АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-9866/2023

г.Чита

05 марта 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена  27 февраля 2025 года

Решение изготовлено в полном объёме 05 марта 2025 года 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи О.В. Новиченко, при ведении протокола судебного заседания помощник судьи М.С. Алексеева, рассмотрел в открытом судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: 672002, 

<

...>, дело по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края о признании действий незаконными, об обязании осуществить проведение экспертизы  и выдать заключение или решение,

с привлечением третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах», государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», Министерства здравоохранения Забайкальского края,

при участии в судебном заседании:

от заинтересованного лица – ФИО1, представителя по доверенности № 3/2025 от 13.01.2025;

от заявителя, третьих лиц – явка представителей не обеспечена, извещены надлежащим образом.

Государственное автономное учреждение здравоохранения ««Забайкальская краевая клиническая больница»  обратилось в арбитражный суд с вышеуказанным заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Заявителем в порядке статьи 49 АПК РФ  уточнены требования, согласно которым  государственное автономное учреждение здравоохранения ««Забайкальская краевая клиническая больница» просит  признать действия в части направления в адрес ГУЗ «Краевая клиническая больница» письма вместо заключения или решения незаконными,  обязать провести экспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2023 № 375000123256,  заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2023 № 375000123257, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.05.2023 № 375000123268, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.05.2023 № 375000123271, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2023 № 375000123274, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 31.05.2023 № 375000123275.

Представитель заинтересованного лица не согласилась с доводами заявителя по основаниям, изложенным в  отзыве.

Третье лицо государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское патолого-анатомическое бюро»  поддержало позицию заявителя.

Третье лицо общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» поддержало позицию заинтересованного лица.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное автономное учреждение здравоохранения ««Забайкальская краевая клиническая больница»  (далее – медицинское организация, учреждение, заявитель) зарегистрировано  12.09.2002  в   качестве юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672038, 

<

...>.

Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – фонд, заинтересованное лицо) зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – страховая медицинская организация, ГК «Забайкалмедстрах») зарегистрировано 01.11.2024 в Едином государственном реестре юридических лиц  за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: адрес: 672000, 

<

...>, является правопреемником государственного  унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Между фондом, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2023  № 1 (далее - договор), согласно условиям которого медицинское учреждение направляет фонду сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, а страховая организация оплачивает денежные средства за оказанную медицинскую помощь в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в установленные сроки (т. 1 л.д. 28-38).

По факту оказания медицинской помощи страховой медицинской  организацией  выданы заключения по результатам  экспертизы качества  медицинской помощи:

от 24.05.2023 № 375000123256,  согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб. (т.  1 л.д. 81-82);

от 24.05.2023 № 375000123257,  согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб. (т.  1 л.д. 87-88);

от 29.05.2023 № 375000123268,  согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб. (т.  1 л.д. 93-94);

29.05.2023 № 375000123271,  согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб. (т.  1 л.д. 97-98);

от 30.05.2023 № 375000123274, согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб. (т.  1 л.д. 101-1012);

от 31.05.2023 № 375000123275 согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб. (т.  1 л.д. 107-108).

Страховой организацией выявлены нарушения по коду 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов  обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объеме, характер,  условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно нет протоколов  патологоанатомического вскрытия.

23.06.2023 заявитель обратился в фонд с  претензией № 3  на необоснованность применения страховой медицинской организацией  финансовых санкций  по результатам  вышеуказанных экспертиз  качества медицинской помощи и просьбу провести реэкспертизу по указанным заключениям  экспертизы качества медицинской помощи  (т. 1 л.д. 125-126), с приложением  заключений.

Письмом от 11.07.2023 № 1075 фонд сообщил медицинской организации о рассмотрении претензии, по результатам которого  указал на несоблюдение медицинской организацией  порядка, сроков и форм обжалования  заключений страховой медицинской организации, установленных статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», главой Х  Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, приказом ФОМС от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм..», в связи с чем претензия не может быть принята для проведения реэкспертизы. Также в письме сообщено, что позиция фонда по вопросу  обоснованности  применения санкций по п. 3.11 Перечня  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при отсутствии в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях,  в условиях дневного стационара,  протокола патологоанатомического вскрытия  была доведена ранее (т. 1 л.д. 121).

Не согласившись с действиями фонда, выраженными в письме от  11.07.2023 № 1075, учреждение в установленный законом срок обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон по существу заявленных требований, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 123 Конституции РФ, статьями 7, 8, 9 АПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Согласно статье 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010  N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) указанный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка N 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка N 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Урегулирование разногласий со страховой организацией заявителем  не осуществлялось.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 82  Порядка N 231 указано, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Согласно пункту 83 Порядка N 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка N 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что заявителем при обращении с претензией к фонду не соблюдены требования пункта 82 Порядка № 231, а именно:

отсутствует перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

отсутствуют материалы внутреннего  контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю;

не соблюдена форма претензии, установленная приложением № 8 к приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120Н;

не указаны эксперты, проводившие первичную экспертизу;

отсутствуют номера полисов обязательного медицинского страхования застрахованных лиц, которым были оказаны  спорные случаи оказания медицинской помощи;

не указана сумма финансовых санкций, которую заявитель считает  необоснованной;

подпись должностного лица заявителя не заверена печатью  медицинской организации;

не представлены документы, подтверждающие  полномочия должностного лица, подписавшего претензию.

Данные обстоятельства не оспариваются заявителем и достоверно подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами.

Из системного толкования вышеприведенных положений следует, что обязанность территориального фонда рассмотреть претензию, организовав при этом проведение повторных экспертиз, наступает после исполнения медицинской организацией встречной обязанности по предоставлению обязательных документов, с указанием перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю, иных  необходимых данных, обязательных к указанию в претензии, а также с приложением имеющихся в распоряжении медицинской организации материалов внутреннего  контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю.

Представитель заявителя пояснил причины допущенных нарушений  при оформлении претензии ее составлением новым и неопытным  сотрудником.

Учитывая наличие со стороны медицинской организации грубых нарушений оформления претензии, восполнение которых не является обязанностью фонда, суд  полагает, что фондом правомерно указано на   рассмотрение претензии, несоблюдение медицинской организацией  порядка, сроков и форм обжалования  заключений страховой медицинской организации и невозможность принятия такой претензии  для проведения реэкспертизы.  Основания для удовлетворения заявленных требований отсутствуют.

Решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом путем применения установленного порядка предъявления и рассмотрения претензий, который должен соблюдаться всеми участниками спорных правоотношений.

При этом суд полагает, что в рамках  настоящего спора доводы заявителя о неправомерности применения финансовых санкций в связи с отсутствием в медицинской документации, представленной в страховую медицинскую организацию, протоколов патологоанатомического вскрытия, правового значения не имеют, поскольку  фондом отказано в проведении рекспертизы по основаниям несоблюдения медицинской организацией установленного порядка обращения  с претензией, а не отсутствием в медицинской документации, представленной в страховую медицинскую организацию, протоколов патологоанатомического вскрытия.

В то же время безотносительно к основаниям для отказа  в удовлетворении требований суд обращает внимание, что вменение медицинской организации нарушений в виде непредставления протоколов патолого-анатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медицинской организации в рамках договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования, просрочка изготовления которых допущена иным лицом и за временными пределами отношений по обязательному медицинскому страхованию, противоречит как гражданскому законодательству, так и законодательству об обязательном медицинском страховании, на что указали суды при рассмотрении дела № А78-15463/2023.

Расходы по уплате государственной пошлины с учетом результатов спора относятся на заявителя в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через Арбитражный суд Забайкальского края.

Судья                                                                                    О.В. Новиченко