Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5420/2019

г. Нальчик

03 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена «17» июня 2020г. 

Полный текст решения изготовлен  «03» июля 2020 г.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи А.В. Выборнова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление 

Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>), г. Нальчик,

К ГБУЗ "Городская детская поликлиника №1",  г. Нальчик ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>

о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 224950 рублей и штрафа в размере 248057 руб. 83 коп. 

при участии в судебном заседании:

от истца ФИО2 по доверенности от 09.01.2020,

от ответчика ФИО3 по доверенности от 13.05.2020,

УСТАНОВИЛ:

Кабардино-Балкарский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственное бюджетное учреждение здравоохранения «"Городская детская поликлиника №1" о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 224950 рублей и  штрафа в размере 248057 руб. 83 коп.

В судебном заседании истец поддержал исковые требования в полном объеме. Доводы заявителя основаны на том, актом проверки бюджетного учреждения установлено необоснованное получение денежных средств и использование средств ОМС не по целевому назначению.

Ответчик заявленные требования не признал, указав что стороной договоров от 30.12.2016 № 070512,  от 10.012013 №18 является страховая медицинская организация и по акту сверки взаимных расчетов задолженности по возврату необоснованно использованных средств ОМС. Кроме того, на основании акта проверки от 18.07.2017 было выдано предписание, требования которого учреждением исполнено в полном объеме. В части необоснованного расходования средств предписание требований не содержало. На основании изложенного ответчик просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

Изучив материалы дела, с учетом позиций сторон, суд установил следующее.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными   фондами   обязательного   медицинского   страхования»(далее - Приказ ФФОМС №73), приказом ТФОМС КБР от 13.06.2017 №191 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника № 1» за период с 01.10.2015 по 31.03.2017.

По результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 18.07.2017 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника №1» (далее - Акт), из которого следует, что ГБУЗ «ГДП №1»:

8нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2013№ 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарныхучреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненнойситуации», от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождениянесовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлениив образовательные учреждения и в период обучения в них», постановленияПравительства КБР от 22.12.2014 №297-ПП «О Программе государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-БалкарскойРеспублике медицинской помощи на 2015год и на плановый период 206 и 2017годов», от 31.12.2015 №318-ПП «О Программе государственных гарантийбесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республикемедицинской помощи на 2016 год» п. 5.17 Договора от 06.05.2013 №29 наоказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию и связанные с повторном включением в реестр счетов ранееоплаченной позиции, дублированием случаев оказания медицинской помощив одном реестре счетов 602 случая на сумму 224950,00 руб., из них:

593 случая на сумму 213480,00 руб. - по коду дефекта 5.7.1 (повторное включение ранее оплаченной (повторное выставление ранее оплаченного счета));

9случаев на сумму 11470,00 руб. - по коду дефекта 5.7.2 (дублированиеслучаев в одном реестре счетов), в том числе:

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 5 случаев повторного включения ранее оплаченной позиции на сумму 16050,00 руб.;

Профилактический медицинский осмотр несовершеннолетних 67 случаев на сумму 89236,00 руб., из них повторное включение ранее оплаченной позиции 62 случая на сумму 85860,00 руб., дублирование случаев в одном реестре счетов 5 случаев на сумму 3376,00 руб.;

Предварительный медицинский осмотр несовершеннолетних 7 случаев на сумму 14541,00 руб., из них повторное включение ранее оплаченной позиции

3 случая на сумму 6447,00 руб., дублирование случаев в одном реестре счетов

4 случая на сумму 8094,00 руб.;

Периодический медицинский осмотр несовершеннолетних 523 случая на сумму 105123,00 руб., повторное включение ранее оплаченной позиции, которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 248057,83 руб. (593X418,31), где 593 случая по коду дефекта 5.7.1, 418,31(8366,20Х5%)-5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год за каждый случай оказания медицинской помощи.

Фондом направлено письмо (требование) о досудебном урегулировании спора 11.10.2019 №2596 о возврате необоснованного использования средств ОМС в размере 224950,00 руб., штрафа в размере 248057,83 руб.

Однако до настоящего времени медицинской организацией не выполнено требование по возврату средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР, необоснованного использования средств ОМС в размере 224950,00 руб., штрафа в размере 248057,83 руб.

Не выполнение требования по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР  послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Как следует из материалов дела на основании приказа ТФОМС КБР от 13.06.2017 № 191 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.10.2015 по 31.03.2017, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.04.2014 по 31.12.2015 а ГБУЗ «Городска детская поликлиника №1» г.о. Нальчик.

По результатам проверки составлен акт от 18.07.2017. В последующем фондом вынесено предписание о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению, который исполнен учреждением в полном объеме.

Как указано выше, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.ч. 1, 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую суму 208 831 рубля.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

По результатам выявленных нарушений фондом выставлено требование о взыскании штрафа в размере 248057 рублей 83 копейки.

Принимая решение по настоящему делу суд исходил из следующего.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованных средств следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, на основании акта от 16.09.2016 фондом было вынесено предписание о взыскании с учреждения денежных средств, использованных не по целевому назначению. В отношении необоснованно использованных средств ОМС (пункт 2 акта проверки) фондом не были предъявлены требований ни к медицинскому учреждению, ни к страховой организации.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. В силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Для подтверждения доводов истца суд предложил сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения при отсутствии первичных документов. Сложность получения документов также обусловлена тем, что ответчик ГБУЗ «Городская поликлиника №2» создано путем реорганизации в форме слияния в 2016 году ГБУЗ «Городская поликлиника №3» и ГБУЗ «Городская поликлиника №5», в отношении которых и проводилась проверка в 2014 и 2015 годах.

Судом установлено, что требования по настоящему делу основаны на первичных документах, составленных в  2017 году, нарушения выявлены и зафиксированы в июле 2017 года. Однако требования предъявлены фондом только в ноябре 2019 года. Таким образом, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов проверки истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем, установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранение страховой организацией выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, не представляется возможным. При этом фонд действия разумно и добросовестно обязан был указать на необходимость устранения нарушения, как в акте проверки, так и в предписании об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок. 

Исходя из распределения бремени доказывания в соответствии со статьей 65 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что истцом не доказаны обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований. Указанное является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

По правилам статьи 110 АПК РФ государственная пошлина относится на истца, однако в силу положений Налогового кодекса РФ Фонд освобожден от уплаты госпошлины.

В связи с изложенным и руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд      

Р Е Ш И Л :

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца.

Судья                                                                               А.В. Выборнов