Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-2171/2021

03 февраля 2023 года

город Горно-Алтайск

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 января 2023 года. 

Полный текст решения изготовлен 03 февраля 2023 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Якшимаевой Ф.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай), 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (

<

...>) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (

<

...>) 

– о взыскании 3 418 815 руб. 02 коп.

при участии представителей:

от истца – ФИО2 (доверенность, диплом в деле);

от ответчика – ФИО3 (доверенность, диплом в деле),

от третьих лиц – не явились, уведомлены,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее – ООО "Гармония здоровья") обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА) о взыскании 2 439 278 руб. 44 коп. в расчеты за медицинскую помощь гражданам по полисам обязательного страхования за период с 01.08.2021 по 31.08.2021.

Основанием иска указаны обстоятельства неправомерного удержания заявленной ко взысканию суммы из сумм, принятых к оплате по актам медико-экономического контроля (далее - МЭК).

Иск принят к рассмотрению определением суда от 23.12.2021. 

В предварительном судебном заседании 08.02.2022 суд по ходатайству истца, руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), принял к разрешению увеличенные исковые требования до 3 499 353 руб. 99 коп. Ответчик исковые требования не признавал.

07.04.2022 для приобщения к материалам дела поступили Возражения на исковое заявление от ТФОМС РА, из содержания которых следуют обоснования правомочности и обоснованности удержаний из сумм, принятых к оплате по счетам реестрам за август 2021 года – 3 499 353 руб. 99 коп., в том числе 2 792 008 руб. 84 коп. удержано по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанных в августе 2020 года; 626 806 руб. 18 коп. удержаны, как неосновательно полученные медицинской организацией (далее - МО) в расчетах за январь-февраль 2021 года за счет применения недействующего повышенного коэффициента к тарифам; 925 руб. снято с расчетов за июнь 2021 года по медицинской помощи, оказанной пациенту по недействующему полису обязательного медицинского страхования (далее - ОМС); 73 036 руб. 26 коп. сняты по 45 случаям дефектов Реестра счетов за август 2021 года.

К возражениям ответчик приложил документы, касающиеся расчетов за медицинские услуги по счетам реестрам за август 2020 года, январь-февраль 2021 года, Акт повторной ЭКМП, экспертные заключения и т.п.

В судебных заседаниях 11,14.04.2022 суд, руководствуясь статьей 49 АПК РФ принял уточнения истца по сумме иска – 3 418 815 руб. 02 коп. (2 792 008 руб. 84 коп. – удержанных за август 2020 года, 626 806 руб. 18 коп. удержанных как разница в тарифах с применением коэффициента – 0,95). В остальной части требований истец пояснил, что не возражает удержанию 925 руб. по пациенту с недействующим полисом и уменьшил цену иска на 73 036 руб. 26 коп., признавая случаи дублирования оказания медицинской помощи и факта недостоверности персональных данных по пациентам.

Судебное заседание откладывалось для предоставления первичной документации по доводам истца и по возражениям ответчика, в том числе медицинских карточек пациентов (выборочно), Заключений по экспертизе качества медицинской помощи, нормативных актов с изменением коэффициента, применяемого к тарифам медицинских услуг.

В судебных заседаниях 05.05.2022, 16.06.2022 суд приобщал к материалам дела документы, представленные сторонами, в том числе исследовались в оригинале медицинские карты больных (10 штук), материалы повторной МЭК, заключения по экспертизам качества оказанных услуг, претензии - возражения МО по каждому заключению, иная переписка сторон.

Руководствуясь статьей 51 АПК РФ, суд привлек к участию в деле третьими лицами - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее – ТФОМС Алтайского края) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС Новосибирской области), которые не приняли к возмещению часть оказанных медицинских услуг, оказанных в августе 2020 года.

18.08.2022 от ТОМС Алтайского края поступил отзыв по иску с указанием о полном возмещении медицинских услуг, оказанных ООО "Гармония здоровья" в августе 2021 года (4 662 523 руб. 29 коп.).

27.09.2022 для приобщения к материалам дела от ООО "Гармония здоровья" поступили Дополнительные возражения на отзыв ответчика с указанием на обязанность ТФОМС РА произвести расчеты по результатам МЭК по принятым услугам по Реестрам счетов за август 2021 года и неправомерность удержания сумм, которые отказывался возмещать ответчику – ТФОМС Новосибирской области.

 В судебном заседании 27.09.2022 судом приобщался к материалам дела трехсторонний договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 20.01.2021, исследовался Акт ТФОМС Новосибирской области от 22.10.2020 о необходимости дополнительной проверки Реестра счетов за август 2020 года по медицинским услугам, оказанным медицинской организацией "Гармония здоровья" лицам, которые застрахованы по полисам ОМС на территории Новосибирской области.

В связи с заявлениями и доказательствами ответчика о выявлении некачественности оказанных медицинских услуг, возражениями истца по данному поводу суд, руководствуясь статьей 55 АПК РФ определил получить объяснения и пояснения, как специалиста – врача-эксперта, проводившего повторную экспертизу качества оказанных услуг ФИО4

В судебном заседании 19.01.2023 врач-эксперт ФИО4 (обеспечено участие по видеоконференц-связи с Кировским районным судом г. Кемерово) дал квалифицированные пояснения по своим заключениям с обоснованием некачественности медицинских услуг, в том числе недостаточностью исследований состояния пациентов в дооперационный и послеоперационный период, что повышает риск образования венозных тромбоэмболических осложнений.

В судебном заседании 27.01.2023 возобновлением на стадии сбора и исследования доказательств по ходатайству ответчика, суд приобщал к материалам дела отсутствующие документы, касающиеся приема и расчетов по медицинским услугам, оказанным в августе 2020 года (первичные и повторные акты МЭК, ЭКМП, расчетов за медицинские услуги в январе-феврале 2021 года и тарифные соглашения в системе ОМС по Республики Алтай и Новосибирской области).

Сбор и исследование доказательств окончены судом, с учетом доводов истца (ранее озвученных в судебном заседании 19.01.2023) и ответчика об их полноте и достаточности для разрешения спора по существу.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, оценив доводы и доказательства истца  и ответчика, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд признает иск не подлежащим удовлетворению.

Судом установлено, что:

ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-Ф3) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

Из содержания искового заявления, материалов дела, пояснений представителей сторон в ходе судебного разбирательства следует: 

ООО «Гармония здоровья» оказала амбулаторную и стационарную, в том числе в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ в период с 01.08.2021 по 31.08.2021 на сумму 5 938 632 руб. 43 коп., что подтверждается реестрами счетов от 03.09.2021 №№ 21080620Н, 20090620Н, 21030620Н, 21050620Н, от 06.09.2021 21060620Н из них: 

1) в условиях круглосуточного стационара на сумму 4 697 248 руб.16 коп.;

2) в условиях дневного стационара медицинская помощь оказана на сумму 735 451 руб. 68 коп.;

3) амбулаторно-поликлиническая помощь оказана на сумму 505 932 руб. 59 коп. Реестры пролеченных пациентов, счет-фактуры от 03.09.2021 № 21080620Н (исх. № 635, № 638), 20090620Н, 21030620Н, 21050620Н, от 06.09.2021 21060620Н (исх. № 639) направлены в адрес  ТФОМС РА с отметками о принятии.

Согласно представленных ТФОМС РА посредством защищенного канала связи VipNet заключений медико-экономического контроля реестра счета за оказанную медицинскую помощь от 15.09.2021 № 040062-2108, - сумма, предъявленная к оплате 5 938 632 руб. 43 коп. Сумма, принятая к оплате 5 859 018 руб. 46 коп. Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) на сумму 79 613 руб. 97 коп. отражен в табличном виде акта.

В соответствии с письмами ТФОМС РА от 06.09.2021 исх. № 08-10/04/к-б/444, от 22.09.2021 исх. № 08-10/04/к-б/477, от 28.09.2021 исх. № 08-10/04/к-6/497, сумма в размере 3 419 740 руб. 02 коп. будет удержана по счету, предъявленному к оплате за медицинскую помощь, оказанную в августе 2021 года лицам, получившим полис ОМС за пределами территории Республики Алтай.

ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС РА претензию от 08.10.2021 исх. № 657 с требованием погасить образовавшуюся задолженность.

ТФОМС Республики Алтай выставленную претензию оставил без удовлетворения.

В порядке уточнения суммы исковых требований в ходе судопроизводства по делу, по ходатайству истца суд, руководствуясь статьей 49 АПК РФ, разрешал требование о взыскании 3 418 815 руб.02 коп.

Как следует из отзыва ТФОМС РА и пояснений от представителя в судебных заседаниях 3 418 815 руб. 02 коп. сложились из удержаний – 2 792 008 руб. 84 коп. по факту последующего выявления некачественности части медицинских услуг, оказанных в августе 2020 года, которые были приняты и оплачены;  626 806 руб. 18 коп. удержаны как неосновательно полученные МО в расчетах за медицинские услуги за январь-февраль 2021 года с применением завышенного коэффициента к тарифному соглашению.

Настаивая на удовлетворении своих исковых требований, представитель ООО "Гармония здоровья" указывал и доказывал отсутствие у ТФОМС РА права на такое удержание за пределами сроков (25 дней), установленных пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, и необоснованность выводов по Акту повторной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи от 15.06.2021 № 3.

Возражая по иску, представитель ответчика указывал на правомерность и правомочия ТФОМС РА по удержанию ранее необоснованно выплаченных сумм в текущих расчетах и доказывал обоснованность удержаний предоставлением Заключений экспертов о некачественности оказанных медицинских услуг и заключенными тарифными соглашениями.

Делая вывод о законности и обоснованности возражений ответчика, суд руководствовался нижеследующим:

 Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13).

В соответствии с положениями статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в … Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования … по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее - единый реестр медицинских организаций).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее -причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи (пункт 167 Правил ОМС).

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 168 Правил ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи (пункт 168 Правил ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, м е ди ко-э кон ом и чес кой экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию. Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 77 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (в ред. от 19.03.2021) предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

С учетом вышеизложенного содержания закона, нормативных актов, суд признает правомочность территориальных фондов ОМС на удержания по состоявшимся Актам повторных медико-экономических экспертиз, в том числе качества медицинской помощи ранее оплаченных по результатам первичной МЭК из последующих расчетов.

Исследуя и оценивая обоснованность удержания, суд установил:

За медицинскую помощь, оказанную в августе 2020 года, лицам, застрахованным за пределами территории Республики Алтай, ООО «Гармония здоровья» предъявило реестры счетов от 05.09.2020 № 20080620Н на общую сумму 17 836 971 руб. 49 коп.

По результатам медико-экономического контроля (МЭК): 

- согласно Акту от 17.09.2020 № 040062-2008/1 сумма, принятая к оплате - 17 339 489 руб. 12 коп., исключено из оплаты - 411 834 руб. 37 коп.

- согласно Акту от 17.09.2020 № 040062-2008/2 сумма, принятая к оплате - 84 376 руб., исключено из оплаты - 1 272 руб.

Принятая к оплате медицинская помощь оплачена ТФОМС РА:

- по платежному поручению от 05.10.2020 № 706248 - 84 376 руб.;

- по платежному поручению от 05.10.2020 № 706229 - 17 339 489 руб. 12 коп.

18.09.2020 ТФОМС РА выставлен счет № 00854 в ТФОМС Новосибирской области для возмещения оплаты за оказанную в августе 2020 года медицинскую помощь на общую сумму 11 950 687 руб. 08 коп.

В соответствии с Актом от 22.10.2020 № АСТ_00854 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, не принята к оплате сумма 10 234 566 руб.68 коп. 

На основании указанного акта ТФОМС РА по спорным 109 случаям проведены экспертизы качества медицинской помощи (эксперт ФИО5), по итогам которых составлены акты ЭКМП:

№№ 105-122, 122, 123-131 от 11.02.2021; №№ 132-137, 142-161 от 12.02.2021; №№ 162-169 от 13.02.2021; №№ 170-171 от 12.02.2021; №№ 172-175 от 15.02.2021; №№ 176-180 от 13.02.2021; №№ 181-187 от 15.02.2021; №№ 188-194 от 16.02.2021; №№ 195-211 от 17.02.2021; №№ 212-215 от 18.02.2021; № 217 от 02.03.2021.

По результатам направленных в адрес ТФОМС РА истцом претензий на основании приказа директора ТФОМС РА от 11.06.2021 № 105 организовано проведение повторной ЭКМП (эксперт ФИО4) Вынесен акт повторной ЭКМП от 15.06.2021 № 3 по 109 спорным случаям, в соответствии с которым сумма финансовых санкций составила 2 792 008 руб. 84 коп. 

Письмом от 28.09.2021 № 08-10/04/К-Б/497 ТФОМС РА уведомил ООО «Гармония здоровья» об удержании суммы 2 792 008 руб. 84 коп. по счету, предъявленному к оплате за медицинскую помощь, оказанную в августе 2021 года лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай. 

Ни первоначальные акты, ни акт повторной ЭКМП истцом в судебном порядке не обжаловались.

С учетом исследованных доказательств, суд считает обоснованным и законным действия ТФОМС РА по удержанию 2 792 008 руб. 84 коп. из расчетов за август 2021 года.

Сумма 626 806 руб. 18 коп. удержана как разница от необоснованно примененных коэффициентов к тарифам, примененным в расчетах истцом (0,95) при подаче реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в январе-феврале 2021 года, и действовавших коэффициентов в 2021 году согласно Тарифному соглашению (0,9) на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Алтай и Новосибирской области.

Согласно пункту 160 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. №3 от 25.09.2020) для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие в субъекте Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи.

Указанная норма изложена в пункте 7 Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Алтай на 2021 год от 12.01.2021.

В соответствии с приказами Минздрава Республики Алтай от 11.01.2021 № 1 «Об утверждении трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Республике Алтай на 2021 год для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов на территории Республики Алтай и признании    утратившими    силу    некоторых    приказов    Министерства здравоохранения Республики Алтай», № 16-од от 28.01.2021 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 11 января 2021 года № 1 -од» утвержден перечень медицинских организаций Республики Алтай, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов на территории Республики Алтай по уровням оказания медицинской помощи, согласно которому ООО «Гармония здоровья» является медицинской организацией первого уровня.

Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Алтай на 2021 год от 12.01.2021 (в редакции от 24.02.2021) установлен коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи 0,9 (пункты 122, 126 Тарифного соглашения, Приложение 25 к нему, размещено на сайте ТФОМС РА).

Тарифным соглашением в системе ОМС Новосибирской области от 19.01.2021 в Приложении № 3 (пункт 3.4) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи также равен 0,9 (размещено на сайте ТФОМС Новосибирской области).

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную ООО «Гармония здоровья» в январе, феврале 2021 года, оплачены ТФОМС РА в полном объеме, с учетом коэффициента уровня 0,95 (платежные поручения №№ 241020, 241022, 241019 от 01.04.2021, № 67737 от 20.01.2021 - за январь; № 144770 от 24.02.2021, №№ 375071, 375080, 375083 от 27.05.2021 - за февраль).

Возражая правам удержания, истец не оспаривает исчисленную ответчиком сумму 626 806 руб. 18 коп., как полученную с применением коэффициента – 0,95 к установленным тарифам.

Согласно пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40). При этом медико-экономический контроль     представляет собой     установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 30).

Результатом  контроля  является  неоплата  или  уменьшение  оплаты медицинской помощи, при невозможности их применения страховой организацией - право на взыскание неосновательно полученных сумм. В настоящем случае ТФОМС РА действовал в пределах своих правомочий.

Право на удержание ранее оплаченных сумм по выявленным фактам оказания некачественных медицинских услуг, так и по фактам неосновательного получения расчетов с применением завышенного коэффициента к тарифам – соответствует содержанию положений пунктов 1, 2 статьи 328, статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации и допускается как сальдирование встречных обязательств в правоотношениях сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

С учетом вышеуказанного, суд признает исковые требования ООО "Гармония здоровья" необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ отказ в иске исключает возможность в возмещении судебных расходов. С увеличенной цены иска государственная пошлина подлежит взысканию с ООО "Гармония здоровья".

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о взыскании 3 418 815 руб. 02 коп. в расчеты за август 2021 года отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) 4 898 руб. в доход федерального бюджета в уплату государственной пошлины с увеличенной цены иска.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.  

Судья

                       Ф.Ю. Якшимаева