ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-6870/2018

г. Вологда

13 февраля 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 февраля 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 13 февраля 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Кутузовой И.В., судей Тарасовой О.А. и                   Холминова А.А. при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Новгородской области от 13 ноября 2018 года по делу № А44-6870/2018 (судья Нестерова И.В.),

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 173003, Великий Новгород, улица Большая Санкт-Петербургская, дом 5/1; далее – Медицинский центр) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Новгородского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1; далее – Общество; ВТБ МС) о взыскании  1 442 477 руб. 01 коп., в том числе     1 441 903 руб. задолженности и 574,01 руб. пеней, а также пени, начисленные на сумму задолженности 1 441 903 руб. за период с 31.07.2018 по день фактической оплаты в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд).

Решением суда от 13 ноября 2018 года заявленные требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с ответчика в пользу истца взыскано 27 425 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

Общество с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование жалобы ее податель ссылается на неправильное применение судом норм материального права, поскольку взыскание стоимости медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования противоречит действующему законодательству. Кроме того, указывает, что в спорных случаях помощь оказана истцом в условиях дневного стационара, в то время как Медицинский центр не имеет лицензии на оказание медицинской помощи в таких условиях. Считает правомерным отказ в оплате суммы 20 491 руб. по счетам от 28.02.2018 № 316 и от 31.03.2018 № 319 со ссылкой на то, что указанные суммы были удержаны в связи с выявленными нарушениями за предыдущие периоды.

Медицинский центр в отзыве на жалобу ответчика просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, жалобу общества – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ).

Исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, суд апелляционной инстанции считает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 01.01.2013 открытым акционерным обществом «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, правопредшественник истца) и Медицинский центр (Организация) заключили договор №157 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор).

В соответствии с пунктом 5.2 договора Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Согласно пункту 3.1 договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Письмом от 18.07.2017 №06-09/2403 Фонд сообщил истцу о включении его в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Новгородской области в 2018 году под реестровым номером 530157.

Для оплаты стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в ВТБ МС истец предъявил ответчику счета от 28.02.2018 № 316 на сумму 420 028 руб. и от 31.03.2018      № 319 на сумму 341 824 руб. В соответствии с актами медико-экономического контроля от 19.03.2018 № 14767 и от 23.04.2018 № 15064 ответчик принял к оплате по счету № 316 - 17 682 руб., по счету № 319 - 14 081 руб. 

Однако принятые к оплате суммы перечислены истцу не в полном объеме, а именно имеется задолженность по счету № 316 в размере 16 468 руб., по счету № 319 в размере 4023 руб. 

Кроме того, истцом на оплату медицинской помощи в период с апреля по июнь 2018 года были выставлены счета от 30.04.2018 № 322, от 31.05.2018       № 325, от 30.06.2018 № 328 (объединенный счет).

В соответствии с актом от 16.07.2018 № 15695  медико-экономического контроля счета от 30.06.2018 № 328 на оплату медицинской помощи, оказанной в период с 23.03.2018 по 29.06.2018, истцу отказано в оплате медицинской помощи на сумму 1 421 412 руб. в связи с отсутствием лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Указанные выше обстоятельства явились поводом для обращения Медицинского центра в арбитражный суд с настоящим иском. По данным истца, на день рассмотрения дела задолженность ответчика составила      1 441 903 руб.

За нарушение срока оплаты счетов № 316 и № 319 истец на основании пункта 4.1 договора начислил ответчику неустойку на сумму долга 20 491 руб. за период с 31.03.2018 по 30.07.2018 в размере 574 руб. 01 коп., требование о взыскании которой также заявлено в рамках настоящего дела. Кроме того, истец просил взыскать с ответчика неустойку на общую сумму долга   (1 441 903 руб.) за период с 31.07.2018 по день фактического исполнения денежного обязательства.

Оценив представленные доказательства и обстоятельства дела в их совокупности и в соответствии с требованиями статьи  71 АПК РФ, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 309, 310, 330,  333, 395, 779, 781, 809 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, проверив и признав правильным расчет задолженности и неустойки, приняв во внимание,  вступившее в законную силу решение Арбитражного суда Новгородской области от 28.02.2018 по делу № А44-209/2018, правомерно удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Доводы подателя жалобы о том, что услуги, оказанные истцом, оплате не подлежат виду того, что помощь в спорных случаях оказана в условиях дневного стационара, в то время как Медицинский центр не имеет лицензии  на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, не принимаются апелляционной инстанцией.

По смыслу пункта 3 части 3 статьи 32 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон №99-ФЗ) понятие «дневной стационар» относится к условиям оказания медицинской помощи, а не видам помощи. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Закона № 99-ФЗ лицензия предоставляется на каждый вид деятельности, указанный в части 1 статьи 12 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации                        от 16.04.2012 № 291 (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности), медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. 

В Приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности приведен перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в котором указаны конкретные виды медицинской помощи без разделения на условия ее оказания. 

Следовательно, условия оказания медико-санитарной помощи не являются отдельным видом работ (услуг), требующим лицензирования (указания в лицензии), и Медицинский центр вправе оказывать медицинские услуги, в том числе в условиях дневного стационара.

Суд первой инстанции справедливо принял во внимание то обстоятельство, что решением Арбитражного суда Новгородской области от 28.02.2018 по делу № А44-209/2018 пункт 5 части II решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области, оформленного протоколом от 18.12.2017 № 13, в части неустановления на 2018 год объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для истца признан незаконным. Суд обязал Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области принять решение об установлении на 2018 год объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для Медицинского центра с учетом положений пункта 10 статьи 36 Закона  № 326-ФЗ в течение 21 дня со дня принятия решения. Данное решение вступило в законную силу, в связи с чем является обязательным в силу статьи 16 АПК РФ.

С учетом изложенного, а также положений, установленных статьей 16 АПК РФ, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности указанных доводов ответчика, приведенных в жалобе.

Ссылка ответчика на правомерность удержания суммы 20 491 руб. Обоснованно отклонена судом первой инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В пункте 4.5 договора стороны предусмотрели, что страховая медицинская организация обязуется проводить ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией по результатам, которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестр счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд разделяет позицию суда первой инстанции о том, что удержание страховой медицинской организацией из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, соответствующих сумм переплат и штрафных санкций в счет взаимных расчетов могут иметь место до окончания финансового года, в котором выявлено наличие оснований для их проведения. Если до окончания финансового года такое удержание не произведено, то у страховой медицинской организации появляется встречное требование к медицинской организации, которое в случае рассмотрения спора в суде подлежит рассмотрению только путем предъявления встречного иска.

При этом суд первой инстанции справедливо заключил, что при оценке доводов ответчика о наличии у истца нарушений при оказании медицинской помощи в 2015 году, которые были выявлены в 2016 году, суду необходимо оценивать обстоятельства, выходящие за предмет первоначального иска, в том числе связанные с наличием самого факта нарушения, возможности более раннего удержания денежных средств, количества денежных средств, фактически перечисленных в 2015 - 2018 годах на оказание медицинской помощи.

Поскольку доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина за рассмотрение апелляционной жалобы относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 13 ноября 2018 года по делу № А44-6870/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                            Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия. 

Председательствующий

И.В. Кутузова

Судьи

О.А. Тарасова

А.А. Холминов