АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-27448/2019

28 октября 2021 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 21 октября 2021 года

Полный текст решения изготовлен 28 октября 2021 года

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Братченко В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), г. Саратов,

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>;  ИНН 

<

***>), г. Москва,

третьи лица: 

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), г. Саратов; 

министерство здравоохранения Саратовской области (ИНН 

<

***>; ОГРН  

<

***>), г.Саратов,

о взыскании денежных средств в размере 7812 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 27.09.2019 года по день уплаты задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 – главный врач (паспорт обозревался), ФИО3 – представитель по доверенности от 12.10.2021 года, ФИО4 – представитель по доверенности от 08.06.2021 года;

от ответчика: - представитель в судебное заседание не явился, о времени  и месте судебного заседания извещен надлежащим образом;

от третьего лица (ТФОМС): ФИО5 – представитель по доверенности от 11.01.2021 года;

от третьего лица (Минздрав): - представитель в судебное заседание не явился, о времени  и месте судебного заседания извещен надлежащим образом,

установил:

государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» о взыскании денежных средств в размере 7812 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 27.09.2019 года по день уплаты задолженности.

Истец в судебном заседании поддержал заявленные исковые требования. Исковые требования  государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» мотивированны ненадлежащим исполнением ответчиком ст. 309, ч. 1 ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В обосновании исковых требований, государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» указано, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 г. при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался.

Согласно статье 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса извещаются арбитражным судом о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия путем направления копии судебного акта в порядке, установленном настоящим Кодексом, не позднее, чем за пятнадцать дней до начала судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе.

Статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса также считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если: несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем организация почтовой связи уведомила арбитражный суд.

В соответствии со статьей 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, обязаны сообщить арбитражному суду об изменении своего адреса во время производства по делу. При отсутствии такого сообщения копии судебных актов направляются по последнему известному арбитражному суду адресу и считаются доставленными, хотя бы адресат по этому адресу более не находится или не проживает.

Решение Арбитражного суда Саратовской области от 17.12.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 09.08.2021 года по делу № А57-27448/2019 решение Арбитражного суда Саратовской области от 17.12.2020 и постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.

При новом рассмотрении дела представитель истца уточнил исковые требования и просил суд:

- взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» денежных средств в размере 7812 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. 

Согласно статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Данные уточнения приняты арбитражным судом первой инстанции.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в материалах дела доказательствам по правилам главы 26 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив  материалы дела, исследовав доводы, изложенные в исковом заявлении, отзыве на иск, заслушав представителей истца и ответчика, арбитражный суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению частично, исходя из следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 2, соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно подпункту 3.1 пункта 3 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения, в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для ГУЗ «СОДКБ» Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.

В обоснование исковых требований ГУЗ «СОДКБ» указало, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. 

В июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим 2-х случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату ОАО «Капитал Медицинское Страхование». По этой причине счета на оплату диспансеризации, проведенной в мае 2019 года, истцом были предъявлены ответчику лишь в сентябре 2019 года.

В ходе приема счетов ответчиком страховая медицинская организация отклонила от оплаты 2 случаев на общую сумму 7812 руб., так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 года к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года.

Оформлен сводный акт медико-экономического контроля (МЭК) от 05.09.2019 № 13916 с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107, предусмотренным Приложения № 8 к Порядку контроля. Оплата 2 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, была отклонена ОАО «Капитал Медицинское Страхование»» сводным актом МЭК.

ООО «Капитал медицинское страхование» по результатам медико-экономического контроля применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

30.10.2019 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК было отказано.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Приложение № 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения № 158н).

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях реализации на территории Саратовской области действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Согласно разделу 5 «Заключительные положения» внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующихв диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).

Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений (постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Определение Верховного суда Российской Федерации от 25.02.2020 № 307-ЭС19-28079).

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 внесены изменения в Тарифное соглашение, в том числе в разделы 1 «Общие положения», 2 «Способы оплаты медицинской помощи», 3 «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи», 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, внесение изменений в структуру и содержание Тарифного соглашения, требования к которым закреплены на законодательном уровне, позволяет сделать вывод о нормативном характере положений указанного соглашения.

Согласно пункту 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.

При этом одним из предусмотренных статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).

Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в ряде его решений (Постановление от 6 декабря 2017 года № 37-П, определение от 27 сентября 2016 года № 1782-О, № 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.

Так, в постановлении от 06.12.2017 № 37-П Конституционный Суд Российской Федерации признал положения абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия – вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, после введения его в действие.

Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

В данном случае наличие таких правомочий у Комиссии арбитражному суду первой инстанции не представлено.

Соответственно, к спорным правоотношениям применяется Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 без учета изменений дополнительного соглашения № 5.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 1 Порядка контроля, предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (далее – МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в сентябре 2019 года представлены на оплату по обязательному медицинскому страхованию случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за период май 2019 года. 

Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» по результатам медико-экономического контроля применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

В соответствии с частью 11 статьи 40 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль,медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 № 365 «О проведении повторного  медико-экономического контроля» осуществлен повторный    медико-экономический контроль, в результате которого установлено следующее.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно пункту 11 Порядка контроля, при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях: 

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 Порядка контроля) включает:

- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;

- нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.

Для полного и всестороннего рассмотрения дела судом была назначена экспертиза. Проведение судебной экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Федерация экспертов Саратовской области»,  г. Саратов.

В порядке статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации эксперт проводивший судебную экспертизу ответил на вопросы поставленные истцом.

По результатам судебной экспертизы эксперт пришел к выводам: 

Вопрос №1:

Соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 №72н по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаи проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос №1:

Проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, соответствует объему по случаю с ФИО6 проведенной диспансеризации установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 №72н.

Проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, соответствует объему по случаю с ФИО7 проведенной диспансеризации установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 №72н.

Вопрос №2:

Соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос №2:

Проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, не соответствует требованиям по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю  проведенной  диспансеризации установленным согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н.

Вопрос №3:

Каков характер дефектов качества оказания медицинской помощи (при их наличии) при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания медицинской помощи?

Ответ на вопрос №3:

Характер дефектов качества оказания медицинской помощи при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания медицинской помощи представлен в Таблице 1 данного Заключения эксперта.

Все представленные на обозрение 2 случая диспансеризации содержат нарушения в оформлении медицинской документации, что соответствует дефектам, отраженным в п.4.2 приложения №8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», т.е. каждый из 2 случаев является дефектным.

Вопрос №4:

Соответствуют ли сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации, данным, содержащихся в медицинской карте - истории развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030?

Ответ на вопрос №4:

Сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации соответствуют, данным, содержащихся в медицинских картах.

В связи с отсутствием в материалах дела историй развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 ответить на данный вопрос в рамках данной экспертизы не представляется возможным.

Экспертное заключение соответствует требованиям статей 82, 83, 86, 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в нем отражены все предусмотренные частью 2 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сведения, экспертное заключение основано на материалах дела, является ясным и полным, противоречия в выводах эксперта отсутствуют. 

Надлежащими доказательствами выводы, сделанные в судебной экспертизе,  истцом не опровергнуты.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Исходя из положений статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд в отсутствие сомнений в обоснованности заключения эксперта и при отсутствии противоречий в выводах эксперта считает возможным руководствоваться данным заключением при вынесении решения.

Судом отклонено ходатайство третьего лица (ТФОМС) о назначении дополнительной экспертизы как безосновательное. 

Вместе с тем, в судебном заседании дал пояснения специалист - главный врач государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская детская поликлиника № 8» ФИО8, являющийся экспертом качества медицинской помощи для экспертов системы ОМС (педиатрия) (№ 73 в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи на 2021 год).

В своих пояснениях специалист ФИО8 подтвердил обоснованность выводов судебной экспертизы, в соответствии с которыми проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей находящихся в трудной жизненной ситуации, соответствует объему проведенной диспансеризации, но имееются несосответствия оформления результатов. 

В соответствии с пунктом 4.2 Приложения № 8 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг- снижение стоимости на 10% за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

В нарушение требований статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, условий договора, заключенного между сторонами, ответчик своих обязательств не выполнил, оплата за оказанные услуги полностью не произведена.

Согласно части 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором.

В связи с вышеизложенным, арбитражный суд первой инстанции приходит к выводу, что на исковые требования государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» о взыскании денежных средств за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации подлежат удовлетворению частично (7812 руб. – 10%) в размере 7102,80 руб.

Согласно статье 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражным судом суд решает вопросы о распределении судебных расходов.

При распределении расходов по уплате государственной пошлины суд руководствуется правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и исходит из того, что расходы по оплате государственной пошлины следует возложить на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167 – 170, 176, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации

Р Е Ш И Л:

Исковые требования государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», г. Саратов – удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>;  ИНН 

<

***>), г. Москва в пользу государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), г. Саратов задолженность за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации в размере 7102,80 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 1800 руб.

В удовлетворении оставшейся части исковых требований государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» г.Саратов – отказать.

Исполнительный лист выдать взыскателю после вступления судебного акта в законную силу.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную или кассационную инстанции через арбитражный суд первой инстанции в порядке, предусмотренном статьями 257 - 271, 273 - 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Направить копию решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья                                                                                                                          В.В. Братченко