрастное с расширением (4 382 руб.).

Бремя доказывания надлежащего исполнения обязательства по оплате и отсутствия задолженности лежит на ответчике (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

Таким образом, именно на ответчике лежала обязанность доказать обоснованность своих возражений против заявленного иска путем представления доказательств, подтверждающих указанные им обстоятельства. 

Доказательств погашения задолженности в спорной сумме ответчиком не представлено.

Основания для иных выводов, с учетом, представленных в материалы дела доказательств и фактических обстоятельств дела, кроме постановленных судом первой инстанции, у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Исходя из изложенных обстоятельств, носящих объективный характер, решение арбитражного суда первой инстанции подлежит изменению на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с удовлетворением исковых требований ООО МЦ «Лотос» в полном объеме.

За нарушение сроков оплаты оказанных услуг истец предъявил требование о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 24.06.2015 по 16.05.2018 в размере 11 943 руб. 97 коп. с продолжением их начисления до фактического исполнения обязательств.

Пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (в редакции, действующей после 01.06.2015) устанавливалось, что за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств. Размер процентов определяется существующими в месте жительства кредитора или, если кредитором является юридическое лицо, в месте его нахождения, опубликованными Банком России и имевшими место в соответствующие периоды средними ставками банковского процента по вкладам физических лиц. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (в редакции, действующей с 01.08.2016) в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Проверив представленный истцом расчет процентов за пользование чужими денежными средствами, суд апелляционной инстанции находит его верным.

В силу пункта 3 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации проценты за пользование чужими средствами взимаются по день уплаты суммы этих средств кредитору, если законом, иными правовыми актами или договором не установлен для начисления процентов более короткий срок.

Учитывая наличие на стороне ответчика долга перед истцом в размере 46 324 руб., обоснованным является требование истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами по день фактической уплаты задолженности.

Довод апелляционной жалобы МБУЗ «ГКП № 8» о том, что в рассматриваемом случае специалисты ООО МЦ «Лотос» злоупотребляют своим служебным положением для повышения доходности деятельности общества путем завышения сумм оказанных услуг в платежных документах, отсутствие оказания которых подтверждается протоколами исследований, подлежит отклонению, так как в имеющихся в материалах дела протоколах исследования отражены те проведенные истцом исследования, которые указаны в его уточненном расчете (т. 1 л.д. 30, т. 3 л.д. 77-78, 80).

Довод о том, что истец неправомерно самостоятельно определял объемы необходимых услуг для заказчика, подлежит отклонению по основаниям, указанным в мотивировочной части постановления, как и все соответствующие доводы апелляционной жалобы МБУЗ «ГКП № 8».

Ссылка на то, что Федеральным законом № 323-ФЗ и Федеральным законом № 326-ФЗ, являющихся в настоящее время главным регулятором в здравоохранении Российской Федерации, нет упоминаний о Приказах Минздрава СССР от 29.03.1990 № 129 и Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132, судом апелляционной инстанции не принимается, так как данные нормативно-правовые акты не признаны недействующими, следовательно, суд первой инстанции правомерно применял при рассмотрении спора, изложенные в них положения.

Довод о том, что истцом не доказано, что дополнительные исследования с контрастом были необходимы пациентам ответчика, судом апелляционной инстанции отклоняется.

Пунктом 2 статьи 4 Федерального № 323-ФЗ установлено, что одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

Согласно подпунктам 2 и 4 пункта 1 статьи 6 названного закона приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния; организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени.

Ответчиком не приведена методика, предусматривающая дополнительное согласование исследований с лечащим врачом, необходимость в проведении которых была выявлена врачом рентгенологом в ходе проведения первичного исследования и которое может быть проведено совместно с ним, с минимальным вредом для здоровья пациента, а также в целях экономии времени пациента.

В настоящем случае дополнительное согласование исследований могло затянуть процесс обследования, выявления патологий, помимо тех, которые указаны лечащим врачом, а также повлекло повторное или дополнительное проведение аналогичных обследований пациентов.

Кроме того, непосредственно после оказания истцом для ответчика спорных услуг, последний не заявлял замечаний по поводу объема и качества оказанных услуг, их целесообразности, из чего можно сделать вывод, что проведенные ООО МЦ «Лотос» исследования имели ценность для МБУЗ «ГКП № 8», были приняты лечащими врачами и были положены в основу постановки диагноза, а также для назначения необходимого лечения пациентам.

Учитывая изложенное, апелляционным судом не принимается во внимание изложенный в апелляционной жалобы МБУЗ «ГКП № 8» контррасчет задолженности.

Иные доводы, изложенные в апелляционной жалобе МБУЗ «ГКП № 8», не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. 

При указанных фактических обстоятельствах дела и процессуального поведения и активности стороны, судебная коллегия оснований для удовлетворения апелляционной жалобы МБУЗ «ГКП № 8» не установила.

Судебные расходы по государственной пошлине по исковому заявлению в связи с изменением судебного акта на основании апелляционной жалобы истца, подлежат распределению на стороны в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подлежат взысканию с ответчика в пользу истца в размере 2 000 руб. по исковому заявлению.

Кроме того, с МБУЗ «ГКП № 8» в доход федерального бюджета подлежит взысканию 331 руб. государственной пошлины по исковому заявлению (с учетом уточнения суммы иска).

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы ООО МЦ «Лотос» относятся на МБУЗ «ГКП № 8» по правилам статьи статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и подлежат взысканию в пользу истца в сумме 3 000 руб. 

В связи с тем, что в удовлетворении апелляционной жалобы МБУЗ «ГКП № 8» отказано, судебные расходы остаются на ее подателе

Руководствуясь ст. 176, 268, 269, 270, 271Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.10.2018 по делу № А76-11164/2017 изменить, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» удовлетворить. 

Резолютивную часть решения Арбитражного суда Челябинской области от 25.10.2018 по делу № А76-11164/2017 изложить в следующей редакции:

«Исковые требования общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» удовлетворить.

Взыскать с муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» в пользу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» 46 324 руб. основного долга, 11 943 руб. 97 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, 2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины по исковому заявлению.

Взыскать с  муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» в доход федерального бюджета 331 руб. государственной пошлины по исковому заявлению.

Продолжить начисление процентов за пользование чужими денежными средствами по ключевой ставке Центрального Банка Российской Федерации на сумму долга 46 324 руб. с 17.05.2018 по день фактической оплаты долга».

Взыскать с муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» в пользу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» 3 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Апелляционную жалобу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» оставить без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции. 

Председательствующий судьяЕ.В. Ширяева

Судьи:                                             С.А. Карпусенко

Н.В. Махрова