500/2023-12713(2) @ 

 

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД  

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-12334/2021

г. Киров

10 марта 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2023 года.  Полный текст постановления изготовлен 10 марта 2023 года.  

Второй арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Бычихиной С.А., судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии в судебном заседании:  

представителя Общества – ФИО2, действующей на основании  доверенности от 09.01.2023,  

представителя Фонда – ФИО3, действующей на основании  доверенности от 27.02.2023 № 560,  

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с  ограниченной ответственностью «Хирургия глаза»  

на решение Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 по делу   № А31-12334/2021  

по иску общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» (ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>)  

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования  Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  

о признании недействительными заключений, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» (далее –  заявитель, Общество, ООО «Хирургия глаза») обратилось в Арбитражный суд  Костромской области к Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Костромской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС) о  признании недействительными в части отказа в оплате оказанной медицинской  помощи:  

- заключения от 17.06.2021 № 1389 медико-экономического контроля счета  от 26.05.2021 № 71 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в  медицинской организации «Хирургия глаза»,  

- заключения от 17.06.2021 № 1390 медико-экономического контроля счета  от 26.05.2021 № 72 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в  медицинской организации ООО «Хирургия глаза»;  

- ответа главному врачу ФИО4 от 05.08.2021 № 3228 «Об оплате  счетов иногородних пациентов».  

Решением Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 в  удовлетворении требований отказано. Суд первой инстанции исходил из того,  что у Фонда отсутствовали основания для выплаты медицинской организации  возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом  порядке, поскольку при проведении контрольных мероприятий было  установлено, что медицинская организация оказывала специализированую  медицинскую помощь в плановом порядке лицам, проживающим в других  субъектах Российской Федерации и не получавшим на момент обращения в  ООО «Хирургия глаза» направление от лечащего врача в выбранной ими в  соответствии с Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об  утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за  исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами  территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин,  при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных  гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н)  медицинской организации.  

Общество обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с  жалобой, в которой просит решение суда отменить.  

По мнению заявителя жалобы, согласно выставленным счетам и реестрам  ООО «Хирургия глаза» предъявлены к оплате случаи оказания первичной  специализированной медико-санитарной помощи в дневном стационаре, а не  специализированной медицинской помощи как это установлено судом.  

Заявитель жалобы полагает, что застрахованные граждане вправе  самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной  помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо  направления. Требование получения направления на госпитализацию  предусмотрено только при оказании специализированной медицинской помощи.  

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с доводами заявителя не  согласен, просит решение суда оставить без изменения.  

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и  отзыва на нее, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции  пришел к следующим выводам.  

В соответствие с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование является  видом обязательного социального страхования, представляющего собой систему  

создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,  направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий  бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет  средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной  программы обязательного медицинского страхования и в установленных  настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.  

Основные принципы осуществления обязательного медицинского  страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение  за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках территориальной программы обязательного  медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского  страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного  медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности  страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.  

Согласно пункту 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это  комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление  здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.  

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской  помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2)  специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;  3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4)  паллиативная медицинская помощь.  

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания  медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.  

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при  оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме  осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской  помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной  гражданином медицинской организации, принявшей заявление.  

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской  организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом №  1342н, является одним из обязательных условий для получения  специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами  как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами  субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.  

Как следует из материалов дела, между Фондом, Обществом и страховыми  медицинскими организациями: ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО  «Медицинская акционерная страхования компания» и АО «Страховая компания  «СОГАЗ-МЕД» заключен договор от 20.01.2021 № 449915/2021/ОМС на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию (далее – договор).  

В мае 2021 года ООО «Хирургия глаза» оказало специализированную  

медицинскую помощь в условиях дневного стационара гражданам,  застрахованным по программе ОМС на территории других субъектах  Российской Федерации, на общую сумму 166 919,37 руб.  

После оказания услуги Общество направило в Фонд счета от 21.06.2021 №  71 и от 26.05.2021 № 72 на оплату оказанной медицинской помощи.  

По результатам медико-экономического контроля указанных счетов и  реестров к ним Фонд направил в адрес Общества заключение от 17.06.2021 №  1389 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 126 107,79  руб. по счету от 26.05.2021 № 71 (позиции 1 – 3) и заключение от 17.06.2021 №  1390 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 40 811,58 руб.  по счету от 26.05.2021 № 71 (позиция 4).  

Как следует из материалов дела и пояснений представителя Общества в  судебном заседании апелляционной инстанции, пациенты не имели направлений  врача согласно Приказу № 1342н. Направление врача ООО «Хирургия глаза»  перед оказанием медицинской услуги к таковому по смыслу Приказа № 1342н не  относится.  

Следовательно, Общество оказывало специализированную медицинскую  помощь пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации,  в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали  ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.  

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет  средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при  самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна.  Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в  медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной  медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с  пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной  медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент  самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется  выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами  осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской  помощи.  

Ссылка Общества на реестры счетов, где указан вид помощи как первичная  специализированная, не означает, что положения Приказа № 1342н не должны  выполняться. Как следует из приведенных выше нормативных документов,  первичная специализированная помощь может быть оказана в форме  экстренной, неотложной, плановой (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ);  направление врача не требуется только при экстренной и неотложной помощи.  Из материалов дела не следует, что помощь являлась экстренной, либо  неотложной.  

Таким образом, установленный Приказом № 1342н порядок оказания  медицинской помощи Обществом соблюден не был.  

Учитывая изложенное, Фонд правомерно отказал в Обществу в спорной  

выплате.  

Выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела, оснований  для переоценки апелляционный суд не усматривает; нормы права применены  правильно.  

В связи с изложенным апелляционная жалоба ООО «Хирургия глаза»  удовлетворению не подлежит.  

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену  судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.  

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на  заявителя жалобы.  

Руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 по делу №  

А31-12334/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с  

ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» – без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке. 

Председательствующий С.А. Бычихина  

М.В. Немчанинова 

Судьи 

Л.И. Черных 

Электронная подпись действительна. Данные ЭП:Удостоверяющий центр Федеральное казначейство 

Дата 15.12.2021 9:50:41Кому выдана Черных Людмила Ивановна

Электронная подпись действительна. Данные ЭП:Удостоверяющий центр Федеральное казначейство 

Дата 15.12.2021 9:51:01Кому выдана Немчанинова Мария Владимировна

Электронная подпись действительна. Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство России 

Дата 07.07.2022 5:58:00

Кому выдана Бычихина Светлана Аркадьевна