АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-4787/2020

22 декабря 2020 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 21 декабря 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 22 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей В.А. Гребенщиковой, С.Н. Новиковой

при участии:

от истца: ФИО1, представитель, доверенность от 09.01.2020

от ответчика: ФИО2, представитель, доверенность от 01.01.2020 №149 

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

на решение от 25.05.2020, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 14.08.2020

по делу №  А73-25271/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед»

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 438 350 руб. 04 коп.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680028, 

<

...>; далее – КГБУЗ «Перинатальный центр», Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; далее – АО «СК «Согаз-Мед», общество, страховая компания) о взыскании необоснованно удержанных денежных средств в размере 438 350 руб. 04 коп.

Определением суда от 27.12.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд ОМС).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 25.05.2020, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 14.08.2020, иск удовлетворен.

АО «СК «Согаз-Мед», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать.

В обоснование своих возражений заявитель кассационной жалобы приводит доводы о том, что судами при рассмотрении настоящего спора в нарушение положений статьи 69 АПК РФ не приняты во внимание обстоятельства, установленные при разрешении дела №А73-6549/2019. Судебные акты по указанному делу и настоящему спору содержат взаимоисключающие выводы при аналогичных обстоятельствах возникновения правового конфликта. Судами не исследованы обстоятельства наличия выявленного страховой компанией дефекта при оказании Учреждением медицинской помощи по коду 3.14 (наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2 категории), повлекшего применение к истцу меры ответственности в виде удержания денежных средств в сумме 438 350 руб. 04 коп.

КГБУЗ «Перинатальный центр» и Фондом ОМС представлены отзывы на кассационную жалобу, в которых выражено несогласие с доводами её заявителя, указано на законность и обоснованность принятых судебных актов.

В судебном заседании представители АО «СК «Согаз-Мед» и Учреждения поддержали доводы кассационной жалобы и отзыва на неё, дали пояснения по обстоятельствам спора.

Фонд ОМС, надлежащим образом уведомленный о времени и месте  судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечил, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзывов на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены. 

Судами по материалам дела установлено, что обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Дальросмед» (страховщик) и КГБУЗ «Перинатальный центр» (страхователь) 01.01.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №07 (с учетом соглашения к указанному договору от 12.04.2016), в соответствии с условиями которого Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Дальросмед» 24.11.2017 реорганизовано в форме присоединения к АО «СК «Согаз-Мед».  

Пунктом 4.1 договора от 01.01.2013 №07 предусмотрено, что страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и расчетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 указанного договора страховая компания обязалась контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

По результатам проведенной страховой компанией целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаю младенческой смертности экспертом выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденному, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1), установлено наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 категории (пункт 3.14), что отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 №1565.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230).

АО «СК «Согаз-Мед» произведен расчет размера финансовых санкций по коду дефекта 3.14, предусматривающий больший размер неоплаты или отказ в оплате, что составило 493 143 руб. 79 коп., о чем указано в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 №1565.

На основании данного акта экспертизы страховая компания 04.08.2017 направила истцу предписание №808 об оплате штрафа в размер 13 510 руб. 10 коп., а в августе 2017 года уменьшила сумму предъявленных истцом к оплате счетов на 493 143 руб. 79 коп.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края от 26.06.2019 по делу №А73-6549/2019, рассмотренному в порядке упрощенного производства, с истца в пользу АО «СК «Согаз-Мед» взыскан штраф по предписанию 04.08.2017 №808 в сумме 13 510 руб. 10 коп.

КГБУЗ «Перинатальный центр», не согласившись с результатами экспертизы страховой компании, обратилось в Фонд ОМС с заявлением о проведении реэкспертизы качества медицинской помощи, указав на неправомерное применение финансовых санкций к нему.

По результатам реэкспертизы Фондом ОМС оформлен акт от 28.06.2019 №151, содержащий предложение по восстановлению КГБУЗ «Перинатальный центр» отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 438 350 руб. 04 коп, вынесено решение от 05.08.2019 №108, которым претензия Учреждения по акту экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 №1565 признана частично обоснованной, а именно в сумме 438 350 руб. 04 коп.

Данное обстоятельство послужило основанием для направления КГБУЗ «Перинатальный центр» в адрес АО «СК «Согаз-Мед» претензии от 04.09.2019 №1995, отказ в удовлетворении которой послужил основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с рассматриваемым иском, удовлетворяя который суды обоснованно исходили из следующего.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона об ОМС). 

Частью 2 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010  №230 (действовавшем в период спорных правоотношений; далее - Порядок №230), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок № 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 73 Порядка №230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 74 Порядка контроля №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда.

Судами установлено, что КГБУЗ «Перинатальный центр» в порядке, установленном указанными правовыми положениями, обжаловало заключение по акту по акту экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 №1565 в Фонд ОМС.

Фонд ОМС в акте реэкспертизы от 28.06.2019 №151 по результатам медико-экономической экспертизы случая нарушения Учреждением кода 3.14. Приложения №8 Порядка №230 (расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2 категории), выявленного страховой компанией, установил частичное расхождение диагнозов, несмотря на то, что в патологоанатомическом эпикризе отсутствует заключение патологоанатома о наличии расхождения диагнозов. В частности, при жизни не диагностирован инфекционный процесс, который рассматривается как комбинированное заболевание в патологоанатомическом диагнозе. Данный код отсутствует в клиническом диагнозе. 

Поскольку указанные дефекты не оказали влияния на исход, смерть новорожденного была непредотвратима в связи с наличием тяжелых врожденных заболеваний и состояний, связанных с выраженной незрелостью внутренних органов и перенесенной асфиксией, Фонд ОМС признал необоснованным применение страховой компанией к КГБУЗ «Перинатальный центр» дефекта 3.14. 

Выводы, содержащиеся в акте реэкспертизы от 28.06.2019 №151, нашли отражение в решении Фонда ОМС от 05.08.2019 №108, в соответствии с которым размер финансовой санкции по акту экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 №1565 по пункту 3.14 Перечня нарушений Приложения №28 к Соглашению о тарифах на оплату помощи по ОМС на 2016 год в сумме 493 143 руб. 79 коп. изменен на пункт 3.2.1 указанного Приложения №28 на сумму 54 793 руб. 75 коп. Сумма взаиморасчета по указанному акту составляет 438 350 руб. 04 коп. и является необоснованно удержанной страховой компанией с Учреждения вследствие изменения пункта дефекта. 

Из содержания указанных документов следует, что в рассматриваемом случае Фондом ОМС мера ответственности медицинского учреждения за выявленные дефекты изменена, но не исключена как таковая. 

Решение Фонда ОМС от 05.08.2019 №108 в порядке, установленном законодательством Российской Федерации АО «СК «Согаз-Мед» не оспорено. 

Обществом при рассмотрении настоящего спора в нарушение положений статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлены доказательства, свидетельствующие о неоказании Учреждением соответствующих диагностических, консультативных и лечебных мероприятий, а также не заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы с целью устранения разногласий сторон относительно категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, учитывая изложенные обстоятельства, суды пришли к правомерному выводу о необоснованности удержания АО «СК «Согаз-Мед» 438 350 руб. 04 коп., начисленных в качестве финансовой санкции КГБУЗ «Перинатальный центр».

Доводы заявителя кассационной жалобы о том, что судами при рассмотрении настоящего спора в нарушение положений статьи 69 АПК РФ не приняты во внимание обстоятельства, установленные при разрешении дела №А73-6549/2019, были предметом исследования судов и получили надлежащую правовую оценку.

Вопреки утверждениям АО «Согаз-Мед», указанное дело и настоящий спор основаны на различных фактических обстоятельствах и предметах исследования. В рамках дела №А73-6549/2019 устанавливались обстоятельства правомерности начисления штрафных санкций в размере 13 510 руб. 10 коп. на основании предписания от 04.08.2017 №808, выданного страховой компанией. Акт реэкспертизы Фонда ОМС от 28.06.2019 №151 и его решение от 05.08.2019 №108 не были предметом оценки суда при рассмотрении дела №А73-6549/2019. 

При этом судами обоснованно принята во внимание правовая позиция, изложенная в постановлении Верховного Суда Российской Федерации от 17.11.2014 № 303-АД14-3647, согласно которой положения части 2 статьи 69 АПК РФ касаются лишь вопросов освобождения от доказывания обстоятельств дела, а не их правовой квалификации. При этом не исключена их различная правовая оценка, которая зависит от характера конкретного спора.

Иные доводы кассационной жалобы также не опровергают выводы судебных инстанций, направлены исключительно на переоценку установленных обстоятельств и исследованных доказательств, что нормами главы 35 АПК РФ в суде кассационной инстанции не допускается.

Фактически доводы кассационной жалобы сводятся к несогласию ее заявителя с выводами судов, ранее являлись предметом исследования и оценки судов нижестоящих инстанций, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем не принимаются судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 АПК РФ пределы его компетенции.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 288 АПК РФ, судами первой и апелляционной инстанций не допущено.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены оспариваемых судебных актов по приведенным в жалобе доводам, не имеется.

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 25.05.2020, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 14.08.2020 по делу № А73-25271/2019 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                              М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи                                                                       В.А. Гребенщикова

                                                                                  С.Н. Новикова