Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А70-20599/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 21 сентября 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме 27 сентября 2023 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                         Ткаченко Э.В.,

судей                                                         Бедериной М.Ю.,

ФИО1,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» на решение от 22.02.2023 Арбитражного суда Тюменской области (судья Шанаурина Ю.В.) и постановление от 30.05.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Грязникова А.С., Краецкая Е.Б., Сидоренко О.А.) по делу  № А70-20599/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» (625048, Тюменская область, 

<

...>/1, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (107078, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности в сумме 1 676 369 руб., по встречному исковому заявлению акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» о признании обоснованным снятия и не подлежащими оплате 83 097 руб. 50 коп., взыскании задолженности в сумме 119 195 руб. 50 коп.

В заседании принял участие представитель акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» - ФИО2 по доверенности от 28.02.2023 (сроком действия по 24.03.2024).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» (далее - ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», поликлиника, истец) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (далее - АО «СОГАЗ», общество, ответчик) о взыскании необоснованно удержанных денежных средств, подлежащих оплате по договору от 28.12.2017 № 1517RS025 в сумме 1 407 593 руб. 25 коп., а также процентов на сумму долга в сумме 190 595 руб. 39 коп.

В порядке статьи 132 АПК РФ к производству суда принято встречное исковое заявление, уточненное в порядке статьи 49 АПК РФ, АО «СОГАЗ» к поликлинике о признании обоснованным снятия и не подлежащими оплате суммы 66 834 руб. 50 коп., взыскании задолженности в сумме 100 650 руб. 50 коп.

Решением от 22.02.2023 Арбитражного суда Тюменской области исковые требования ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» удовлетворены. С АО «СОГАЗ» в пользу поликлиники взыскана задолженность в сумме 1 407 593 руб. 25 коп., проценты на сумму долга в сумме 190 595 руб. 39 коп., а также расходы по оплате экспертизы в сумме 60 000 руб.; встречные исковые требования оставлены без удовлетворения.

Постановлением от 30.05.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда решение от 22.02.2023 Арбитражного суда Тюменской области оставлено без изменения.

АО «СОГАЗ» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

В обоснование кассационной жалобы заявитель указывает на необоснованное неприменение судами условий договора на оказание медицинских услуг с учетом Регламента об электронном документообороте с АО «СОГАЗ» (далее – Регламент)                           в отношении актов медико-экономической экспертизы (далее – акты МЭЭ), актов экспертизы объемов и качества медицинской помощи; истец не имел права ссылаться              на необоснованность непринятия заявленных к оплате услуг и требовать взыскания их стоимости, поскольку согласно пункту 16.1.1 Регламента акты МЭЭ считаются принятыми истцом, а подписание истцом актов выполненных работ с указанием в них сумм, подлежащих снятию и подлежащих оплате, является согласием истца с суммами, подлежащими снятию и подлежащими оплате, согласно выставленным счетам; вывод суда апелляционной инстанции о возможности применения документооборота путем почтовых отправлений или курьером не подтверждается материалами дела и не основан на условиях договора; учитывая отсутствие возражений со стороны истца по актам МЭЭ в форме электронного документа, подписание им новых актов выполненных работ к актам МЭЭ, подписание истцом актов экспертизы объемов и качества медицинской помощи, направление возражений по ним за пределами срока, предусмотренного договором, что является нарушением порядка, установленного пунктами 4.4, 5.5 договора и пунктами 16.1.1 - 16.1.3 Регламента, требования поликлиники не подлежали удовлетворению; судами необоснованно применены нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», положения, регулирующие правоотношения из договора подряда (глава 37 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), и позиция, изложенная                                      в информационном письме Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 24.01.2000  № 51 «Обзор практики разрешения споров по договору строительного подряда» (далее - Информационное письмо № 51).

В судебном заседании представитель общества поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Компетенция суда кассационной инстанции определена статьями 286, 287 АПК РФ, согласно которым суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено упомянутым Кодексом.

Учитывая изложенное, законность обжалуемых судебных актов проверена в пределах доводов кассационной жалобы.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 28.12.2017 между ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» (исполнитель) и АО «СОГАЗ» (заказчик) заключен договор № 1517RS025 (далее - договор), согласно которому исполнитель обязан оказывать третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования (застрахованные), включенным в представленный заказчиком список или имеющим направление/гарантийное письмо заказчика, медицинские услуги в объеме Программы добровольного медицинского страхования (Приложения № 1, Программа), а заказчик обязан оплачивать их стоимость (пункт 1.1 договора).

Согласно пункту 1.3 договора виды медицинской помощи и услуг, которые могут быть оказаны застрахованным, указываются в списке застрахованных или направлении/гарантийном письме заказчика.

Пунктом 3.3 договора предусмотрено, что при определении объема медицинской помощи, услуг, оказываемых исполнителем на основании направления/гарантийного письма заказчика, исполнитель руководствуется полученной от заказчика информацией.

Исполнитель ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет заказчику один счет (счет-фактуру) по каждому виду помощи с приложением актов выполненных работ и реестров оказанных застрахованным в отчетном периоде медицинских услуг (реестр, Приложение № 5).

В пункте 4.4 договора указано, что по результатам проверки счета (счета-фактуры), акта выполненных работ, реестра не подлежит оплате заказчиком стоимость медицинских услуг в случаях: отсутствия существенных реквизитов заказчика; отсутствия информации о периоде оказания медицинских услуг в актах выполненных работ, реестре; не предоставления акта выполненных работ, реестра; отсутствия печати и подписи с расшифровкой исполнителя на счете, акте выполненных работ, реестра; указания в реестре медицинской услуги, оказанной лицу, не включенному в списки застрахованных, или услуги не предусмотренной направлением/гарантийным письмо заказчика; услуги оказанные лицу, не являющемуся застрахованным заказчика, на момент оказания услуг; не соответствие кода и/или наименования и/или стоимости медицинских услуг, указанных в реестре и в согласованном прейскуранте; указания в реестре медицинских услуг, дата оказания которых не соответствует периоду оказания медицинских услуг по счету (счету-фактуре); указания медицинских услуг суммарная стоимость которых превышает общий лимит, указанный в направлении/гарантийном письме; указания медицинских услуг, требующих согласования, но не согласованных с заказчиком; установления факта дублирования медицинских услуг, в том числе с учетом предыдущих периодов; указания в реестре медицинских услуг, не соответствующих лицензии исполнителя и/или программе и/или информации в списках застрахованных и/или дополнительных соглашениях; несоответствия указанных в реестре медицинских услуг диагнозу, полу, возрасту застрахованного; указания в реестрах медицинской услуги, являющейся составной частью других медицинских услуг, указанных в реестре; указания медицинских услуг, не соответствующих согласованным или указанным в направлении/гарантийном письме, превышения объема согласованных услуг.

Все замечания по информации, представленной в финансовых документах, оформляются актом медико-экономического контроля (МЭК) либо актом медико-экономической экспертизы (МЭЭ) с разногласиями.

Одностороннее подписание акта МЭК/акта МЭЭ с разногласиями заказчиком является основанием для заказчика уменьшить оплату счета/последующих счетов исполнителя на сумму неподлежащих оплате медицинских услуг.

Акт МЭК направляется исполнителю в уведомительном порядке в течение 15 банковских дней с даты поступления к заказчику документации в соответствии с пунктами 4.2, 4.3 договора; акт МЭЭ направляется исполнителю не позднее 10 дней с момента его подписания. При этом сумма медицинских услуг, снятых по одностороннему акту МЭК/акту МЭЭ, отображается в акте выполненных работ при его подписании заказчиком.

При отсутствии письменных возражений исполнителем по акту МЭК/акту МЭЭ в течение 10 банковских дней с момента получения акт считается согласованным и принятым исполнителем.

При отсутствии претензий со стороны заказчика к представленным финансовым документам заказчик подписывает акт выполненных работ. Подписание двумя сторонами акта выполненных работ не освобождает стороны от выполнения условий раздела 5 договора.

Поликлиника указала, что в период с марта 2021 года по 25.09.2021 недополучила оплату за оказанную медицинскую помощь по договору в сумме 1 700 912 руб. 50 коп.

ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» направило АО «СОГАЗ» письмо от 24.08.2021 исх. № 369 о расторжении договора, в соответствии с пунктом 8.2 договора, до настоящего времени ответ не получен, досудебная претензия от 28.07.2021 с требованием произвести доплату оставлена без удовлетворения.

Поскольку АО «СОГАЗ» обязательство по оплате оказанных услуг по договору в полном объеме не исполнило, поликлиника обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, удовлетворяя заявленные требования, исходили из доказанности факта оказания услуг на заявленную сумму, наличия оснований для взыскания задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами.

Суд кассационной инстанции считает выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствующими представленным доказательствам, установленным фактическим обстоятельствам спора, нормам материального и процессуального права.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 7 статьи 84 которого предусмотрено, что порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 26 постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» заключение договора добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с указанным договором, осуществляются в соответствии с ГК РФ и Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ оплате подлежат фактически оказанные услуги в порядке, установленном договором.

Общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг (статья 783 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 711 ГК РФ, если договором подряда не предусмотрена предварительная оплата выполненной работы или отдельных ее этапов, заказчик обязан уплатить подрядчику обусловленную цену после окончательной сдачи результатов работы при условии, что работа выполнена надлежащим образом и в согласованный срок, либо с согласия заказчика досрочно.

Следовательно, предъявляя требование о взыскании с заказчика стоимости оказанных услуг (выполненных работ), исполнитель должен доказать факт оказания услуг и их стоимость.

Основанием для возникновения обязательства заказчика по оплате выполненных работ является сдача результата работ заказчику. Результат работ подрядчиком и приемка его заказчиком оформляется актом, подписанным обеими сторонами. Односторонний акт сдачи или приемки результата работ может быть признан судом недействительным лишь в случае, если мотивы отказа от подписания акта признаны им обоснованными (пункт 4 статьи 753 ГК РФ, пункт 8 Информационного письма № 51).

Судами установлено, что акт МЭЭ от 30.04.2021 № ДМС/2021/15-МЭ-000594 подписан сторонами с разногласиями на сумму снятия 361 653 руб. 75 коп.; акт от 31.03.2021 № ДМС/2021/15-МЭ-000459 на сумму 61 455 руб. подписан истцом с возражениями на сумму 60 947 руб.; согласно акту МЭЭ от 26.07.2021 № ДМС/2021/15-МЭ-001003 удержана сумма 305 721 руб. (поликлиника пояснила, что провела внутренний контроль качества по данному акту, согласно которому сумма 296 496 руб. удерживается необоснованно); в отношении актов МЭЭ №№ с ДМС/2021/15-П-00256 по ДМС/2021/15-П-00076 (в количестве 12 шт.) на общую сумму снятий 709 471 руб. 75 коп. подготовлены возражения от 27.09.2021 исх. № 400 на сумму 694 661 руб. 25 коп.; в отношении акта МЭЭ от 24.08.2021 № ДМС/2021/15-МЭ-001161 на сумму 93 420 руб. Поликлиникой направлены возражения на данную сумму; акты МЭЭ за август 2021 года № ДМС/2021/15-МЭ-001260 содержат возражения на сумму 103 941 руб.

Поликлиникой проведен внутренний контроль качества по результатам указанных актов МЭЭ, подготовлены возражения с обоснованием проведенного лечения, гарантийными письмами и объемом оказанной помощи на общую сумму возражений 1 676 369 руб.

Возражения с обоснованием диагноза, гарантийных писем, обоснованием тактики лечения и стоимости направлены АО «СОГАЗ».

Согласно пункту 5.7 договора при несогласии исполнителя с результатами проверок заказчика, отраженными в актах, спорные вопросы рассматриваются согласительной  комиссией, состоящей из представителей сторон и привлекаемого, при необходимости, независимого эксперта или организации, занимающейся проведением независимых экспертиз. Решение согласительной комиссии оформляется актом экспертиз и является обязательным для исполнения сторонами. Расходы по оплате работы эксперта или организации несет сторона, по требованию которой привлечен эксперт или организация. Срок рассмотрения вопросов согласительной комиссией не должен превышать 3-х месяцев.

Согласительная комиссия проведена 15.09.2021, разногласия сторон не урегулированы.

Определением от 28.03.2022 судом первой инстанции назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Определением от 14.07.2022 Арбитражного суда Тюменской области произведена замена экспертной организации, проведение экспертизы поручено ФИО3 (далее - ФИО3) - врач-стоматолог-хирург ГБУЗ ТО «Областная стоматологическая поликлиника».

Согласно экспертному заключению на экспертизу представлены случаи                            по диагнозам К02.1, К04.03, К04.6, К04.7, К05.0, К05.3, S02.5 и пр. Лечение заболеваний по вышеуказанным диагнозам предусмотрено программой страхования АО «СОГАЗ» «Стоматология на базе специализированных стоматологий - взрослый контингент, дети  от 0 до 18».

Эксперт указал, что уменьшение счетов по актам МЭЭ                                                           №№ ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021, ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021, ДМС/2021/15-МЭ-0001003 от 26.07.2021, ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021, ДМС/2021/15-МЭ-0001260 за август 2021 года, актам плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи №№ ДМС/2021/15-МЭ-000256, ДМС/2021/15-МЭ-000257, ДМС/2021/15-МЭ-000258, ДМС/2021/15-МЭ-000259, ДМС/2021/15-МЭ-000260, ДМС/2021/15-МЭ-000261, ДМС/2021/15-МЭ-000262, ДМС/2021/15-МЭ-000263, ДМС/2021/15-МЭ-000264, ДМС/2021/15-МЭ-000265, ДМС/2021/15-МЭ-000266, ДМС/2021/15-МЭ-000267, ДМС/2021/15-МЭ-000268, ДМС/2021/15-МЭ-000269, ДМС/2021/15-МЭ-000270, ДМС/2021/15-МЭ-000271, ДМС/2021/15-МЭ-000272, ДМС/2021/15-МЭ-000273, ДМС/2021/15-МЭ-000274, ДМС/2021/15-МЭ-000275, ДМС/2021/15-МЭ-000276 на сумму 1 414 203 руб. 50 коп. не обосновано. В медицинской документации зафиксировано наличие страхового случая, лечение проведено согласно программы страхования АО «СОГАЗ» «Стоматология на базе специализированных стоматологий - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Кроме того, эксперт указал, что уменьшение счетов по этим же актам МЭЭ, актам плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи на сумму 221 459 руб. обосновано. В медицинской документации установлены исключения из программы страхования АО «СОГАЗ» «Стоматология на базе специализированных стоматологий - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, несет риск наступления последствий совершения или несовершения им процессуальных действий (статьи 9, 65 АПК РФ).

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимосвязи, в том числе договор, медицинскую документацию на застрахованных, рентгенснимки в отношении пациентов, акты МЭЭ, акты плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи, акты оказанных услуг, учитывая выводы, изложенные в экспертном заключении, пояснения эксперта ФИО3, данные в судебном заседании суда первой инстанции, установив факт оказания медицинских услуг в соответствии с условиями договора, Программой добровольного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), в отсутствие доказательств оказания услуг в меньшем объеме или ненадлежащего качества, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания с АО «СОГАЗ»  задолженности в сумме 1 407 593 руб. 25 коп.             и процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 190 595 руб.                    39 коп., в связи с чем правомерно удовлетворили первоначальные исковые требования, отказав в удовлетворении встречных исковых требований.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь статьями 82, 86, 87 АПК РФ, принимая во внимание правовые позиции Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенные в постановлении Пленума от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», положения Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», оценили экспертное заключение наряду с другими доказательствами по делу и пришли к выводу, что заключение является полными и обоснованным; выводы эксперта носят последовательный, непротиворечивый характер; экспертом дана подписка о том, что он предупрежден об ответственности за дачу заведомо ложного заключения; на момент вынесения судом первой инстанции определения о назначении судебной экспертизы об отводе эксперта не заявлено, экспертное заключение подготовлено лицом, обладающим соответствующей квалификацией для исследований подобного рода; экспертиза по форме и содержанию соответствует требованиям статей 82, 83, 86 АПК РФ; обстоятельств, свидетельствующих о недостоверности экспертного заключения, не установлено.

Аргументы заявителя жалобы, касающиеся нарушения поликлиникой установленных договором и Регламентом порядка и сроков представления возражений в отношении актов МЭЭ, актов экспертизы объемов и качества медицинской помощи подлежат отклонению, с учетом доказанности факта оказания исполнителем услуг                    в соответствии с условиями договора, в связи с чем на стороне заказчика возникло обязательство по их оплате.

Доводы о необоснованном применении судами правового регулирования, касающегося обязательного медицинского страхования, не являются основанием для отмены судебных актов, поскольку это не привело к принятию неправильных судебных актов по существу спора.

Доводы кассационной жалобы по существу направлены на переоценку установленных судами обстоятельств и исследованных доказательств.

Между тем из полномочий суда кассационной инстанции исключены действия по установлению обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, по предрешению вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также по переоценке доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций (статьи 286, 287 АПК РФ, пункт 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»).

В обжалуемых судебных актах суды в полной мере исполнили процессуальные требования, изложенные в части 1 статьи 168, пункте 2 части 4 статьи 170 и пункте 12 части 2 статьи 271 АПК РФ, указав выводы, на основании которых суды удовлетворили первоначальные требования и отказали в удовлетворении встречного иска, а также мотивы, по которым суды отвергли те или иные доказательства.

Нарушений норм материального и процессуального права, в том числе являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловными основаниями для отмены судебных актов, арбитражными судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении настоящего дела не допущено. Решение и постановление отмене не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе относятся на ее заявителя.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 22.02.2023 Арбитражного суда Тюменской области и постановление от 30.05.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А70-20599/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                             Э.В. Ткаченко

 

Судьи                                                                           М.Ю. Бедерина

 

Е.В. Клат