ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru.

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А55-15773/2021

г. Самара

09 декабря 2021 года.

Резолютивная часть постановления объявлена 06 декабря 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 декабря 2021 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бажана П.В.,

судей Некрасовой Е.Н., Николаевой С.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от заявителя - ФИО2, доверенность № 5 от 11 января 2021 года,

от ответчика - ФИО3, доверенность № 11/02 от 11 января 2021 года,

от третьего лица - ФИО4, доверенность № 12 (МЕД) от 01 января 2021 года,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» на решение Арбитражного суда Самарской области от 14 октября 2021 года по делу № А55-15773/2021 (судья Мехедова В.В.),

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), город Самара,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Самара,

с участием третьего лица Акционерного общества «МАКС-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), город Москва,

о признании незаконным акта экспертизы,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области, фонд, ответчик), с привлечением третьего лица Акционерного общества «МАКС-М», об оспаривании акта повторной экспертизы качества медицинской помощи № 6 от 03 марта 2021 года.

Решением суда от 14.10.2021 г. в удовлетворении заявления учреждению отказано.

Учреждение, не согласившись с указанным судебным актом, обратилось в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить заявленные учреждением требования, о чем в судебном заседании просил и представитель учреждения.

Представители фонда и третьего лица в судебном заседании апелляционную жалобу отклонили, по основаниям, изложенным в отзыве и возражениях, приобщенных к материалам дела, и просили решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Проверив материалы дела, выслушав представителей сторон, оценив в совокупности, имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» (его филиалом в г. Самаре) на основании жалобы, поступившей от ФИО5, была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ей в учреждении.

По поручению АО «МАКС-М» была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с 13.05 по 27.09.2019 г., с 06.09.2019 г. по 06.09.2020 г., и 23.05.2019 г. ФИО5 в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района», а по её итогам был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 17.12.2019 г. № 119399-МД1/1/1 (далее - акт ЭКМП от 17.12.2019 г. № 119399-МД1/1/1).

При проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи экспертом были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: неполное оформление первичной медицинской документации, приписки и дописки в дневниковых записях, отсутствие онкоконсилиума и отказа от ПХТ (полихимиотерапия), неполное, некачественное оказание диагностических, лечебных манипуляций, приобретение пациентом лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», прием врача-гинеколога от 06.09.2019 г. - анамнез собран не информативно. Отсутствуют данные об онкологическом заболевании, проводимом лечении. Нет рекомендаций в отношении жалоб пациентки. Медицинская помощь оказана не в полном объеме, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», врачом-рентгенологом при описании маммографии в двух проекциях от 14.02.2019 г. имеющиеся изменения в обеих молочных железах интерпретированы некорректно, без использования классификации BI-RADS, а также классификации ACR. На фоне уплотнённой паренхимы обеих молочных желёз в левой молочной железе (в её верхненаружном квадранте) не выявлено образование диаметром около сантиметра. Несвоевременная диагностика узлового образования левой молочной железы удлинила сроки начала лечения, что, в свою очередь, привело к ухудшению прогноза данного заболевания, но не повлияло на исход заболевания.

В акте ЭКМП от 17.12.2019 г. № 119399-МД1/1/1 эксперт пришел к выводам о невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий и (или) лечебных мероприятий, оперативных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами и порядками оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, жалоба признана обоснованной.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Частью 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В настоящее время действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 г. № 231н.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был регламентирован приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. № 36, вступивший в силу с 29.06.2019 г. (далее - Порядок № 36).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (п. 53 Порядка № 36).

Согласно п. 54 Порядка № 36 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании п. 56 Порядка № 36 одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ и п. 92 Порядка № 36 медицинская организация имеет право на обжалование заключения страховой компании по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный Фонд.

ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района», не согласившись с выводами эксперта, 29.12.2020 г. обратилось в ТФОМС Самарской области с претензией на акт ЭКМП от 17.12.2019 г. № 119399-МД1/1/1.

На основании данной претензии ТФОМС Самарской области провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи ФИО5, и экспертами, проводившими реэкспертизу, были составлены экспертные заключения, а на основании экспертных заключений по результатам реэкспертиз был составлен акт реэкспертизы от 03.03.2021 г. № 6.

При проведении реэкспертизы экспертом был выявлен ряд замечаний, а именно: имеют место дефекты оформления первичной медицинской документации - нет записей в листе онкоосмотра с 2015 г. (только 2014 и 2019 г.); при обследовании до мая 2020 г. - нет записей объективного осмотра и пальпации момлочных желез; нет консультации онколога и ВОП после УЗИ, где пацинтка направлялась бы к онкологу; нет описания визуально молочных желез ни у одного врача поликлиники; объем и полнота догоспитального обследования при обращении и установлении диагноза до мая 2020 г. недостаточные: после проведенных исследований молочных желез - нет записей консультантов, где бы отражались формы, размеры, изменения в размерах молочных желез, изменения кожи, лимфоузлов и т.д.

При проведении реэкспертизы качества оказанной медицинской помощи, экспертами были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, предусмотренные Приложением № 15 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области от 29.12.2018 г., а именно:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код нарушения 3.2.3);

- отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения 4.2).

Актом реэкспертизы от 03.03.2021 г. № 6 подтверждена правильность выводов, сформулированных экспертами качества медицинской помощи в части применения к медицинской организации п.п. 3.2.3 и 4.2 Приложения 15 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2019 г.

Таким образом, судом сделан правильный вывод, что представленными в материалы дела доказательствами подтверждена правильность заключений сделанных экспертами при проведении экспертизы и реэкспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи.

При этом ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района», ни суду первой инстанции, ни апелляционному суду, не представило доказательств, опровергающих сделанные в акте реэкспертизы от 03.03.2021 г. № 6 выводы.

С учетом вышеизложенного, суд обоснованно не нашел оснований для признания акта реэкспертизы от 03.03.2021 г. № 6 недействительным, поскольку он соответствует Порядку № 36.

На основании вышеизложенного судом сделан правильный вывод, что акт реэкспертизы от 03.03.2021 г. № 6 не нарушает права и законные интересы ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, не возлагает на медицинскую организацию какие-либо обязанности, не создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, так как к ответственности ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» привлекает страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи, а не ТФОМС Самарской области, который лишь оставил без изменения выводы, изложенные в акте экспертизы, а поэтому обоснованно отказал учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Судебные расходы судом правильно распределены в соответствии со ст. 110 АПК РФ, и отнесены на заявителя.

С учетом изложенного, и принимая во внимание установленные обстоятельства дела и вышеприведенные нормы закона, суд пришел к правильному выводу об отказе учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Повторно проанализировав предоставленные в материалы дела доказательства, в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции считает, что при рассмотрении дела по существу суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, а поэтому у суда апелляционной инстанции нет оснований для изменения или отмены судебного акта.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст. 270 АПК РФ, из апелляционной жалобы не усматривается.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции, разрешая спор, полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделал правильные выводы по существу требований заявителя, а также не допустил при этом неправильного применения ни норм материального права, ни норм процессуального права.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 14 октября 2021 года по делу №А55-15773/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                                 П.В. Бажан

Судьи                                                                                                                Е.Н. Некрасова

                                                                                                                           С.Ю. Николаева