Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-29369/2018

31 мая 2018 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  30 мая 2018 года.

Полный текст решения изготовлен  31 мая 2018 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Клиницкой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес:  Россия 196084, 

<

...>/20-Н; , ОГРН:  

<

***>;);

ответчик: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (адрес:  Россия 117420, 

<

...>; ОГРН:  

<

***>;);

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит «А», оф. 304, ОГРН:  

<

***>, ИНН 

<

***>),

о взыскании задолженности, неустойки

 

при участии

- от истца: ФИО2 (доверенность от 09.01.2018), ФИО3 (доверенность от 09.01.2018),

- от ответчика: ФИО4 (доверенность от 31.01.2018),

- от третьего лица: ФИО5 (доверенность от 24.01.2018) 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (далее – Истец, ООО «Диагностический центр «Энерго») обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – Ответчик) о взыскании 1 115 020,10 руб. задолженности по договору от 01.01.2013 №ГМф-22/ОМ/402/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 9 022,38 руб. пени за период с 31.01.2018 по 05.03.2018.

Определением от 06.12.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Третье лицо, Учреждение).

В ходе судебного разбирательства Ответчик представил отзыв и дополнения к отзыву на иск, согласно которым Ответчик возражал против удовлетворения предъявленных к нему требований.

Учреждением представлен отзыв на иск, согласно которому третье лицо поддержало позицию Ответчика.

Истцом представлены дополнительные пояснения, согласно которым ООО «Диагностический центр «Энерго» настаивало на удовлетворении заявленных требований. 

В судебном заседании представитель Истца представил измененное исковое заявление, в котором Истец уменьшает размер заявленных требований, просит взыскать с Ответчика 1 108 160 руб. 30 коп. задолженности, 8 966 руб. 86 коп. неустойки.

Измененное в порядке ст. 49 АПК РФ исковое заявление было принято судом к производству.

В судебном заседании Истец поддержал заявленные требования в полном объеме; представители Ответчика и Третьего лица возражали против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзывах.

Также в судебном заседании представитель Ответчика снял ранее заявленный в отзыве на исковое заявление довод о непредставлении Истцом направлений на КТ/МРТ по всем застрахованным лицам, котором была оказана медицинская помощь.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела и оценив представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Между Ответчиком (страховая медицинская организация) и  Истцом (Общество) 01.01.2013 был заключен Договор № ГМф-22/ОМ/402/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор). 

В соответствии с пунктом 5.2 Договора Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора Общество обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункту 4.1 Договора в редакции Дополнительного соглашения №2 от 19.02.2016  Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 9 Договора договор действует по 31 декабря 2016 года, при этом пунктом 10 Договора предусмотрена пролонгация действия договора на каждый последующий календарный год. 

Из существа искового заявления усматривается, что Обществом в 2017 году оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с оформленными направлениями на КРТ (компьютерная рентгенотомграфия) и МРТ (магнитно-резонансная томография) исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 116 исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема (Решение заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 29.12.2017г. №19).

Как указывает Истец в исковом заявлении за 2017 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 2 595 999,40 руб. 

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Истец в установленный в пункте 5.6 Договора срок, направило в адрес Ответчика соответствующие счета на оплату, в том числе сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/02 от 28.02.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/03 от 31.03.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/04 от 30.04.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/05 от 31.05.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/06 от 30.06.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/07 от 31.07.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/08 от 31.08.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/09 от 30.09.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/10 от 31.10.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/11 от 30.11.2017г., сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2017/12 от 31.12.2017г. 

Ответчик отказал Истцу в оплате части оказанной медицинской помощи в размере 1 115 020,10 руб.  по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. № 19) объема медицинской помощи на 2017 год. 

Не согласившись с доводами Ответчика, Истец 31.01.2018 направил в адрес Ответчика претензию с требованием уплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку соответствующее требование Ответчиком так и не было исполнено, Истец обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

В силу статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что Истцом были оказаны медицинские услуги пациентам в рамках программы ОМС.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений приведенных выше норм следует, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и факт оказания Истцом в рамках договора медицинских услуг застрахованным лицам в рамках программы ОМС в период 2017 года на общую сумму 2 595 999,40 руб., из которых были оплачены Ответчиком в размере 1 480 979,30 руб., отказано в оплате в связи с некорректным заполнением полей реестра счетов на сумму 6 859,80 руб. и отказано в оплате услуг, требования по оплате которого Истцом не заявлены, а также оказанных сверх территориальной программы ОМС на сумме 1 108 160,30 руб., требования о взыскании которых заявляются Истцом.

Ответчиком размер требований не оспаривается.

Возражая против предъявленных требований, Ответчик указал на нарушение порядка маршрутизации, ссылаясь на то обстоятельство, что в  направлениях на проведение РКТ или МРТ не указано в качестве медицинского учреждения – ООО «Диагностический центр «Энерго» не значится.

Указанные доводы не могут служить основанием для отказа в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Согласно пункту 8 статьи 123 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» пациенты вправе самостоятельно определять на выбор медицинскую организацию и врача, а медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

То обстоятельство, что  медицинские организации, направившие застрахованных лиц на проведение исследований не заполнили соответствующие графы в направлениях на проведение РКТ или МРТ не может быть вменено в вину Истцу, поскольку материалами дела подтверждается факт обращения застрахованных лиц к Истцу за оказанием медицинской помощи, а также факт оказания Истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

Выбор медицинского учреждения определяется застрахованным лицом, факт оказания Истцом услуг по направлениям представленными в материалы дела доказательствами. Доказательств тому, что медицинская услуга по таким направлениям была оказана  другими медицинскими организациями, а не Истцом в материалы дела не представлено. С учетом изложенного, указанные обстоятельства не могут являться основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Довод Ответчика и Третьего лица об оказании Истцом медицинских услуг в объеме, не соответствующем направлениям с учетом применения контраста при отсутствии и в одном случае при наличии в направлениях указания на применение диагностики без контраста, что привело к удорожанию медицинской услуги, отклоняется судом как противоречащий Приказу Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», Приказу Минздрава СССР № 129 от 29.03.1990 «Об упорядочении рентгенологических исследований», в соответствии с которыми окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимает врач-рентгенолог, определяющий необходимый объем и методику исследования, а также Приказу Минздрава Челябинской области № 1033 от 10.07.2015, в том числе, количество зон, расширенных исследований. 

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается факт оказания  Истцом медицинских услуг с применением при исследовании контрастного вещества. Доказательств тому, что применение Истцом при исследованиях контрастного вещества при проведении КТ и МРТ повлекло нарушение качества оказанных услуг застрахованным лицам в материалы дела не представлено.

Иные доводы, приведенные Ответчиком и Третьим лицом в отзыве на иск, признаны судом необоснованными и противоречащими материалам дела. 

С учетом изложенного, требования Истца о взыскании с Ответчика 1 108 160,30 руб. задолженности подлежат удовлетворению.

Истцом также заявлено требование о взыскании с Ответчика 8 966 руб. 86 коп. договорной неустойки.

В пункте 1 статьи 329 ГК РФ установлено, что исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктом 7.1 Договора стороны предусмотрели, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты Истцу за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Задолженность Ответчика возникла в рамках Договора, в связи с чем Истцом обоснованно заявлено о взыскании договорной неустойки.

Согласно представленному Истцом расчету, сумма неустойки за период с с 31.01.2018 по 05.03.2018, составила 8 966,86 руб.

Указанный расчет проверен судом, признан выполненным в соответствии с условиям Договора, вместе с тем расчет арифметически выполнен не верно, что не нарушает прав Ответчика, поскольку выполненный судом расчет превышает заявленную Истцом сумму.

Ответчиком о применении положений ст. 333 ГК РФ не заявлено, контррасчет неустойки не представлен.

Ввиду изложенного, требования истца о взыскании 8 966,86 руб.  неустойки за период с 31.01.2018 по 05.03.2018 обоснованны и подлежат удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлине в силу части 1 статьи 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствии с частью 1 статьи 177 АПК РФ в редакции Федерального закона от 23.06.2016 №220-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части применения электронных документов в деятельности органов судебной власти», вступившей в силу с 01.01.2017, решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» 1 108 160 руб. 30 коп. задолженности, 8 966 руб. 86 коп. неустойки, 24 171 руб. расходов по оплате государственной пошлины. 

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 69 руб. 42 коп.

 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                              Клиницкая О.В.