Арбитражный суд Челябинской области

Воровского ул., дом 2, Челябинск, 454091, www.chelarbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-8366/2020

09 сентября 2021 года

г. Челябинск

Резолютивная часть решения объявлена 16 августа 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 09 сентября 2021 года

Судья Арбитражного суда Челябинской области Добронравов В.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бакировой А.И., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлениям общества с ограниченной ответственностью «Евродент», закрытого акционерного общества «ВИСВИ», общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника №4», общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника №3», Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая поликлиника №9», государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная стоматологическая поликлиника», муниципального автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №6», муниципального автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая поликлиника №8», Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая поликлиника №1», муниципального автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №1», федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №5», Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №2», общества с ограниченной ответственностью «Лакшми», муниципального автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №6», муниципального автономного учреждения здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница №1», Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника №4», Частного учреждения здравоохранения «РЖД-Медицина» города Челябинск, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8» о признании недействительными решения и предписания Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница №7», ФИО1, ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», муниципального автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №11», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, 

при участии в судебном заседании представителей: 

- от ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9»: ФИО6, действующей по доверенности № 78 от 10.02.2021;

- от ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации: ФИО7, действующей по доверенности №1 от 11.01.21;

- от ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5»: ФИО8, действующей по доверенности б/н от 03.08.2021;

- от ООО «Лакшми»: ФИО9, действующей на основании решения № 2 от 16.09.2020;

- от ЧУЗ «РЖД-Медицина» города Челябинск: ФИО10, действующей по доверенности № 32-юр от 15.01.2021, ФИО11, действующей по доверенности № 35-юр от 15.01.2021;

- от ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №7»: ФИО12, действующей по доверенности б/н от 09.08.2021;

- от ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №1»: ФИО13, действующей по доверенности б/н от 03.08.2021;

- от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области: ФИО14, действующей по доверенности № 55 от 25.12.2018;

- от ГАУЗ «Городская клиническая больница №2»: ФИО15,, действующий по доверенности б/н от 20.11.2018; 

- от ООО «Стоматологическая поликлиника №4»: ФИО16, действующей по доверенности от 19.03.2021;

- от ООО «Стоматологическая поликлиника №3»: ФИО16, действующей по доверенности от 19.03.2021;

- от Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области: ФИО17, действующей по доверенности № 4 от 11.01.2021;

-  от ЗАО «ВИСВИ»: ФИО18, действующей по доверенности б/н от 11.01.2019;

- от ГАУЗ «Детская городская поликлиника №4»: ФИО19, действующей по доверенности № 32 от 28.04.2020,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Евродент», ЗАО «ВИСВИ», ООО «Стоматологическая поликлиника №4», ООО «Стоматологическая поликлиника №3», ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №9», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника №6», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №8», ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №1», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника №1», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника №5», ГАУЗ «Городская клиническая больница №2», ООО «Лакшми», МАУЗ «Городская клиническая больница №6», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница №1», ГАУЗ «Детская городская поликлиника №4», ЧУЗ «РЖД-Медицина» города Челябинск, ГАУЗ «Городская клиническая поликлиника №8» обратились в Арбитражный суд Челябинской области с заявлениями о признании недействительными решения и предписания Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области от 14.02.2020 по делу №074/01-11-644/2019. 

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 12.10.2020 произведена замена судьи Белякович Е.В. судьей Добронравовым В.В., дело № А76-8366/2020 передано на рассмотрение судье Добронравову В.В.

Определениями Арбитражного суда Челябинской области от 15.05.2019 и от 09.07.2019, в порядке статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), по ходатайству заинтересованного лица объединены в одно производство дела: А76-6988/20, А76-8251/20, А76-9003/20, А76-9983/20, А76-11912/20, А76-12967/20, А76-13939/20, А76-14770/20, А76-15618/20, А76-15971/20, А76-16322/20, А76-16757/20, А76-17256/20, А76-17836/20, А76-17832/20, А76-18728/20.

Объединенному делу присвоен номер №А76-8366/2020.

Лица, участвующие в деле о дате рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 123,124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе посредством направления копий определения суда электронной почтовой, а также путем публичного размещения определений суда в информационном сервисе «Картотека арбитражных дел» в сети Интернет.

В обоснование заявленных требований заявители (далее – медицинские организации) указали на неправомерность решения антимонопольного органа и недоказанность наличия в их действиях нарушения статьи 11 Федерального закона от 26.07.2006 №135-ФЗ «О защите конкуренции».

В отзыве и дополнении к отзыву антимонопольным органом высказаны возражения по заявленным требованиям.

При рассмотрении дела судом установлены следующие обстоятельства.

В Челябинское УФАС России поступило заявление ФИО1 на  действия ООО «Стоматологическая поликлиника №4», выразившиеся в необоснованном взимании денежных средств за использование лекарственного препарата «ультракаин» при оказании стоматологических услуг по полису обязательного медицинского страхования (л.д. 2 том 19).

Челябинским УФАС России в рамках рассмотрения указанного заявления, а также по собственной инициативе проведен опрос медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории г. Челябинска, по вопросу о взимании денежных средств с пациентов за услугу местной анестезии с применением препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС (л.д. 35-37 том 19).

В ходе проведенного опроса Челябинским УФАС России выявлено, что денежные средства с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, кроме ООО «Стоматологическая поликлиника №4» взимают также и иные медицинские организации, осуществляющие стоматологическую деятельность по системе ОМС на территории города Челябинска, а именно:

- ООО «Стоматологическая поликлиника №3» (ИНН 

<

***>);

- ЗАО «ВИСВИ» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Городская больница №14» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №9» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Детская городская клиническая больница №7» (ИНН 

<

***>);

- ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №1» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (ИНН 

<

***>);

- ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн» (ИНН 

<

***>);

- ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Городская клиническая поликлиника №5» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (ИНН 

<

***>);

- МАУЗ «Городская клиническая больница №11» (ИНН 

<

***>);

- МАУЗ «Городская клиническая больница № 6» (ИНН 

<

***>);

- ООО «Лакшми» (ИНН 

<

***>);

- МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (ИНН 

<

***>);

- ООО «Евродент» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Детская городская поликлиника №4» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 

<

***>);

- МБУЗ «Городская клиническая поликлиника №8» (ИНН 

<

***>);

- МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» (ИНН 

<

***>);

- НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (ИНН 

<

***>).

В представленных в антимонопольный орган ответах медицинские организации указали на установленные платных медицинских услуг местной анестезии с применением препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», которые могут быть застрахованным лицам в рамках стоматологической помощи по ОМС только при согласии пациента на предоставление платной услуги (л.д. 40-249 том 19).

Антимонопольным органом также на основе анкетирования по электронной почте получены обращения граждан города Челябинска в отношении ряда медицинских организаций, содержащие сведения о взимании медицинскими организациями платы за обезболивание препаратом «ультракаин» (л.д. 6-19 том 21).

С учетом указаного, в действиях указанных хозяйствующих субъектов, выразившихся во взимании платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» и «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, антимонопольным органом установлены признаки нарушения пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

На основании изложенного, Челябинским УФАС России издан приказ от 30.04.2019 № 48 о возбуждении дела и создании комиссии по рассмотрению дела о нарушении антимонопольного законодательства по признакам нарушения 24 медицинскими организациями пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

Рассмотрев материалы антимонопольного дела, комиссия Челябинского УФАС пришла к следующим выводам.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации (часть 5 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ)).

В соответствии с частью 2 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

По профилю «стоматология» действующим законодательством РФ предусмотрены следующие стандарты медицинской помощи:

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1496н.

При оказании стоматологической медицинской помощи пациентам такие стоматологические манипуляции, как лечение пульпита, периодонтита, пародонтита, препарирование зубов, кариозной полости, примерка и фиксация коронок, а также хирургические вмешательства в большинстве случаев проводят с анестезией (синоним обезболивание). 

Вышеуказанными стандартами утвержден перечень препаратов для анестезии при оказании стоматологических услуг для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации. В указанный перечень входят следующие лекарственные препараты: «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «лидокаин».

Стандартами медицинской помощи по профилю стоматология предусмотрены следующие виды анестезии:

- проводниковая анестезия (код медицинской услуги В 01.003.004.002);

- аппликационная анестезия (код медицинской услуги В 01.003.004.004);

- инфильтрационная анестезия (код медицинской услуги В01.003.004.005).|

Проводниковая анестезия проводится путем введения в ткани в области нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства, лекарственных препаратов местных анестетиков («лидокаин», «артикаин» и др.).

Аппликационная анестезия проводится путем нанесения (аппликации) лекарственных препаратов местных анестетиков в форме раствора, крема, геля («лидокаин», «артикаин» и др.) на слизистую оболочку.

Инфильтрационная анестезия проводится путем введения в ткани инъекционным методом (инъекции: внутрислизистые, внутрикожные, подслизистые, послойные, поднадкостничные, внутрикостные, интралигаментраные, внутрипульпарные) или физико-химическим методом (электро-, ультрафон- или магнитофорез) лекарственных препаратов местных анестетиков («лидокаин», «артикаин», «артикаин + эпинефрин»).

Проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций осуществляют врачи-специалисты стоматологического профиля, непосредственно оказывающие медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях, без участия врача-анестезиолога.

В 2017 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 03.03.2017 .№70-ОМС по тарифам за условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ) в соответствии с Приложением 4 «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)»

В 2018 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемой при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

В 2019 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 27.12.2019 № 770-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Указанные тарифные соглашения в сфере ОМС Челябинской области включали в себя, в том числе, медицинские услуги: ВО 1.003.004.002 «Проводниковая анестезия», ВО 1.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», ВО 1.003.004.004 «Аппликационная анестезия».

Челябинским УФАС России в ходе рассмотрения дела о нарушении антимонопольного законодательства, на основании результатов анкетирования, установлено, что медицинские организации, а именно: ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №1», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Детская городская поликлиника №4», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница №1», ЗАО «ВИСВИ», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница №7», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника №5», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», МБУЗ «Городская клиническая больница №2», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», ООО «Стоматологическая поликлиника №3», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Лакшми», ООО «Евродент», МАУЗ «Городская клиническая больница №11», МАУЗ «Городская клиническая больница №6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника №8» оказывали пациентам услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убестезин», «альфакаин», «септанест» и т.д.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») на платной основе при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС по желанию пациента (например, использовать более современный и надежный анестетик).

Кроме того, установлено, что 6 медицинских организаций указали в анкете на взимание платы с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в случае противопоказаний (например, непереносимость лекарственного препарата «лидокаин»).

Медицинские организации представили в антимонопольный орган письменные возражения, с указанием на правомерность установления платных медицинских услуг по анестезии, поскольку такие услуги оказываются на иных условиях, нежели предусмотрены территориальными программами обязательного медицинского страхования в Челябинской области. Платные услуги осуществляются исключительно по желанию пациента и при условии заключения договора на оказание платных услуг. В этом случае в реестр на оплату страховой компании ОМС код данной услуги не включается.

При этом медицинские организации представили в антимонопольный орган расчеты и пояснения, в соответствии с которыми высокая стоимость таких препаратов как «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», а также иных импортных анестетиков, используемых для карпульной анестезии, исключает возможность их применения по программе ОМС при существующем тарифе. В связи с чем, медицинские организации при оказании стоматологической помощи в рамках ОМС на бесплатной основе используют «лидокаин». Иные анестетики могут быть использованы на бесплатной основе только при наличии противопоказаний к применению пациентом препарата «лидокаин». 

Комиссия Челябинского УФАС России, изучив собранные материалы дела, пришла к следующим выводам.

Положения Закона № 326-ФЗ не ограничивают использование в рамках программ обязательного медицинского страхования в процессе лечения (оказания медицинской помощи) лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения. Данная программа определяет лишь виды медицинской помощи и методы лечения.

Пациенту при обращении в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи (например, лечение зубов, удаление зубов) не требуется назначение и применение лекарственных препаратов, пациент обращается в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи в целом. В связи с чем, стоматологические услуги должны быть оказаны пациенту бесплатно вне зависимости от применения того или иного препарата при проведении местной анестезии.

Со ссылкой на позицию Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, антимонопольный орган указал, что тариф на оплату стоматологических услуг, оказанных по полису ОМС, является усредненным и медицинские организации за счет экономии денежных средств с применением препарата «лидокаин», имеют финансовую возможность применять более дорогостоящие препараты («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»).

На основании изложенного, в сфере ОМС Челябинской области в рамках базовой программы ОМС застрахованные лица имеют право на получение бесплатной, за счет средств ОМС, медицинской стоматологической помощи, включающей в себя проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций, в том числе с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест»).

На основании пункта 1.3 Порядка проведения анализа состояния конкуренции на товарном рынке, утвержденного Приказом ФАС России от 28.04.2010 №220 в рамках рассмотрения дела №074/01/11-644/2019 антимонопольным органом проведен анализ состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке. За временной интервал исследования товарного рынка принят 2017-2019 годы. Продуктовые границы товарного рынка определены как оказание медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию (код ОКВЭД - 86.23 «Стоматологическая практика»). Географическими границами рынка оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию определена территория г. Челябинска.

В ходе проведения анализа Комиссией выявлено, что 23 вышеуказанных хозяйствующие субъекта, в период с 2017 по 2019 год являлись конкурентами на рынке оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории г. Челябинска.

По результатам анализа рынка медицинской стоматологической помощи по ОМС на территории г. Челябинска, антимонопольным органом сделан вывод, что медицинские организации, применяя «лидокаин», т.е. самый дешёвый препарат, при оказании стоматологической помощи, подают расчеты на оплату услуг в ТФОМС Челябинской области по усредненному тарифу, то есть не по минимальному и при этом платно оказывают отдельные стоматологические услуги (анестезию), применяя более дорогостоящий препарат («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»).

С учетом указанных обстоятельств, действия 23 медицинских организаций по взиманию платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС и как следствие установление и поддержание стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» в 2017 - 2019 годах (за исключением ООО «Лакшми» в 2017 и 2019 годах) признаны следствием антиконкурентного соглашения - картеля.

В качестве доказательств наличия антиконкурентного соглашения, антимонопольный орган сослался на результаты анкетирования медицинских организаций, результаты анкетирования граждан, а также на полученную распечатку рассылки письма от 11.07.2018 № 686 главного врача МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №6» ФИО20, адресованной ряду медицинских организаций, к которой прикреплен образец для ответа в Челябинское УФАС России по анестезии. 

Антимонопольный орган просчитал, что с помощью данной рассылки была осуществлена координация действий медицинских организаций, что свидетельствует о взаимодействии медицинских организаций при осуществлении стоматологической деятельности по программе ОМС.

В связи с изложенным, антимонопольным органом определены признаки скоординированности и синхронности действий хозяйствующих субъектов:

- взимание платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

- установление и поддержание стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

- представление идентичных ответов в адрес Челябинского УФАС России, которое подтверждает наличие единой стратегии в действиях медицинских организаций.

Заключение и реализация соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» - на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» признано картелем, что недопустимо в соответствии с антимонопольным законодательством и нарушает установленный пунктами 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции запрет.

Вина медицинских организаций выразилась в том, что у хозяйствующих субъектов имелась возможность оказывать пациентам стоматологическую помощь по полису ОМС с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» и «мепивакаин» при проведении местной анестезии на бесплатной основе в рамках действующих тарифных соглашений.

На основании изложенного, решением комиссии Челябинского УФАС от 14.02.2020 в действиях вышеуказанных медицинских организаций установлено нарушение пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции, что выразилось в заключении и реализации соглашения, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» - на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин».

Во исполнение решения комиссии антимонопольным органом выдано предписание №1 от 14.02.2020 в соответствии с которым вышеуказанным медицинским организациям предписано:

- прекратить нарушение пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции, выразившееся в заключении и реализации соглашения, признанное картелем, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» - на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»;

- проводить местную анастезию взрослому населению, детям и подросткам с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» и иных препаратов, включенных в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения, с учетом стандартов оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования на территории города Челябинска на бесплатной основе за счет средств обязательного медицинского страхования.

Не согласившись с решением Комиссии Челябинского УФАС и вынесенным предписанием, медицинские организации обратились в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев доводы лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Такое заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом (часть 4 статьи 198 АПК РФ). 

Срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ для обжалования в суд решения антимонопольного органа, заявителями не пропущен.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии со статьями 1 и 3 Федерального закона от 26.07.2006 №135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее – Закон о защите конкуренции), целями названного закона являются обеспечение единства экономического пространства, свободного перемещения товаров, свободы экономической деятельности в Российской Федерации, защита конкуренции и создание условий для эффективного функционирования товарных рынков, а сферой применения - отношения, которые связаны с защитой конкуренции, в том числе с предупреждением и пресечением монополистической деятельности и недобросовестной конкуренции.

В соответствии с пунктом 7 части 1 статьи 4 Закона о защите конкуренции под конкуренцией понимается соперничество хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке.

В силу пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции признаются картелем и запрещаются соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, то есть между хозяйствующими субъектами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке, или между хозяйствующими субъектами, осуществляющими приобретение товаров на одном товарном рынке, если такие соглашения приводят или могут привести к:

- установлению или поддержанию цен (тарифов), скидок, надбавок (доплат) и (или) наценок;

- разделу товарного рынка по территориальному принципу, объему продажи или покупки товаров, ассортименту реализуемых товаров либо составу продавцов или покупателей (заказчиков).

Антиконкурентное соглашение представляет собой форму монополистического объединения хозяйствующих субъектов, результатом которого является их противоестественное взаимовыгодное сотрудничество вместо ожидаемого потребителями соперничества между ними.

Суд соглашается с выводами антимонопольного органа о том, что вышеуказанные медицинские организации являются конкурентами на рынке услуг по оказанию медицинской стоматологической помощи в рамках программы ОМС на территории города Челябинска.

В соответствии с частью 5.1 статьи 45 Закона о защите конкуренции при рассмотрении дела о нарушении антимонопольного законодательства антимонопольный орган проводит анализ состояния конкуренции в объеме, необходимом для принятия решения о наличии или об отсутствии нарушения антимонопольного законодательства.

Анализ состояния конкуренции на рассматриваемом рынке услуг проведен в соответствии с требованиями Порядка проведения анализа состояния конкуренции на товарном рынке, утвержденного Приказом ФАС России от 28.04.2010 № 220 (далее - Порядок № 220).

Оснований для оспаривания выводов, изложенных в аналитическом отчёте антимонопольного органа, суд не усматривает.

При этом суд полагает подлежащими отклонению доводы медицинских организаций о невозможности конкуренции на рынке услуг, оказываемых в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, учитывая прикрепление застрахованных лиц к соответствующему медицинскому учреждению в соответствии с Приказами Управления здравоохранения Администрации города Челябинска о порядке маршрутизации населения г. Челябинска для оказания бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а)на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б)на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу Закона № 323-ФЗ и Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо для получения медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования обращается в медицинскую организацию по месту жительства.

Вместе с тем, пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ гражданам предоставлено право на выбор медицинской организации в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) (ч. 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ).

Согласно информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2019 «О праве застрахованных лиц в сфере ОМС на выбор или смену поликлиники», размещенной в информационно-правовой системе «КонсультантПлюс», каждый гражданин РФ, застрахованный по ОМС, имеет право один раз в год поменять медицинскую организацию, в которой ему амбулаторно предоставляется медицинская помощь - поликлинику, в том числе стоматологическую поликлинику. При этом гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Никаких объяснений по поводу смены поликлиники не требуется.

Поликлиника по заявлению гражданина обязана его прикрепить и не имеет права отказать или требовать прикрепиться по месту жительства без объективных причин. Прикрепление к медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы, производится бесплатно.

Таким образом, прикрепление пациентов по территориальному принципу не является препятствием для выбора застрахованным лицом иной медицинской организации (не чаще чем один раз в год) из числа включённых в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, медицинские организации могут конкурировать между собой, привлекая застрахованных лиц не только стоимостью платных медицинских услуг, но и качеством медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования, в том числе за счёт более квалифицированных, опытных специалистов, современного медицинского оборудования, широкого ассортимента применяемых при лечении медицинских препаратов и т.д.

Суд также соглашается с выводами антимонопольного органа об установлении продуктовых и территориальных границ товарного рынка.

Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» утверждена номенклатура медицинских услуг, согласно которой в перечень медицинских услуг раздела В класса от 064 до 067 включен ряд услуг (такие как прием, диспансерный прием, профилактический прием (осмотр, консультации) врача-стоматолога детского, врача стоматолога-терапевта, зубного врача, врача-стоматолога, врача стоматолога-ортопеда, врача стоматолога-хирурга и т.д.), представляющие собой стоматологические услуги.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 №1496н утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.

Приказом Минздрава России от 13.11.2012 №910н утвержден порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями.

Следовательно, медицинская стоматологическая помощь населению в рамках обязательного медицинского страхования может рассматриваться в целях определения товарного рынка как отдельный вид медицинской услуги, тем более, что услуги местной анестезии являются частью стоматологической помощи. 

С учетом указанного, наличие конкуренции между медицинскими организациями на рынке стоматологической помощи, предоставляемой застрахованным лицам по программе обязательного медицинского страхования, суд полагает установленным.

Ввиду конкурентного характера взаимоотношений, хозяйствующие субъекты не должны совершать действий, которые можно трактовать как соглашение, приводящее к последствиям, указанным в части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

Вывод о заключении медицинскими организациями антиконкурентного соглашения, направленного на раздел рынка и поддержания стоимости услуг местной анестезии с применением препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» сделан на основании вывода о скоординированных действиях по установлению платы за указанные услуги при оказании стоматологической помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а именно:

- факта взимания платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

- представление идентичных ответов в адрес Челябинского УФАС России, которое подтверждает наличие единой стратегии в действиях медицинских организаций.

В соответствии с положениями статьи 4 Закона о защите конкуренции под соглашением понимается договорённость в письменной форме, содержащаяся в документе или нескольких документах, а также договорённость в устной форме, при этом факт наличия антиконкурентного соглашения не ставится в зависимость от его заключённости в виде договора по правилам, установленным гражданским законодательством (статьи 154, 160, 432, 434 ГК РФ).

При картеле имеется соглашение в определённой форме (устной или письменной), последствия совершения которого соответствуют признакам, обозначенным в частях 1 - 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции. Картель заключается между самими хозяйствующими субъектами-конкурентами (осуществляющими деятельность в пределах одного рынка товаров или услуг) и подразумевает прямое (непосредственное) открытое согласование ими действий при отсутствии у них в отношении друг друга властных правомочий, определяющих модель их экономического поведения на рынке.

Антиконкурентное соглашение является моделью группового поведения хозяйствующих субъектов, состоящего из повторяющихся (аналогичных) действий, не обусловленных внешними условиями функционирования соответствующего товарного рынка.

Для признания наличия в действиях хозяйствующих субъектов антиконкурентного соглашения необходимо, чтобы эти действия были совершены указанными лицами на одном товарном рынке и не являлись следствием обстоятельств, в равной мере влияющих на всех хозяйствующих субъектов, действующих на данном товарном рынке.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 04.03.2021 №2 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с применением судами антимонопольного законодательства», схожесть поведения нескольких хозяйствующих субъектов сама по себе не является основанием для вывода о наличии между ними ограничивающего конкуренцию соглашения. В этом случае необходимо учитывать, имелись ли иные причины для избранного хозяйствующими субъектами поведения, например, если оно соответствует сформировавшимся (изменившимся) на рынке условиям деятельности, обусловлено одинаковой оценкой ситуации на рынке со стороны хозяйствующих субъектов.

Согласно разъяснениям пункта 22 Постановления Пленума №2 от 04.03.2021 при установлении наличия картельного соглашения подлежит доказыванию факт того, что достигнутые между участниками картеля договорённости имеют предмет, определённый в пунктах 1 - 5 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

С учетом публичного характера антимонопольных запретов и презумпции добросовестности участников гражданского оборота обязанность установить, что между хозяйствующими субъектами имеется соглашение, которое нарушает статью 11 Закона, а также определить состав участников соглашения возлагается на антимонопольный орган.

Таким образом, обязательным элементом предмета доказывания заключения антиконкурентного соглашения является либо наличие самого соглашения, которое может быть заключено только при наличии контактов между хозяйствующими субъектами либо совершение хозяйствующими субъектами взаимовыгодных и направленных на достижение одной цели действий, при отсутствии влияющих на хозяйствующих субъектов в равной степени иных объективных факторов.

Проанализировав собранные антимонопольным органом доказательства, суд приходит к выводу о недоказанности заключения вышеуказанными медицинскими организациями антиконкурентного соглашения, направленного на раздел рынка оказания стоматологических услуг города Челябинска по программам обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае антимонопольным органом вывод о заключении антиконкурентного соглашения сделан исключительно на основании самого факта установления медицинскими организациями платы за услуги местной анестезии, оказываемых в рамках ОМС с применением препаратов «артикаин», артикаин+эпинефрин» и «мепивакаин».

В обоснование данного вывода Комиссией антимонопольного органа указано, что такое поведение медицинских организаций является неправомерным, поскольку Законом №326-ФЗ установлено, что медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования оказываются бесплатно.

Между тем, суд полагает, что указанные выводы не являются обоснованными.

Согласно положениям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Закона № 326-ФЗ.

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

В 2017 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 03.03.2017 .№70-ОМС по тарифам за условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ) в соответствии с Приложением 4 «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)».

В 2018 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемой при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

В 2019 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 27.12.2019 № 770-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Тарифы на оплату стоматологических услуг (с учетом лабораторных и инструментальных исследований), оказанных по ОМС взрослому и детскому застрахованному населению на территории Челябинской области, согласно указанным тарифным соглашениям установлены в следующих размерах:

Период

действия

тарифа

Тариф, руб. за 1УЕТ

Наименование врачебной должности

с 01.01.2017

158,20

врач-ортодонт

118,10

по остальным врачебным должностям

с 01.01.2018

174,00

врач-ортодонт

129,90

по остальным врачебным должностям

 с 01.03.2018

130,70

по всем врачебным должностям

с 01.01.2019

151,00

по всем врачебным должностям

Указанные тарифные соглашения в сфере ОМС Челябинской области включают в себя, в том числе, медицинские услуги: ВО 1.003.004.002 «Проводниковая анестезия», ВО 1.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», ВО 1.003.004.004 «Аппликационная анестезия».

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях согласно тарифным соглашениям Челябинской области, действующим в 2017 - 2019 годах, установлено в следующих размерах:

№ п/п

Код услуги

Наименование услуг

Число УЕТ

1.

В01.003.004.002

Проводниковая анестезия

0,96

2.

В01.003.004.004

Аппликационная анестезия

0,31

3.

В01.003.004.005

Инфильтрационная анестезия

0,50

С учетом указанных параметров, стоимость услуги местной анестезии при оказании стоматологической помощи застрахованному населению на территории Челябинской области в 2017 - 2019 годах определена в следующих размерах (руб.):

Период

действия

тарифа

Проводниковая анестезия

Аппликационная анестезия

Инфильтрационная анестезия

Наименование врачебной должности

с 01.01.2017

151,87

49,04

79,10

врач-ортодонт

113,38

36,61

59,05

по остальным

врачебным

должностям

с 01.01.2018

167,04

53,94

87,00

врач-ортодонт

124,70

40,27

64,95

по остальным

врачебным

должностям

с 01.03.2018

125,47

40,52

65,35

по всем врачебным должностям

с 01.01.2019

144,96

46,81

75,50

по всем врачебным должностям

Исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

По профилю «стоматология» действующим законодательством РФ предусмотрены следующие стандарты медицинской помощи:

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1496н.

Указанными стандартами утвержден перечень лекарственных препаратов при оказании стоматологических услуг для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации. В указанный перечень входят следующие лекарственные препараты: «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «лидокаин», которые используются для местной анестезии (аппликационной, инфильтрационной, проводниковой).

Медицинскими организациями в обоснование заявленных требований указано, что вышеуказанные стандарты оказания стоматологической помощи выполняются. Услуги местной анестезии на бесплатной основе в рамках программы обязательного медицинского страхования оказываются с применением препарата, предусмотренного стандартом – «лидокаин». При этом, поскольку препараты «артикаин», «артикаин+эпинефрин» не входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП) и имеют более дорогую стоимость, услуги местной анестезии с их применением оказываются платно и по выбору пациента при предварительном информировании пациента о возможности оказания данной услуги бесплатно с применением препарата «лидокаин». 

Согласно выводам антимонопольного органа указанные препараты в любом случае должны предоставляться бесплатно в рамках существующего тарифа в связи с тем, что предусмотрены стандартом оказания стоматологической помощи и базовой программой обязательного медицинского страхования.

Между тем, в силу пунктов 1, 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования 

В соответствии с частью 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе:

- оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи (п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ);

- назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (п. 2 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 80 Закона №323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. 

В соответствии с распоряжениями Правительства РФ (от 28.12.2016 №2885-р, от 23.10.2017 № 2323-р, от 10.12.2018 № 2738-р), а также согласно государственному реестру предельных отпускных цен на лекарственные средства (http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx) лекарственный препарат «лидокаин» входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП), тогда как «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин» и т.п.) не являются ЖНВЛП.

Указанные препараты отражены в Государственном реестре лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx).

В соответствии с пунктом 185 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария.

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, которая устанавливает, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется:

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой;

Из указанных положений следует, что порядок оплаты медицинской услуги (в том числе структура тарифа) при лечении в амбулаторных условиях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между тем, в территориальных программах по ОМС за 2017, 2018 и 2019 годы не отражён перечень лекарственных препаратов, подлежащих применению при оказании бесплатной стоматологической помощи. Текст и приложения к территориальным программам, а также к тарифным соглашениям не содержат указания на применяемые при оказании стоматологических услуг  медицинские анестетические препараты.

Указанное не позволяет суду сделать вывод о том, что территориальные программы предусматривают возможность оплаты применения медицинскими организациями на постоянной бесплатной основе препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

При этом суд полагает необоснованными доводы антимонопольного органа о том, что тариф на оплату стоматологической помощи, предусмотренный территориальными программами и тарифными соглашениями за 2017-2019 годы позволяет использовать медицинским организациям на постоянной бесплатной основе препараты «артикаин», и «артикаин+эпинефрин» поскольку является усреднённым и позволяет экономить денежные средства за счёт применения более дешёвого препарата «лидокаин».

Указанные выводы, принимая во внимание распределения бремени доказывания наличия антиконкурентного соглашения, должны быть подтверждены соответствующими доказательствами, вместе с тем, какого-либо экономического анализа или расчётов возможности возмещения затрат на применение препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», а также иных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, антимонопольным органом не приведено.

При этом, несмотря на обращение застрахованного лица за оказанием медицинской стоматологической помощи (лечения) в целом в медицинское учреждение, услуга местной анестезии следует рассматривать как отдельную медицинскую услугу, поскольку последняя оплачивается за счёт средств ОМС как самостоятельная услуга.

Согласно ст. 2 Закона № 323-ФЗ, под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н утверждена номенклатура медицинских услуг в здравоохранении Российской Федерации. Согласно данной номенклатуре такие медицинские услуги как ВО 1.003.004.002 «Проводниковая анестезия», В01.003.004.004 «Аппликационная анестезия», В01.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия» входят в раздел В Номенклатуры, который включает в себя медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств.

В приложениях к Тарифным соглашениям в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области местная анестезия обозначена как отдельная стоматологическая услуга (В01.003.004.002, В01.003.004.004, ВО 1.003.004.005).

Таким образом, применение врачом местной анестезии является оказанием медицинской услуги, которая включает в себя комплекс медицинских вмешательств, в том числе и введение лекарственного препарата.

Согласно пункту 192 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, а также затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 186 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, тариф на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона.

Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» установлено, что в субъекте Российской Федерации тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты, в том числе: врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Согласно пункту 193 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно ч. 2 ст. 30, ч. 6 ст. 39 Закона №326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении.

При этом оплата медицинской стоматологической помощи, оказанной отдельному пациенту, представляет собой совокупность отдельных медицинских стоматологических услуг с установленным количеством УЕТ.

Поскольку стоимость затраченного при оказании услуги лекарственного препарата не может быть отдельно предъявлена к оплате в рамках тарифного соглашения оплате подлежит оказанная медицинская услуга местной анестезии, которая включает в себя не только стоимость препарата (анестетика), но и стоимость медицинского изделия (карпульного шприца, карпульной иглы), работу медицинского персонала по предоставлению данной услуги (предстерилизационную обработку, сбор аллергологического анамнеза, проведение анестезии, утилизацию медицинского изделия и т.д.).

Соответственно, стоимость местной анестезии при расчёте тарифа не может быть приравнена только к стоимости анестезирующего препарата.

При этом размер УЕТ на услугу местной анестезии в силу приложения №4 к Тарифному соглашению на 2019 год является фиксированным и составляет для проводниковой анестезии - 0,96 УЕТ, для аппликационной анестезии - 0,31 УЕТ, для инфильтрационной анестезии - 0,50 УЕТ (144,96 руб., 46,81 руб., 75,50 руб. соответственно).

При этом медицинскими организациями в материалы антимонопольного дела предоставлены документы, обосновывающие закупочную стоимость препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», в том числе контракты на закупку препаратов, медицинских изделий для их применения, а также расчеты затрат медицинского учреждения на предоставление услуги местной анестезии.

Из представленных расчетов следует, что стоимость услуги местной анестезии с применением препарата «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» значительно превышает размер тарифа, установленного территориальной программой.

При этом увеличение затрат на оказание услуги местной анестезии при замене препарата «лидокаин» увеличивается не только на более высокую стоимость препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», но и на стоимость медицинских изделий, необходимых для применения анестезии (карпульный шприц и карпульные иглы).

Необходимость применения соответствующих медицинских изделий подтверждено представленными в материалы дела клиническими рекомендациями (протоколом лечения) при диагностике кариеса зубов, утверждённых Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 (л.д. 30-54 том 35) и обязательным ассортиментом стоматологических материалов и инструментов (л.д. 47 том 35).

С учетом представленных сведений закупочная цена препаратов «артикаин+эпинефрин» - торгового наименования «ультракаин» – составляет от 30 руб. до 65 руб. за ампулу 1.7 мл., средняя цена медицинских изделий - карпульной иглы одноразового использования - 3 руб. (л.д. 27-34 том 20, л.д. 95-96, 101, 105 том 22, л.д. 70-93 том 31, л.д. 94-96 том 31, л.д. 121-142 том 34, л.д. 130-132 том 35, л.д. 30-41 том 36).

Стоимость препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» также приведена в представленном суду заключении специалиста ФИО21 (л.д. 42-92 том 34), согласно которому стоимость препаратов составляет от 55.1 руб. до 121.83 руб. стоимость препарат мепивакаин – 43 руб. 

Стоимость препарата ультракаин (артикаин+эпинефрин) в Челябинской области также подтверждена распечатками с сайтов аптечных организаций, в том числе общества «Областной аптечный склад» согласно которым средняя стоимость одной ампулы препарата «ультракаин» составляет: 55 руб. – 1.7 мл., 105 руб. - 2 мл. (л.д. 239-247 том 20).

При анализе указанных расчетов суд исходит из их достоверности, поскольку комиссией антимонопольного органа данные расчёты, представленные при рассмотрении антимонопольного дела, документально не опровергнуты.

Доказательств, подтверждающих возможность экономии средств, затраченных на оказание услуг по анестезии при применении препарата «лидокаин» антимонопольным органом также не приведено.

Согласно расчётам заявителей (например л.д. 23 том 12) стоимость затрат на медицинский препарат (анестетик) и расходное медицинское изделие (шприц) при применении препарата лидокаин составляет – 8 руб. 18 коп.

При этом согласно расчётам, выполненным медицинскими организациями с учетом требований части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, расходы на стоматологическую услугу местной анестезии с применением препарата «лидокаин» либо равны установленному тарифными соглашениями тарифу либо превышают его размер (л.д. 152-156 том 2, л.д. 30-33 том 3, л.д. 58-66 том 4, л.д. 82-84 том 5, л.д. 51-59, 82, 172 том 19, л.д. 65 том 20, л.д. 45-46 том 20, л.д. 108-116 том 20, л.д. 204-206 том 20, д.д. 173 том 22, л.д. 7-9 том 23, л.д. 3-6 том 24, л.д. 222-229 том 24, л.д. 68 том 26, л.д. 154 том 26, л.д. 202 том 26, л.д. 42, 43 том 36, л.д. 142 том 36).

Соответственно, в отсутствие иных доказательств, суд принимает доводы медицинских организаций о том, что установленные в спорном периоде тарифы не рассчитаны на применение всех анестезирующих препаратов на постоянной основе (по желанию пациента), а только при невозможности применения препарата, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов («лидокаин») при наличии противопоказаний.

При этом суд исходит из того, что действующим законодательством предусмотрена возможность медицинской организации предоставлять медицинские услуги на платной основе в рамках оказания услуг, предусмотренных территориальной программой медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Статья 84 Закона № 323-ФЗ предусматривает право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. При этом, платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.

Согласно положениям пункта 7 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 №1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе: применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.

В действующий в настоящее время перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, такие препараты как: «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» не включены.

Таким образом, указанным Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 медицинским организациям предоставлено право оказывать платные медицинские услуги, в том числе в рамках территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в случае применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости.

Таким образом, доводы антимонопольного органа со ссылкой на пояснения территориального ФОМС об отсутствии экономических причин для предоставления услуг по анестезии с применением препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», а также иных анестетиков, включённых в Государственный реестр лекарственных средств, на платной основе, не имеют какого-либо документального подтверждения.

С учетом указанного, суд полагает, что антимонопольным органом при установлении заключения медицинскими учреждениями картельного соглашения не доказано отсутствие иных экономических факторов, одинаково оказывающих влияние на всех участников товарного рынка при установлении платы за услуги местной анестезии в 2017-2019 годах. 

Кроме того, в соответствии с вышеуказанными Стандартами оказания стоматологической помощи применение препарата «мепивакаин» не предусмотрено.

Кроме того, вышеуказанные Стандарты предусмотрены только для категории взрослого населения, вследствие чего не могут быть регулирующим документом для медицинских учреждений, оказывающих стоматологическую помощь пациентам детского возраста.

Согласно представленному в материалы дела письму Главного внештатного специалиста стоматолога Минздрава России (письмо от 23.03.2021 №01-11-1074) применение препарата «артикаин» имеет противопоказания для детского возраста до 4 лет (со ссылкой на справочник лекарственных средств VIDAL), в этом случае разрешено применение для обезболивания «лидокаина».  

В соответствии с разъяснениями, изложенными в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 04.03.2021 №2 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с применением судами антимонопольного законодательства», схожесть поведения нескольких хозяйствующих субъектов сама по себе не является основанием для вывода о наличии между ними ограничивающего конкуренцию соглашения. В этом случае необходимо учитывать, имелись ли иные причины для избранного хозяйствующими субъектами поведения, например, если оно соответствует сформировавшимся (изменившимся) на рынке условиям деятельности, обусловлено одинаковой оценкой ситуации на рынке со стороны хозяйствующих субъектов.

Соответственно, обязательным элементом предмета доказывания заключения антиконкурентного соглашения является либо наличие самого соглашения, которое может быть заключено только при наличии контактов между хозяйствующими субъектами либо совершение хозяйствующими субъектами взаимовыгодных заранее известных друг другу и обусловленных поведением иного хозяйствующего субъекта действий, при отсутствии влияющих на хозяйствующих субъектов в равной степени объективных факторов.

Таким образом, сам факт установления платных услуг может рассматриваться как доказательство реализации антиконкурентного соглашения только при установлении отсутствия экономических факторов, обуславливающих поведение каждого хозяйствующего субъекта и влияющих в равной степени на всех участников товарного рынка.

При этом в силу вышеуказанных обстоятельств, представленные медицинскими организациями анкеты, а также обращения физических лиц, представленные амбулаторные карты пациентов не подтверждают достоверно факты отказа всеми медицинскими организациями в оказании медицинской стоматологической помощи, в частности в оказании услуг по местной анестезии при непереносимости препарата «лидокаин».

Наличие непроверенных сведений и пояснений о том, что медицинскими организациями навязываются платные услуги и допускается отказ от применения иных анестезирующих препаратов при наличии противопоказаний, не указывает на наличие антиконкурентного соглашения, а может свидетельствовать о наличии отдельных нарушений требований законодательства в области здравоохранения и закона о защите прав потребителей..

Наличие сведений в обращениях граждан (л.д. 107-125 том 26) об отсутствии со стороны лечащего врача проверки на предмет наличия противопоказаний требует отдельной проверки и установления обстоятельств неправомерного осуществления обязанностей со стороны конкретных медицинских работников. 

Собранные антимонопольным органом сведения не подкреплены какими-либо доказательствами, позволяющими поверить факты отказа в оказании стоматологической помощи или нарушение стандарта оказания стоматологической помощи.

Однако данные отдельные обстоятельства, по мнению суда, не могут достоверными доказательствами заключения антиконкурентного соглашения со стороны медицинских организаций.

Ссылка антимонопольного органа на распечатку рассылки письма главного врача МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» ФИО20 судом признается не обоснованной, поскольку указанное письмо не указывает на обстоятельства, явившиеся основанием для установления платы за спорные медицинские услуги в спорном периоде. Фактически в письме отражена только позиция медицинских организаций об экономической невозможности оказания спорных услуг на постоянной бесплатной основе.

Кроме того, суд полагает, что письмо главного врача МБУЗ СП №1 не может являться достаточным доказательством наличия соглашения, направленного на устранение конкуренции и раздела рынка услуг по оказанию стоматологической помощи в рамках ОМС, поскольку указанное письмо составлено после возбуждения дела о нарушении антимонопольного законодательства.

Из содержания письма усматривается не координация действий медицинских организаций, а мнение специалиста с целью представления возражений антимонопольному органу. При этом единая позиция защиты медицинских организаций, обвиняемых в сговоре, не может служить доказательством наличия такого сговора в иной предшествующий период.

Таким образом, суд полагает, что имеющиеся в деле доказательства не свидетельствуют о направленности умысла названных хозяйствующих субъектов на раздел товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств при оказании стоматологической помощи по полису ОМС.

Таким образом, ввиду недоказанности антимонопольным органом одного из обязательных условий установления антиконкурентного соглашения, оспариваемое решение не может быть признано соответствующим положениям Закона о защите конкуренции.

Учитывая вышеизложенное, оценив в совокупности представленные лицами, участвующими в деле, доказательства, приведенные в обоснование своих требований и возражений, суд полагает, что решение Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области от 02.07.2019 № 03-03/18 нарушает права и законные интересы заявителей и подлежит признанию недействительным.

Руководствуясь статьями 170, 201 АПК РФ, 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить. 

Признать недействительными решение Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области от 14.02.2020 по делу №074/01-11-644/2019 о нарушении антимонопольного законодательства; предписание №1 Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области от 14.02.2020 по делу №074/01-11-644/2019. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Судья    В.В. Добронравов